CHIRURGIE AMBULATOIRE = PRIORITE DE SANTE PUBLIQUE

TRAVAIL COMMUN ANAP/HAS

BENCHMARK De 15 établissements pour établir des recommandations (1er trimestre 2013)

EN COURS D’ELABORATION RECOMMANDATIONS EN COURS D’ELABORATION -Chirurgie ambulatoire devient la norme -Dissociation soin / hébergement hébergement doit être justifié par: -le type d’actes - le contexte médical - le contexte psychologique du patient -La gestion de flux est une des clés de la réussite

GESTION DES FLUX RFE SFAR 2009 -Le parcours patient est au centre de l’organisation (pensée logistique) -Pas de modèle (au sens architectural) de structure ambulatoire -Unité de lieu aide à garantir unité de temps -Optimisation des flux -UCA maitrise de sa propre organisation (patients, information, personnels, matériels)

→ Flux rapide à pied OPTIMISATION DES FLUX Réduire au juste temps nécessaire le temps de présence du patient au sein de l’établissement -Le temps de transfert entre l’UCA et le bloc n’a pas de valeur ajoutée -Erreur à ne pas commettre = brancardage systématique

→ Flux rapide à pied PATIENT ACTEUR

→ Flux rapide à pied PATIENT ACTEUR ACTIF

→ Flux rapide à pied PATIENT ACTEUR ACTIF « AMBU »→DEAMBULE

PARCOURS Consultation chirurgie Consultation d’anesthésie Pré admission Pré admission Staff par spécialité Appel de la veille Douche domicile PARCOURS Accueil JO Appel du lendemain Douche Sortie Prémédication Salle d’examen Attente Chambre ou SAR Brancardage Brancardage Techniques anesthésiques SSPI Secrétaire Bloc

APPLICATIONS POUR LES M.A.R.s AU C.H.I.P.S. → Flux rapide =sans brancard à pied

→ Flux rapide à pied OPTIMISATION DES FLUX Réduire au juste temps nécessaire le temps de présence du patient au sein de l’établissement -Le temps de transfert entre l’UCA et le bloc n’a pas de valeur ajoutée -Erreur à ne pas commettre = brancardage systématique

→ pas d’anxiolytique mais information PREMEDICATION III. PREMEDICATION  Nouvelles tendances

SPECIFICITES LIEES A L’AGE RFE SFAR 2009 → pas d’anxiolytique mais information SPECIFICITES LIEES A L’AGE En gériatrie -faire bénéficier dès que c’est possible (diminution des troubles du comportement) -analyse bénéfice/risque & continuité des soins -éviter les BZD en préopératoire (augmente incidence des troubles du comportement postopératoire)

SECURITE ET QUALITE REASSURANCE → pas d’anxiolytique mais information SECURITE ET QUALITE REASSURANCE Le contact préopératoire: un moyen de sécuriser le processus L’information des professionnels de santé et des patients de toutes les étapes du séjour permet une anticipation

PATIENT PATIENT ACTEUR ACTIF « AMBU »→DEAMBULE ORGANISATION CENTREE SUR LE PATIENT

→ pas d’anxiolytique mais information INFORMATION PATIENT Pour éviter ça

→ pas d’anxiolytique mais information INFORMATION PATIENT RFE SFAR 2009 Lors de la consultation d’anesthésie Jeun et gestion des traitements Exigences des différents types d’anesthésie Conditions de sortie (accompagnateur) Suites de la prise en charge anesthésique Analgésie post opératoire (méthodes) Mode de recours si imprévu Dans les jours précédant l’hospitalisation Contact pré-op avec patient pour répéter les consignes

