Introduction aux ateliers de l’après-midi: l’illusion de la qualité hospitalière: Pr. A. De Wever (Ecole de Santé Publique - Erasme) Dr. L. Bissen (CHU de Charleroi)

“Celui qui rame dans le sens du courant fait rire les crocodiles“ Proverbe Africain Introduction:

Introduction: Aspect polymorphe et polysémique des concepts de qualité “Celui qui rame dans le sens du courant fait rire les crocodiles“ Proverbe Africain Introduction: Aspect polymorphe et polysémique des concepts de qualité Démarches industrielles difficilement transposables dans le contexte hospitalier Importante évolution des mentalités dans notre société: Éclosion de nouveaux vecteurs de communications Diffusion des connaissances Patient évolue d’un rôle passif → rôle actif dans le choix des stratégies médicales Plus grande attention portée à la qualité des soins 3

Introduction: Approche multidisciplinaire voire transdisciplinaire, centrée patient → complexité hospitalière Émergence de nouvelles techniques diagnostiques, chirurgicales, thérapeutiques → apparition de nouveaux risques Évolution du financement (macroéconomie >< microéconomie) Approche qualité → garantir un niveau adéquat des soins prodigués à la population La préoccupation de délivrer des soins de qualité est probablement aussi ancienne que la médecine elle-même 4

Qualité des soins:

Qualité: “le bon service, au bon moment, délivré par la bonne personne, au bon endroit“ Rachlis M, Kushner C (1992) Quality of Care: Doing the Right Things Right. In M Rachlis & C Kushner (Eds.), Strong Medicine. How to save Canada’s health care system. Toronto: Harper Collins Publishers Ltd

Qualité – Besoins des Clients: Perception Qualité Coûts Délais → Qualité du produit

Concepts et définitions: La qualité, une démarche individuelle ? Démarche la plus fréquente dans le monde hospitalier Étiologie multifactorielle (formation universitaire à orientation individuelle forte, poids de la justice) Approche centrée patient Adéquation entre la demande et les besoins des patients, et les services offerts Qualité et efficacité La qualité englobe aussi la notion d’efficience (Donabedian A., 1988: "Évaluer l’efficacité médicale pour offrir à chacun la qualité optimale des soins au meilleur coût pour l’individu et la communauté") 8

Concepts et définitions: Qualité et efficacité Aspect multidimensionnel de la qualité des soins est non équivoque; Higginson en 1994 propose de définir les objectifs de base par 4 questions: L’intervention donne-t-elle lieu au bénéfice attendu ? L’intervention est-elle disponible pour tous ceux susceptibles d’en bénéficier ? Les soins sont-ils acceptables par les patients ? Les soins sont-ils fournis d’une façon qui assure le plus grand bénéfice au moindre coût ? 9

Concepts et définitions: 10

Concepts et définitions: Comment positionner l’évaluation de la qualité des soins ? Selon Figueras et Saltman, de même que Donabedian, l’évaluation de la qualité des soins porte sur un de ces 3 aspects, ou une combinaison de ces derniers: Structure des soins (ressources disponibles pour la dispensation des soins) Activité médicale (tout ce qui a été fait, ou non, pour le patient, processus de délivrance des soins) Résultats des soins (état du patient après les soins, ceci incluant la satisfaction de ce dernier) 11

Concepts et définitions: Coûts de la non-qualité Coûts de la non-qualité → sécurité sociale, responsable individuel Coûts liés à l’obtention de la qualité → institution hospitalière 12

Concepts et définitions: Norme Toute évaluation de la qualité implique de situer une pratique professionnelle individuelle par rapport à une référence acceptée Difficile de définir des normes de bonne pratique, en raison de l’absence de consensus thérapeutique clairement défini (intervention chirurgicale pour luxation d’épaule) Recommandations classées par niveau de preuves EBM, mais n’intègre pas les dimensions de nature psychique, sociale ou morale de la relation médecin-patient, ne rencontre pas tous les besoins du patient (besoins ressentis) 13

Concepts et définitions: Relation médecin-patient Bipolaire → tripolaire (société) De par la nature même de cette relation, la vision développée par le médecin est d’abord une vision individuelle centrée patient Tout effort de standardisation de cette interface demeure contreproductif ! Amélioration continue de la qualité Basée sur le principe du cycle de Deming ou du cycle de qualité selon Doyle 14

