Troubles moteurs primitifs de l’œsophage Approches thérapeutiques S Bruley des Varannes Alger 30 avril 2009

Traitement des TMPO : quelles cibles ? Le SIO Normaliser la pression de repos du SIO Induire une relaxation complète du SIO le péristaltisme œsophagien Etablir une contractilité normale Etablir un péristaltisme harmonieux une approche physiopathologique est elle possible ?

X + - excitateur inhibiteur + + + SIO TMO : Intégrité de la voie stimulatrice cholinergique - altération des voies inhibitrices nitrergiques X excitateur inhibiteur sympathique Ac. Choline (N) + + Neurones myentériques + a norépinéphrine + - Ac. Choline (M) NO - VIP SIO

Déficit en NO de la jonction neuro-musculaire La relaxation du SIO, le péristaltisme sont sous le contrôle du NO Serum physiologique Hb humaine recombinante Murray et al. Gastroenterology 1995;109:1241-8.

Inhiber la voie excitatrice : Etudes contrôlées Molécule (dose, voie) Nifed. (sl) Nifed. (10-30 mg p.o) Nifed. (20 mg p.o.) Verap. (160 mg p.o.) SIO réduct° (p.100) 40 28 np Suivi (mois) 6-18 1 Améliorat° (p.100) 90 + np Ref. (année) South Med J 1985 Am J Gastro 1989 Dig Dis Sci 1991 Stades précoces de la maladie Situations d’attente Idem dérivés nitrés Effets indésirables

Stimuler la voie inhibitrice en inhibant la phosphodiestérase K (Ca)? Cl (Ca)? Phosphodiestérase 5 GC cGMP NO Inhibiteur phosphodiestérase 5

Sildenafil (50 mg) et pression de repos du SIO chez le sujet sain Pression du SIO mmHg Après Avant Basal 15 min 30 min 45 min Kim et al. Aliment Pharmacol Ther 2006

Sildenafil et motricité de l'œsophage chez le sujet sain Kim et al. Aliment Pharmacol Ther 2006 Sildenafil et motricité de l'œsophage chez le sujet sain Pression (mm Hg) Amplitude des contractions Avant Après Temps (min)

Bortolotti et al Gastroenterology 2000;118:253-7. Sildenafil et pression de repos du SIO dans l'achalasie Pression SIO (mm Hg)) Sildenafil 50 mg i.g. Périodes (5 min) Bortolotti et al Gastroenterology 2000;118:253-7.

Maladie des spasmes diffus

Maladie des spasmes diffus : sildenafil

Sildenafil - précautions d'emploi Contre-indications - Angor instable - Insuffisance cardiaque sévère - Association aux dérivés nitrés - Grossesse - allaitement (pas d'info) Effets indésirables - Céphalées (25%) - Flush (30%) - Dyspepsie (10%) - Troubles vision couleurs - Congestion nasale - IDM - mort subite Commencer par 25 mg voire 10 mg Effet débute en 15-25 min et dure 4-5h

La toxine botulique bloque la libération d’acétylcholine Contrôles Toxine botulique 20 40 60 80 [ 3 H]-acetylcholine cpm.10 -4 /mg Acétylcholine libérée Bigalke and Habermann 1980

Toxine Botulique : une efficacité brève 100 58.8% P = 0.0002 dilatation 80 Rémission (%) 60 40 Toxine botulique 21.1% 20 90 180 360 Temps (jours) Bruley des Varannes et al 1999

Toxine botulique vs dilatation pneumatique dans l’achalasie : Facteurs prédictifs de réponse P 0.0003 0.033 0.0004 Analyse Univariée Traitement Age Score Symptômes Analyse Multivariée : Modèle de Cox Traitement OR : 5.4 - 95-CI [2.3 - 12.6] 0.0001 Score Symptômes OR : 1.4 - 95-CI [1.1 - 1.8] 0.0015 Bruley des Varannes et al 1999

Dilatation pneumatique Cardiomyotomie de Heller

Dilatation pneumatique dans l’achalasie Probabilité de rester en rémission (%) Durée (ans) Eckardt et al, Gut 2004

Le jeune âge : un facteur défavorable dans la dilatation pneumatique dans l’achalasie Probabilité de rester en rémission (%) Durée (ans) Eckardt et al, Gut 2004

Le sexe masculin : un facteur moins favorable dans la dilatation pneumatique dans l’achalasie Femme Femmes % succès Femmes Hommes Hommes Age (années) Vela et al, Clin Gastroenterol Hepatol 2006;4:580-7 ; Gastroenterology 2007;132:811-3

La réduction de la pression résiduelle du SIO : un objectif pour une réussite à long terme Probabilité de rester en rémission (%) Durée (ans) Eckardt et al, Gut 2004

Perforations et dilatation pneumatique 218 patients (270 dilatations) 8 perforations (3%) 8 dilatations initiales 170 patients ---- 1 DP 44 patients ---- 2 DP 4 patients ---- 3 DP Caractéristiques plus fréquentes* chez les "perforés" • Ancienneté des symptômes (ans) • Absence de perte de poids (kg) • Amplitude des contractions plus élevés (cm H2O) 15 vs 4 < 1 vs 7 52 vs 34 Borotto et al. Gut 1996. * p<0,05

Cardio-myotomie de Heller : Contrôle symptomatique des patients ayant plus de 5 ans de suivis (Kaplan Meier) 82% Patients contrôlés (%) Temps (mois) Zaninotto et al. Ann Surg 2008;248:986-93.

Cardiomyotomie laparoscopique de Heller • Forte augmentation (300% USA - 1992-2005) • Bons résultats ≥ 90% des cas • Maintien dans le temps > 8-10 ans ? • Courbe d’apprentissage 50-200 patients • Importance de centres experts - durée de séjour - réduction des coûts • Montage anti-reflux semble préférable RGO : 9% vs 31 % (Campos et al 2009) Wang et al. Am J Gastroenterol 2008;103:2454-64. Campos et al Ann Surg. 2009;249:45-57.

Comment progresser ? Etude prospective européenne myotomie vs dilatation amélioration des symptômes - résultats thérapeutiques - qualité de vie taux de complication -nécessité de retraitement – coût - pression du SIO

Synthèse et conclusions Le traitement des TMPO reste dominé par les approches instrumentales et chirurgicales. Les approches pharmacologiques sont d’efficacité modeste et à réserver aux formes jeunes ou en solution d’attente. Les injections de toxine botulique ont une efficacité de quelques semaines mais peuvent aider dans les situations difficiles. Une pression du SIO < 10 mmHg doit être l’objectif des DP. Les sujets jeunes et masculins répondent moins bien aux DP.