EXPERIENCE DES INFIRMIERES D’UCA AU C.H.I.P.S. → pas d’anxiolytique mais information EXPERIENCE DES INFIRMIERES D’UCA AU C.H.I.P.S. Les infirmières d’ambulatoire (St Germain) ont remarqué que le temps pour atteindre le score d’aptitude à la rue est plus long chez les patients ayant reçu un anxiolytique → patients restent dans leurs lits en post op, sont somnolents et moins actifs Elles n’ont pas les mêmes difficultés avec ceux n’ayant pas reçu d’anxiolytique

PREME DANS LES CENTRES AMBU DE REFERENCE? → pas d’anxiolytique mais information PREME DANS LES CENTRES AMBU DE REFERENCE? HEGP CLINIQUE DIAKONESSE TENON CLINIQUE ST MARIE ST ANTOINE CHRU LILLE GONESSE Pas d’anxiolytique (ou très exceptionnellement avec échelle d’anxiété à l’appuis ou si besoin en IV en salle d’accueil du bloc) Discours réassurant, information, Antalgiques +++ AntiH2 (raniplex®) A St Antoine: Droleptan® 0,625mg (à l’accueil du bloc en IVD avec ATB.prophylaxie) et ensuite les patients marchent

APPLICATIONS POUR LES M.A.R.s AU C.H.I.P.S. → Flux rapide à pied → pas d’anxiolytique mais information (sauf de façon exceptionnelle avec échelle d’anxiété après échec du discours réassurant et anxiolytique alors doit être administré dès l’arrivée dans le service! Voire la veille au soir!)

→ Convocation des patients avec un horaire décalé OPTIMISATION DES FLUX Erreur à ne pas faire: stocker les malades (exple→ tous les patients convoqués à 8h)

APPLICATIONS POUR LES M.A.R.s AU C.H.I.P.S. → Flux rapide à pied → pas d’anxiolytique mais information → Convocation des patients avec un horaire décalé (chaque patient peut remplacer le précédent & travail sur les temps opératoires par opérateur et par intitulé d’intervention / Dr N. Cheffer) (appel la veille pour affiner l’horaire de convocation et répéter les consignes)

REFLEXION SUR LE JEUN RFE SFAR 2009 Préparation → Consignes de jeun REFLEXION SUR LE JEUN RFE SFAR 2009 Préparation -Règles de jeune préopératoire adaptées à la programmation (confort)

→ Consignes de jeun REFLEXION SUR LE JEUN Dans les centres de d’ambulatoire, les patients ont des horaires de jeune adapté aux horaires de convocation Au CHIPS 1 semaine de tentative d’adapter les horaires de jeune mais pb lié aux non respect du programme ou au manque d’information de chaque professionel

APPLICATIONS POUR LES M.A.R.s AU C.H.I.P.S. → Flux rapide à pied → pas d’anxiolytique mais information → Convocation des patients avec un horaire décalé et consignes de jeun adapté (chaque patient peut remplacer le précédent & travail sur les temps opératoires par opérateur et par intitulé d’intervention / Dr N. Cheffer) (appel la veille pour affiner l’horaire de convocation et répéter les consignes)

En anticipant OPTIMISATION DES FLUX → antalgiques & d’antiseptique & d’anticoagulants en cs d’anesthésie OPTIMISATION DES FLUX En anticipant

ANTICIPATION POUR ANALGESIE DANS D’AUTRES ETABLISSEMENTS? → antalgiques & d’antiseptique & d’anticoagulants en cs d’anesthésie ANTICIPATION POUR ANALGESIE DANS D’AUTRES ETABLISSEMENTS? EXEMPLE DE FOCH DÉJÀ EN 2003!