Concepts et définitions: Total Quality Management, Continuous Process Improvement Insiste sur la nécessité de lier le management hospitalier à la qualité Le TQM implique 3 changements: Transformation comportementale de l’ensemble des différents acteurs, du sommet à la base Planification stratégique, nécessitant l’implication profonde du management Volonté d’amélioration constante de la qualité Principes basés sur le bon sens, mais dont l’efficacité n’est pas intrinsèque ! 15

Spécificités hospitalières: Modèle d’organisation Financement Législation Qualité Stakeholders Patient Economie de la santé Gestion des risques Personnel

Questions ? Q1: (contexte environnemental et organisationnel) Dans votre expérience l’organisation hospitalière au niveau stratégique, est-elle orientée client ? Le contexte organisationnel et environnemental joue t’il un rôle dans la démarche d’implémentation d’un programme qualité ? Q2: (positionnement) Existe-t-il, selon vous, un positionnement idéal du service ou département qualité dans l’organigramme de l’institution ? Par ailleurs, à votre avis, comment positionner le comité qualité ou de Risk management (sécurité patient) par rapport à tous les autres comités ou commissions de l’hôpital, prévus ou non par la loi 17

Questions ? Q3: (indicateurs) Indic.xls Q4: (pharmacie clinique) Les indicateurs du contrat qualité et sécurité patient 2010-2011 vous paraissaient-ils pertinents ? (~ 195), notamment en ce qui concerne les indicateurs de performance clinique ? L’approche TQM peut-elle avoir un impact mesurable sur le taux de mortalité ? Pour vous que seraient des indicateurs de performance clinique pertinents ? Q4: (pharmacie clinique) La pharmacie clinique s’intègre t’elle dans une approche qualité ? 18

Questions ? Q5: (finances) Q6: (organisation >< individu) “Fait-on la qualité pour laquelle on est payé ?“ Plus largement y a t’il une corrélation de la qualité déployée avec les ressources financières allouées ? Existe t’il un lien entre la perception de la qualité par le patient et la performance financière ? Faut-il évoluer vers un système de paiement à la performance, ou d’incitants financiers en relation avec la réalisation d’objectifs qualité ? Q6: (organisation >< individu) Les concepts qualité mettent généralement en exergue les failles de l’organisation, toutefois dans l’univers hospitalier ne faut-il pas prendre en compte le comportement de l’individu dans le système ? 19

Questions (subsidiaires) ? Q7: (enseignement) Faut-il intégrer dans le cursus des cliniciens, et des soignants en général, les concepts qualité ? Q8: (informatique) L’informatique est-elle la solution ? (dossier médical, prescription inform., …) 20

L’illusion de la qualité, retour des ateliers et conclusions: Pr. A. De Wever (Ecole de Santé Publique - Erasme) Dr. L. Bissen (CHU de Charleroi)

Qualité: Acteurs Logiques Instrumentations Pouvoirs Bien être Stratégies collectives Publics collectif Assurance de la qualité Etablissements Rationalité Productivité économique Efficience Professionnels Développement Processus survie Résultats Public Bien-être Satisfaction individuel Résultats Qualité des soins et des services de santé. Acteurs, logiques et instrumentations dominantes Haddad S, Roberge D, Pineault R (1997) Comprendre la qualité: en reconnaître la complexité. Ruptures, revue transdisciplinaire en santé 4(1): 59-78

L’hôpital une organisation professionnelle ?: Configuration professionnelle Configuration adhocratique Structure Décentralisée Dépendante de la formation de standards de qualification de bon nombre de ses opérateurs professionnels Fluide, organique, décentralisée Fonctionnement en équipes pluridisciplinaires de spécialistes Coordination par ajustement mutuel Structure matricielle Contexte Complexe et stable Secteur de services le plus souvent Complexe et dynamique Jeune Stratégie Fragmentée, multiples, avec toutefois une certaine cohésion Globalement stable mais continuellement changeante Émergente, évoluant à travers une grande diversité de processus partant de la base au sommet Modelée par le management plutôt qu’initiée Problèmes Identité professionnelle >< Identité institutionnelle Coordination Intérêt personnel Efficacité atteinte au prix de l’inefficience Irrégularité des flux de travail Dangers de transition inadéquate vers une autre configuration 23