→ antalgiques & d’antiseptique & d’anticoagulants en cs d’anesthésie TRAVAIL DÉJÀ COMMENCE

APPLICATIONS POUR LES M.A.R.s AU C.H.I.P.S. → Flux rapide à pied → pas d’anxiolytique → Convocation des patients avec un horaire décalé & jeun → Ordonnance d’antalgiques délivrée lors de la consultation d’anesthésie (le patient peut acheter les antalgiques tranquillement avant l’hospitalisation, ne doit pas courir à la pharmacie en sortant, gage de sérieux et de qualité de prise en charge)

TRAVAIL DÉJÀ COMMENCE AVEC LE CLIN → antalgiques & d’antiseptique & d’anticoagulants en cs d’anesthésie TRAVAIL DÉJÀ COMMENCE AVEC LE CLIN

TRAVAIL DÉJÀ COMMENCE AVEC LE CLIN → antalgiques & d’antiseptique & d’anticoagulants en cs d’anesthésie TRAVAIL DÉJÀ COMMENCE AVEC LE CLIN

TRAVAIL DÉJÀ COMMENCE AVEC LE CLIN → antalgiques & d’antiseptique & d’anticoagulants en cs d’anesthésie TRAVAIL DÉJÀ COMMENCE AVEC LE CLIN

RISQUE THROMBOEMBOLIQUE → antalgiques & d’antiseptique & d’anticoagulants en cs d’anesthésie RISQUE THROMBOEMBOLIQUE RFE SFAR 2009 -Pas de spécificité à l’ambulatoire -Prendre en compte risque individuel/risque lié à la chirurgie -Pour un risque global faible à modéré: la prophylaxie mécanique est efficace -Si décision d’un traitement pharmaco durée ≥ 5 jours

→ antalgiques & d’antiseptique & d’anticoagulants en cs d’anesthésie TRAVAIL DÉJÀ COMMENCE

APPLICATIONS POUR LES M.A.R.s AU C.H.I.P.S. → Flux rapide à pied → pas d’anxiolytique → Convocation des patients avec un horaire décalé → Ordonnances d’antalgiques & d’antiseptique & d’anticoagulants délivrées lors de la consultation d’anesthésie

→ Shunt SSPI (topique et ALR) OPTIMISATION DES FLUX Erreurà ne pas faire: sur-qualité (exple→ 1 heure en SSPI pour une topique)

→ Shunt SSPI (topique et ALR) OPTIMISATION DES FLUX Il est conseillé de réfléchir à des procédures de circuits courts et shunts La délégation de tache est une solution permettant d’augmenter la fluidité du parcours patient

→ Shunt SSPI (topique et ALR) MAPAR 2010 SORTIE DE SSPI D’un point de vue technique, il est proposé que le médecin anesthésiste-réanimateur puisse prendre une décision de sortie directe du bloc opératoire vers la salle d'hospitalisation ambulatoire ou d'hospitalisation classique, si toutes les conditions suivantes sont remplies -patient de classe ASA 1, 2 ou 3 équilibré -chirurgie sans risque vital ou fonctionnel postopératoire (accord chirurgical) -utilisation d’une anesthésie locorégionale, périphérique, sans complication per- anesthésique, ni sédation  -respect d’un délai depuis l’injection d’anesthésique local →supérieur à 45 min pour un bloc plexique du membre supérieur → à 60 min pour un bloc plexique du membre inférieur  -critères de sortie de SSPI remplis  -notation de ces critères dans le dossier médical  -décision de sortie directe portée dans ce dossier, avec le nom et la signature du médecin.       Il apparaît par ailleurs indispensable qu’une procédure soit écrite au niveau de l’établissement, détaillant le type de patients, le type de bloc nerveux, le score de sortie utilisés

APPLICATIONS POUR LES M.A.R.s AU C.H.I.P.S. → Flux rapide à pied → pas d’anxiolytique → Convocation des patients avec un horaire décalé → Ordonnances d’antalgiques & d’antiseptique & d’anticoagulants délivrées lors de la consultation d’anesthésie → Shunts procédure à rédiger (surtout pour les topiques et les ALR périphériques )

→ marche en avant & flux tirés OPTIMISATION DES FLUX Favorisation des flux tirés en avant