Bureaucratique-Professionnel Qualité: Pôles Modèle Professionnel Bureaucratique-Professionnel Industriel Epistémologique (représentation) Qualité = professionnels qualifiés et bonnes pratiques devant conduire à de bons résultats La qualité est une propriété absolue Elle n’est contrainte que par les savoirs et la technologie existants, lesquels vont permettre de définir l’optimum souhaitable Facteurs limitants: compétence des professionnels Qualité = pratiques adéquates devant conduire à de bons résultats et efficientes La qualité est une propriété relative L’optimum souhaitable dérive des savoirs existants mais aussi des ressources disponibles Facteurs limitants: pratiques professionnelles, technologie et ressources disponibles Qualité = excellence. C’est la capacité de répondre aux besoins et aux attentes des consommateurs La qualité est une vertu. Ce sont moins les comportements individuels que les composantes structurelles et les schémas organisationnels qui vont conditionner l’excellence Facteurs limitants: schémas organisationnels, pratiques, niveau d’engagement collectif Téléologique (finalités) Organisation et contrôle professionnel de l’activité Garanties de bonnes pratiques professionnelles Lutte contre la non-qualité: Prestations conformes aux normes en vigueur Utilisation rationnelle des ressources Réponse à des impératifs et des contraintes administratives et réglementaires (accréditation, implantation de programmes qualité, etc.) Réponse aux besoins et aux attentes des consommateurs dans un environnement compétitif Implantation de philosophies de gestion novatrices dérivant de l’industrie Ontologique (acteurs) La qualité est “l’affaire des professions médicales" La définition, l’évaluation et la gestion de la qualité relèvent essentiellement des dispensateurs de services Tous les acteurs de l’institution sont concernés et mobilisés dans la gestion de la qualité

Bureaucratique-Professionnel Qualité: Pôles Modèle Professionnel Bureaucratique-Professionnel Industriel Méthodologique (opératoire) Prototypes: Evaluation médicale/Audit médical Approche générale: Spécialisées, accent sur les pratiques professionnelles (adéquation) Principes: Evaluation exclusivement corporatiste Recherche normative de l’optimum (critères et normes implicites ou explicites) Modalités: Evaluation sommatives et ponctuelles axées sur la garantie de bonnes pratiques Programmes qualité/Assurance de la qualité (AQ) Spécialisée duale (professionnelle, administrative) Accent sur les pratiques professionnelles (adéquation, efficience) Introduction de l’évaluation externe Recherche normative de l’optimum (critères et normes essentiellement explicites) Suivi régulier de la qualité axé sur la recherche de non-qualité (pratiques défaillantes et surutilisation de services) et la correction des défaillances Gestion de la qualité/Qualité totale (TQM/CQI) Généraliste, intérêt porté à l’ensemble des facteurs organisationnels La qualité est un moteur du changement Pas d’évaluation proprement dite de la qualité Promotion de l’excellence plutôt que de l’optimum Reconsidération perpétuelle des normes Cycle perpétuel d’amélioration de la qualité mobilisant l’ensemble des acteurs de la firme. La qualité s’inscrit directement dans le processus gestionnaire Association du consommateur dans la gestion de la qualité Qualité des soins et des services de santé. Acteurs, logiques et instrumentations dominantes Haddad S, Roberge D, Pineault R (1997) Comprendre la qualité: en reconnaître la complexité. Ruptures, revue transdisciplinaire en santé 4(1): 59-78

Bureaucratique-Professionnel Qualité: Pôles Modèle Professionnel Bureaucratique-Professionnel Industriel Méthodologique (opératoire) Instrumentation: Appréciation de la conformité des procédures Inspection à posteriori des procédures diagnostiques et thérapeutiques (recherche de cas déviants, revue de cas) Certification des professionnels (garanties sur les formations médicales) Revues prospectives (préadmissions, procédures médicales et chirurgicales, congés, etc.) Référence à des normes explicites ou garanties de consensus médical Détection et analyse des cas de surutilisation de services et ou de ressources médicales (profils hospitaliers) Accréditation des institutions de soins sur leur capacité à rencontrer des normes explicites (suivi régulier) Mesures globales de résultats (mortalité hospitalière, complications, etc.) Mise en œuvre de solutions correctrices (pénalisation, formation ou sensibilisation des institutions et des professionnels défaillants, implication de médecins gestionnaires, etc.) Systèmes d’information et de processus permettant de promouvoir l’excellence Processus séquentiel et itératif d’amélioration de la qualité se situant dans une démarche de solution de problèmes Etapes variables couvrant: La détection des problèmes L’analyse collective et consensuelle des solutions et des actions correctrices L’implémentation des solutions