« Check-list » informatisée validant la sortie de SSPI en ambulatoire → marche en avant & flux tirés EXPERIENCE DE ST ANTOINE « Check-list » informatisée validant la sortie de SSPI en ambulatoire Ait Yahia Y, Marchand Maillet F, Aïssou M, Dufeu N, Beaussier M Dépt Anesthésie-Réanimation, Hôpital Saint Antoine Unité de Chirurgie Ambulatoire

→ marche en avant & flux tirés La « check list » Récupération Anesthésie A partir des scores d’Aldrète modifié et de White Validée par l’ensemble des MAR de l’UCA Sécurité Aptitude à la rue Recueil des événements indésirables Références : The post-anesthesia recovery score revisited. Aldrete JA. J Clin Anesth. 1995 Feb;7(1):89-91. - New criteria for fast-tracking after outpatient anesthesia: a comparison with the modified Aldrete's scoring system. White pf, Song d , Anesth Analg 1999 ; 88 :1069-72 .

→ marche en avant & flux tirés Conclusions Délai entrée SSPI / aptitude à la rue : Dépend de la récupération propre à chaque patient Court Indépendante de la disponibilité du MAR Fluidité circuit patient Optimisation temps médical Faisabilité sans problème : adhésion de l’ensemble de l’équipe Critères objectifs Prise en charge indépendante de l’IDE présent Sécurité : Aucun événement indésirable non détectés au sein de l’unité Pas d’événements graves après sortie de l’unité (appel J+1) Remerciements à Mr Pascal Curot, cadre administratif, pour l’aide apportée à la réalisation de la check-list et l’exploitation des données.

APPLICATIONS POUR LES M.A.R.s AU C.H.I.P.S. → Flux rapide à pied → pas d’anxiolytique → Convocation des patients avec un horaire décalé → Ordonnances d’antalgiques & d’antiseptique & d’anticoagulants délivrées lors de la consultation d’anesthésie → Shunt SSPI (topique et ALR) → Marche en avant, flux tirés… Travail de réflexion sur la faisabilité au CHIPS

→ Autonomisation des flux OPTIMISATION DES FLUX Autonomisation des flux

FILM

ZONE AMBU « CIRCUIT RAPIDE » POURQUOI PAS AU C.H.I.P.S.? → Autonomisation des flux ZONE AMBU « CIRCUIT RAPIDE » POURQUOI PAS AU C.H.I.P.S.? SSPI S.A.Rue UC2A Vestiaires & douches ATTENTE & ENDO

APPLICATIONS POUR LES M.A.R.s AU C.H.I.P.S. → Flux rapide à pied → pas d’anxiolytique → Convocation des patients avec un horaire décalé → Ordonnances d’antalgiques & d’antiseptique & d’anticoagulants délivrées lors de la consultation d’anesthésie → Shunt SSPI (topique et ALR) → Réflexion sur la marche en avant (faisabilité?) → Autonomisation des flux: concept « ambu long/lourd » et « ambu rapide »

→ Signature de sortie OPTIMISATION DES FLUX Erreur à ne pas commettre: temps d’attente inutile pour la sortie (→ signature médicale pour la sortie)

EXPERIENCE DES INFIRMIERES D’UCA AU C.H.I.P.S. → Signature de sortie EXPERIENCE DES INFIRMIERES D’UCA AU C.H.I.P.S. Les infirmières d’ambulatoire (St Germain) ont remarqué - que les patients aptes à sortir (« score de shung » atteint et horaire prévu par le MAR) peuvent attendre parfois 4h ou plus que le chirurgien vienne signer la sortie.) -que certains opérateurs ne viennent jamais revoir les patients en post op et ne signent donc jamais la sortie… Certains patients finissent par partir sans signature!

CRITERES DE SORTIE RFE SFAR 2009 -pas de réalimentation obligatoire → Signature de sortie RFE SFAR 2009 -pas de réalimentation obligatoire -pas de miction obligatoire après → AG/ ALR périphérique → rachi (après estimation du volume vésical résiduel et absence de FDR lié au patient et au type de chirurgie!!!) - ne pas attendre obligatoirement la levée du bloc périphérique →membre protégé →patient informé (des précautions et risques) →avec assistance à domicile S’assurer des capacités de déambulation après un bloc péri médullaire (attelle/béquilles)

PROCEDURE DE SORTIE RFE SFAR 2009 Accompagnateur!!!! -modalité de sortie écrite (charte) + connaissance des patients -si absence imprévue de l’accompagnateur →chercher une alternative avant d’hospitaliser →+/- procédure de sortie contraire à la pratique de l’ambulatoire -score de sortie

…ET LA RESPONSABILITE ? Aspect réglementaire RFE SFAR 2009 → Signature de sortie …ET LA RESPONSABILITE ? Aspect réglementaire RFE SFAR 2009 L’autorisation de sortie -c’est une décision médicale -authentifiée par la signature d’un médecin de la structure Chaque praticien en charge du patient reste responsable de ses actes L’accompagnant -aucune responsabilité juridique (sauf si patient mineur) -sa signature n’a pas lieu d’être

EXPERIENCE DANS D’AUTRES STRUCTURES Dans les structures autonomes et satellites CHIPS= Intégrée Autonomes Satellites → pour « l’ambu léger » se sont surtout les MARs qui signent les sorties → pour « l’ambu lourd » ou dans certains cas particuliers (complication per op ou post op), les chirurgiens signent leurs sorties, Bloc commun UCA localisée comme une unité d’hospitalisation classique Bloc, accueil & séjours dédiés à l’ambu situés dans le même bâtiment que le bloc traditionnel Bloc, accueil & séjours dédiés à l’ambu situés en dehors du bâtiment où se trouve le bloc traditionnel Hospitalisation Bâtiment 1 Bâtiment 2 Conventionnel Hospitalisation Bâtiment 1 Bâtiment 2 Conventionnel Hospitalisation Bâtiment 1 Bâtiment 2 Conventionnel Bloc Bloc Bloc UCA UCA UCA Bloc UCA Bloc UCA

APPLICATIONS POUR LES M.A.R.s AU C.H.I.P.S. → Flux rapide à pied → pas d’anxiolytique → Convocation des patients avec un horaire décalé → Ordonnances d’antalgiques & d’antiseptique & d’anticoagulants délivrées lors de la consultation d’anesthésie → Circuit courts et shunts → Réflexion sur la marche en avant & flux tirés → Signature de la sortie procédure à rédiger en différenciant « ambu lourd » / « ambu léger » et penser aux cas de chirurgiens ne pouvant sortir du bloc ou aux chirurgien partis en refusant de signer la sortie

→ des urgences en ambu OPTIMISATION DES FLUX Erreur à ne pas faire: sous-occupation de l’UCA certains jours

CRITERES D’ELIGIBILITE → des urgences en ambu RFE SFAR 2009 CRITERES D’ELIGIBILITE Sélection appropriée: -pour limiter l’hospitalisation non prévisible ou l’admission en urgence -avec critères médicaux/ chirurgicaux/ psycho-environnementaux Repose sur: -analyse du bénéfice/risque -maitrise de l’acte, de la durée des suites, ASA Mineurs & majeurs protégés Distance du domicile Trouble du jugement Patient non francophone Trajet de retour au domicile Au domicile toujours un accompagnant? Urgence ASA I, ASA II, ASA III stable (rapport bénéfice/risque au cas par cas) Parent ou représentant légal Durée de transport et éloignement = OK si convention Tiers pouvant garantir le bon respect des recommandations Traducteur lors de la Cs anesthésie + info adaptée Toujours présence d’un accompagnateur, pas de conduite Evaluation couple acte/patient Possible si ne perturbe pas le fonctionnement de l’UCA et même niveau de sécurité