Impact du TQM dans les institutions hospitalières ?: Méthodologie: Recherche dans la littérature (PubMed < Medline, MeSH, …) des articles publiés en 2009 portant sur “TQM in healthcare“, “CQI in healthcare“, “impact of TQM in healthcare“, “impact of CQI in healthcare“ Liste complétée par des articles antérieurs, datant d’avant 2009, qui parassaient incontournables, tels ceux de Shortell et Lozeau (articles utilisant la même méthodologie → élargissement de la vision globale) Échantillon de 63 articles couvrant une période de 1980 à 2009 Résultats particulièrement mitigés ! Pourquoi ? Les institutions hospitalières seraient-elles des “entreprises“ peu propices au déploiement des concepts de GQ et plus particulièrement de TQM ? 27

28 Auteurs Échantillon Type Sujet Résultats Shortell 55 3045 patients 16 hôpitaux Culture TQM (Baldridge) Pontages coronariens Variation facteur de 2 à 4 entre les institutions, sans corrélation avec TQM Shortell 53 N. Applicable Culture système Soins intra, extra ou trans- organisationnels Multiples barrières: stratégiques, structurelles, techniques Shortell 54 (ACS, Accountable Care Systems) Continuum de soins Peu ou pas d’incitants pour le médecin de rejoindre une entité ACS Shortell 58 55 études, 13 multisites TQM, CQI Forces et limitations ? Sur-, sous-consommation et mauvaise utilisation de soins Pas de changement sur le taux de mortalité à l’exception d’une étude (antibiothérapie) Lozeau 31,32 12 hôpitaux 31 2 hôpitaux 32 GQ Effondrement 31 Ritualisation 32 Relation conflictuelle entre GQ orientée client et organisation hospitalière orientée actionnaires au sens large Mitchell 38 25 USI Pertinence d’indicateurs basés sur les taux de mortalité, morbidité, EI Variation en termes de taux de mortalité et de complications étaient plus influencées par les variables inhérentes au patient qu’organisationnelles Alexander 1 1784 hôpitaux Programme Q Implémentation Efficacité de la démarche liée au contexte organisationnel et environnemental 28

29 Auteurs Échantillon Type Sujet Résultats Ramain 49 6 hôpitaux Système Rôle des facteurs humains dans la désorganisation du QOp. Prendre en compte le comportement de l’individu dans le système Facteur humain DeRenzo 16 N.Applicable Qualité Excellence Bioéthique Problèmes de non Q sont liés à des différences de croyances, d’attentes, de comportements, de personnalités et d’acceptation Boonyasai 9 39 études Évaluation de l’efficacité d’enseigner les concepts d’amélioration Q à des cliniciens Seules 8 études montrent des résultats positifs Dans les études contrôlées les résultats étaient variables ou non démontrés Chassin 13 1 hôpital Implémentation méthodologie Lean Six Sigma Résultats positifs dans des secteurs administratifs (facturation), et médico- techniques (laboratoire), de même que dans le surdosage médicamenteux Kirsch 29 Staines 60 van den Heuvel 64 1 service Certification ISO 9001 Imagerie médicale Hôpital Positif pour développer une culture Q Pas de données chiffrées Hensen 25 1 service dermatologie Satisfaction Rôle des médecins référents Interroger les clients externes 29

30 Auteurs Échantillon Type Sujet Résultats Otani 44 14332 patients 5 hôpitaux Qualité Satisfaction Patient Éléments déterminants pour le patient: attention portée par le personnel et l’équipe infirm. Kommoss 30 117 patientes Allemagne Assurance Q Néoplasie ovarienne Prise en charge par des centres spécialisés Stichler 61 Concepts Q Gestion du changement pour la mise en activité d’un nouveau site hospitalier Impellizzeri 26 Meta-analyse 52 études 33878 observations TQM Amélioration continue Perception de la qualité Essentielle et en lien avec la performance financière Analyse de la valeur Brien 11 N. Applicable Amélioration Q Processus d’évaluation et de mesure de la Q Guidelines et littérature constituent la 1ère étape pour l’élaboration d’indicateurs Ting 62 Recherche fondamentale Établir des collaborations entre la recherche fondamentale et les cliniciens Conrad 14 Arrow 4 Benavent 8 Peut-on améliorer la Q en payant pour elle ? Mode de paiement favorable ? Expérience positive pour Benavent, mais trop d’indicateurs et dangers de la structure matricielle Élaboration d’hypothèses diverses pour Conrad 30