→ des urgences en ambu EXEMPLE D’ANGERS Recrutement des urgences en ambulatoire au centre de la main d’Angers (urgences= 38% de l’activité sur 4000 opérés)

AMBULATOIRE FORAIN ATTENTION cela n’est pas réglementaire! → des urgences en ambu AMBULATOIRE FORAIN Hospitalisation Conventionnel Hospitalisation en dehors de la structure d’ambulatoire Bloc UCA ATTENTION cela n’est pas réglementaire! RISQUES DE LA PRATIQUE DE L’AMBULATOIRE FORAIN Dysfonctionnements Judiciaire majeur Mauvaise évaluation de l’aptitude à la rue Infectieux Le patient n’est plus au centre du fonctionnement Echappement aux exigences de sécurité de l’ambulatoire Mauvaise qualité de prestation Ambulatoire forain

→ des urgences en ambu AU CHIPS Etat actuel -les urgences orthop sont reconvoquées (à Poissy) le lendemain à jeun au 3D et sortent quand c’est possible le soir même de l’intervention → c’est de l’ambulatoire forain!!! Projets en cours -recruter les urgences orthop en ambulatoire (à Poissy): convocation de certaines urgences le lendemain à jeun pour intervention -incitation à réaliser toutes les interventions excepté les prothèses et le rachis sur le site de St Germain (avec une majorité en ambulatoire)

APPLICATIONS POUR LES M.A.R.s AU C.H.I.P.S. → Flux rapide à pied → pas d’anxiolytique → Convocation des patients avec un horaire décalé → Ordonnances d’antalgiques & d’antiseptique & d’anticoagulants délivrées lors de la consultation d’anesthésie → Circuit courts et shunts → Réflexion sur la marche en avant & flux tirés → Procédure pour la signature de sortie → procédure pour le recrutement des urgences orthop en ambu

AU CHIPS:LA CHASSE A L’AMBULATOIRE FORAIN → chasse à l’ambulatoire forain AU CHIPS:LA CHASSE A L’AMBULATOIRE FORAIN PROCEDURE DE CHASSE A L’AMBU FORAIN

APPLICATIONS POUR LES M.A.R.s AU C.H.I.P.S. → Flux rapide à pied → pas d’anxiolytique → Convocation des patients avec un horaire décalé → Ordonnances lors de la consultation d’anesthésie → Circuit courts et shunts → Réflexion sur la marche en avant & flux tirés → Procédure pour la signature de sortie → recrutement des urgences orthop en ambu → chasse à l’ambulatoire forain /Dr Alia Hardeman

APRES LES FLUX ET LE PARCOURS PATIENTS QUID DE L’ANESTHESIE?

SPECIFICITES LIEES A L’AGE → procédure de sortie des - de 10 ans RFE SFAR 2009 SPECIFICITES LIEES A L’AGE Ages extrêmes de la vie -gériatrie -pédiatrie

SPECIFICITES LIEES A L’AGE → procédure de sortie des - de 10 ans RFE SFAR 2009 En pédiatrie -liste évolutive des actes -ASA I,II et III équilibré nés à terme: âgé de plus de 3 mois Si préma: âge post conceptionnel  60 semaines à un an -Information de la présence d’un accompagnant autre que le conducteur (enfant de - de 10 ans) Comme pour toute anesthésie: information adaptée parents & enfants (info du risque possible du report de l’intervention)

APPLICATIONS POUR LES M.A.R.s AU C.H.I.P.S. → Flux rapide à pied → pas d’anxiolytique → Convocation des patients avec un horaire décalé → Ordonnances lors de la consultation d’anesthésie → Circuit courts et shunts → Réflexion sur la marche en avant & flux tirés → Procédure pour la signature de sortie → recrutement des urgences orthop en ambu → chasse à l’ambulatoire forain → réflexion sur la procédure de sortie des enfants âgés de moins de 10 ans