Critiques, obstacles, dérives: Surcharge de travail, crainte du changement " Le qualiticien ne va tout de même pas venir m’expliquer comment je dois travailler ! Il ne connaît rien à mon travail ! " → problématique de la relation de confiance Suspicion naturelle par rapport aux démarches de comparaison Consécration de la bureaucratie (plus de normes), dogmatisme Formalisation excessive Objectifs confus, multiplication de projets Insuffisance de soutien du projet qualité par le management Communication inadéquate Conflits de pouvoir Instabilité de l’entreprise

Critiques, obstacles, dérives: Absence d’incitants ROI difficile à estimer Compétences spécifiques insuffisantes Moyen de réduire ou de contenir les coûts ? Moyens mis à disposition sont insuffisants Des ressources qui auraient dû être consacrées aux soins des patients, sont détournées vers des activités mesurant leur satisfaction Peu de temps disponible, problème de perception de la qualité (médecins) Difficultés à partager le savoir Illusion du contrôle total 32

Qualité - Dangers: Processus ≈ développement informatique Au plus le nbre  au plus le temps consacré à leur entretien , au plus le nbre de nouvelles procédures   Procédures  Créativité Entretenir les procédures !!! Perte de l’information La Qualité est l’affaire de tous "Faites en sorte que vos collaborateurs ne laissent pas leur intelligence avec leur manteau, dans le vestiaire de l’entreprise" (A. Einstein)

Perspectives, pistes d’amélioration: “Si tu avances, tu es mort ! Si tu recules tu es mort ! Si tu ne bouges pas, tu es mort ! Alors pourquoi tu n’avances pas ?“ Proverbe Zoulou Perspectives, pistes d’amélioration:

Perspectives, pistes d’amélioration: “Si tu avances, tu es mort ! Si tu recules tu es mort ! Si tu ne bouges pas, tu es mort ! Alors pourquoi tu n’avances pas ?“ Proverbe Zoulou Perspectives, pistes d’amélioration: Constat: Peu d’impact sur les résultats (outcomes), ces derniers étant difficilement mesurables (indic. mortalité, morbidité sont trop globaux) La structure des soins (ressources immobilières, matérielles, humaines) est fortement influencée par les normes légales L’activité médicale (processus de soins) est probablement plus facilement mesurable et évaluable → risque de développer vision focalisée sur des problèmes particuliers plutôt qu’une approche holistique des systèmes 35

Perspectives, pistes d’amélioration: Comment faciliter l’implémentation d’une culture TQM au sein d’une institution hospitalière ? Plusieurs éléments peuvent être retenus: Viser une approche holistique (conceptualiser le système) prenant en compte toutes ses interactions (rétroactions, potentialisations) Étant donné les spécificités organisationnelles de l’hôpital, la qualité des soins ne peut être dissociable de la qualité organisationnelle, du facteur humain, du patient et des contingences de l’environnement “politico-socio-économico-financier“ de l’hôpital 36

Perspectives, pistes d’amélioration: L’organisation hospitalière doit être abordée comme un construit organisationnel hybride (coexistence de 2 types de fonctionnement majeur) L’acceptation est d’autant meilleure lorsque le leader est un professionnel du domaine concerné reconnu de tous et disposant d’une marge de manœuvre suffisante Disposer de données pertinentes et fiables constitue un pré-requis incontournable Mesurer l’impact des solutions proposées évite de s’engager dans des démarches promises à l’échec (Chassin) 37

Perspectives, pistes d’amélioration: Il conviendrait d’intégrer dans le cursus d’enseignement des professions de santé Il faut favoriser l’expertise en équipe, l’apprentissage fondé sur l’analyse des erreurs, la possibilité de travailler en collaboration avec des collègues issus d’autres disciplines L’analyse des évènements indésirables paraît permettre de constituer des variables organisationnelles plus fiables (Shortell) Le développement d’incitants financiers ou de pénalités (paiement à la performance) semble peu réaliste en Belgique 38

Perspectives, pistes d’amélioration: Améliorer la prise en charge globale du patient (continuum) tant dans le domaine de la prévention que des soins, de la réadaptation et du médico-social (pathologies chroniques, dépendance) Graduer la réponse des structures sanitaires, ceci impliquant également de revoir le financement des hôpitaux Identifier les manquements entre les soins idéaux et les soins actuellement prodigués Il faut également se poser la question de savoir si dans les soins de santé, les résultats sont immédiatement objectivables, ou s’il existerait un effet de seuil (seuil d’investissement) 39