TECHNIQUES ANESTHESIQUES → Anesthésie TECHNIQUES ANESTHESIQUES RFE SFAR 2009 Anesthésie -AG: tous les agents (raisonnable de privilégier agents à ½ vie courte et effets secondaires réduits) -Rachi: faibles doses, adjuvants liposolubles, latéralisation, -Blocs périphériques: à privilégier

TECHNIQUES ANESTHESIQUES Tout est permis mais …

PREVENTION NVPO RFE SFAR 2009 -Pas de spécificité à l’ambulatoire -Algorithme + évaluation -Diminuer le risque de base (déshydratation liée au jeun, produits le moins émétisants) -Stratégie multimodale pour les patients à haut risque -Prévoir un traitement de sortie (forme galénique adaptée)

DOULEUR POST OPERATOIRE RFE SFAR 2009 ANTICIPATION RIGUEUR DE PRESCRIPTION OBSERVANCE CLE DE LA REUSSITE -analgésie multimodale (en hospitalisation et au domicile) -ordonnances lors de la consultation (chir/anesth) -ordonnance précisant la prise systématique des antalgiques -prescription d’antalgiques de secours et modalité de recours -utilisation d’infiltrations et bloc périphériques -organisation et suivi de cathé périnerveux -moyens non médicamenteux doivent être prescrits (froid, posture antalgique)

PREVENTION RUPO -Vidange vésicale juste avant d’aller au bloc -limiter le remplissage(St Antoine= 100 ml de G5 ou Nacl +/- ATB et obturateur en sortie de bloc pour toute la durée d’hospitalisation) -limiter les atropiniques & dérivés ainsi que l’acupan -procédure pour la chirurgie ou terrains à risque (homme, + 50 ans, chir anale et herniaire rachi A) -surveillance par bladderscan en SSPI et UCA -procédure de sortie (après sondage évacuateur) et consignes pour le patient -coanalgésie pour éviter la titration morphine en SSPI

APPLICATIONS POUR LES M.A.R.s AU C.H.I.P.S. → Flux rapide à pied → pas d’anxiolytique → Convocation des patients avec un horaire décalé → Ordonnances lors de la consultation d’anesthésie → Circuit courts et shunts → Réflexion sur la marche en avant & flux tirés → Procédure pour la signature de sortie → recrutement des urgences orthop en ambu → chasse à l’ambulatoire forain → réflexion sur la procédure de sortie des enfants âgés de moins de 10 ans → réflexion sur les prévention NVPO, RUPO et techniques anesthésiques

PERSONNEL Article D.61246303 CSP Présence minimale permanente pendant les heures d’ouverture de l’UCA un médecin qualifié un médecin anesthésiste réanimateur Un infirmier ( infirmière ) pour 5 patients présents 2 infirmiers (infirmières supplémentaires pendant la durée d’hospitalisation du secteur opératoire)

APPLICATIONS POUR LES M.A.R.s AU C.H.I.P.S. → Flux rapide à pied → pas d’anxiolytique → Convocation des patients avec un horaire décalé → Ordonnances lors de la consultation d’anesthésie → Circuit courts et shunts → Réflexion sur la marche en avant & flux tirés → Procédure pour la signature de sortie → recrutement des urgences orthop en ambu → chasse à l’ambulatoire forain → sortie des enfants âgés de moins de 10 ans → prévention NVPO, RUPO et techniques anesthésiques → réflexion sur la présence du MAR pendant toute la durée d’ouverture de l’UCA

…APRES LA SORTIE RFE SFAR 2009 -partage d’information UCA↔ville -remise de documents au moment de la sortie pour continuité des soins UCA s’assure que le processus de retour à domicile est organisé collaboration avec la médecine de ville

…ET LES RISQUES ? RFE SFAR 2009 -démarche qualité -prendre en compte le risque propre du patient (acteur direct) phases d’éligibilité, de sortie, de suivit à domicile démarche d’analyse et maitrise des risques tableau de bord (qualité, satisfaction patients et acteurs internes et externes à la structure, suivit des actes suivit de la qualité des soins et de la satisfaction des patients après leur sortie

…ET LA RESPONSABILITE ? Recommandations RFE SFAR 2009 Consignes de l’ambulatoire -remettre un document écrit et l’archiver -vérifier le respect des consignes -écrire clairement les modalités d’autorisation de sortie (charte UCA) -MAR doit être joignable si survenue d’un évènement imprévu (en rapport avec l’anesthésie) en post op

1 SALLE DE JEUX SALLE DE REUNION BUREAU DOUCHE SALLE DE SOINS 3 2 2 2 BUREAU 2 DOUCHE SALLE DE SOINS 1 BAIGNOIRE 1 1 1 LOCAUX TECHNIQUES & RESERVES 1 1 BUREAUX ENTREE 1 SORTIE DOUCHE 1 1

SORTIE SALLE D’EXAMEN SALLE DE JEUX SALLE DE SOINS BUREAUX BUREAU 3 2 2 2 2 SALLE DE SOINS 1 1 1 1 1 1 BUREAUX BUREAU ENTREE 2 SALLES D’ATTENTE SORTIE 1 SORTIE 1 BUREAU SECRETAIRE 1

PLACES 2 CHAMBRES A 3 MERIDIENNES SALLES D’ATTENTE & DOUCHES 1 1 LOCAUX PERSONNEL 1 1 LOCAUX TECHNIQUES & RESERVES 1 1 ENTREE SORTIE 1 BUREAUX MEDECIN 1

PATIENT Livret d’ambulatoire ou - Livret de l’opéré Consultation chirurgie Consultation d’anesthésie Consultation d’anesthésie Pré admission Pré admission Pré admission Staff par spécialité Staff par spécialité Appel de la veille Appel de la veille Douche domicile Douche domicile -Ambu? (livret 1) -Ordonnances Accueil JO Douche Attente Prémédication Brancardage Secrétaire SSPI Techniques anesthésiques Chambre ou SAR Salle d’examen Sortie Appel du lendemain Bloc -Ambu? (livret 2) -Ordonnances - Douche Le jour de la consultation d’anesthésie « Chasse » à l’ambulatoire -Check-liste - Horaire de convocation AMBU < 3h → 3 patients / place / jour AMBU 3-5h→ 2 patients / place / jour - AMBU > 5h→ 1 patients / place / jour CARTOGRAPHIE DES ACTES AMBULATOIRE Un chirurgien «ambu » par spécialité Livret d’ambulatoire ou - Livret de l’opéré PATIENT

Consultation chirurgie Consultation d’anesthésie -Ambu? (livret 1) -Ordonnances -Ambu? (livret 2) - Douche Appel de la veille Le jour de la consultation d’anesthésie -Check-liste - Horaire de convocation Douche domicile Staff par spécialité « Chasse » à l’ambulatoire Pré admission Pas de douche à l’hôpital -dent de sagesse -adénoidectomie -Ttubes -amygdalectomie (avec un bain de bouche désinfectant avant d’aller au bloc) -endoscopies digestives -IVG -conisation -canal carpien -doigt à ressaut -plaie de doigt -panari -mise à plat d’abcès -intervention ophtalmo (avec lavage du visage au savon antiseptique) -Horaires différés -Cabines Accueil JO Accueil JO Appel du lendemain Appel du lendemain PATIENT DANS L’UCA PLUSIEURS PASSAGES PAR PLACE ET PAR JOUR Seulement pour certains patients Douche Douche Sortie Sortie Bracelet jaune Coanalgésie Prémédication Prémédication Salle d’examen Salle d’examen Parfois dans une salle d’attente Attente Attente Chambre ou SAR Chambre ou SAR Déambulation Brancardage Brancardage Brancardage Brancardage Secrétaire SSPI Techniques anesthésiques Bloc