Perspectives, pistes d’amélioration: Comme Shortell l’énonce, 4 dimensions interdépendantes sont nécessaires pour garantir le succès du TQM: Stratégique (processus, objectifs et conditions stratégiquement importantes) Culturelle (croyances, valeurs, normes, et comportements) Technique (formation, gestion de l’information et des différentes données) Structurelle (mécanismes appropriés pour faciliter et disséminer les meilleures pratiques au sein de l’organisation) 40

Perspectives, pistes d’amélioration: Rôle de la responsabilité individuelle (législation, code de déontologie,…) L’essence même des institutions hospitalières est la réactivité et la gestion du temps Enfin, une recommandation très personnelle : rendre les procédures aussi légères et générales que possible (un peu comme la loi) → base d’un langage commun 41

Conclusion: “ Le management souffre de trop de management “ H. Mintzberg Conclusion:

“ Le management souffre de trop de management “ H. Mintzberg Conclusion: L’hôpital est l’organisation la plus complexe de notre siècle (Glouberman, Mintzberg) La qualité brille par sa complexité, pour peu que l’on s’y intéresse. Il n’y a pas un modèle générique et unique de qualité (“qualité panurgique“) mais une mosaïque, cette dernière évoluant, se métamorphosant sans cesse pour s’adapter le mieux possible aux objectifs de son entreprise hôte La qualité c’est avant tout une démarche humble, l’implicite acceptation d’une remise en question permanente. On ne la maîtrise pas, on tente simplement de s’en approcher, avec nos défauts typiquement humains, et nos idées préconçues ancrées par nos habitus 43

Merci de votre attention Au moment d’être admis au nombre des membres de la profession médicale, je prends l’engagement solennel de consacrer ma vie au service de la personne humaine. Je garderai à mes maîtres le respect et la reconnaissance qui leur sont dus. J’exercerai mon art avec conscience et dignité. Je considérerai la santé de mon patient comme mon premier souci. Je respecterai le secret de celui qui se sera confié à moi, même après sa mort. Je maintiendrai, dans toute la mesure de mes moyens, l’honneur et les nobles traditions de la profession médicale. Mes collègues seront mes frères. Je ne permettrai pas que des considérations de religion, de nation, de race, de parti ou de classe sociale, viennent s’interposer entre mon devoir et mon patient. Je garderai le respect absolu de la vie humaine, dès son commencement. Même sous la menace, je n’admettrai pas de faire usage de mes connaissances médicales contre des lois de l’humanité. Je fais ces promesses solennellement, librement, sur l’honneur. Serment d’Hippocrate, adaptation selon la Déclaration de Genève Au-delà des concepts de vision, de mission, un serment … Merci de votre attention

Déterminants de la performance hospitalière: Technologie Législation Case-mix Enseignement et recherche Performance hospitalière Ressources humaines Rémunérations, contrats Ressources financières Management Source Pr P Lejeune – CHU de Charleroi

Société, Environnement Comité de Risk Management: Société, Environnement Hôpital Hiérarchie Activités médicales Travaux Catégories Professionnelles Fournisseurs Patients Multiples Sites Plan MASH Visiteurs Contexte Socio-économique Personnel

Quel type de management ? Financial perspective Management accounting Quality management Strategy Customer perspective Internal business process perspective Operations management Innovation and learning perspective Knowledge management Source Pr P Lejeune – CHU de Charleroi

Système de Gestion de la Sécurité: P C D

Philosophie Globale de l’institution : COCOR, BP, CA Gestion Q COMEX, CMP, CMM, CECS, CCB, CM, ISO 9001 (VVG, Labo),C2E (logistique), Serv Gest Risques, CT Dir Gen, Dir Med, Dir Inf, Dir Log, SIM GGA, CHH, Procéd. soins infirm., Projets (Pharm clin, contrat qualité, sécur médic onco), EBM, GCP, Fct Nutrit, Législation, CTH, Analyse Décès AQ Satisfaction patient, Médiation, Gest des plaintes, Serv social Q Service Labo Méd Exp, Bibli électronique, formations, Cell Q, Intranet (diffusion de l’information) Plus

Hysteresis du rapport qualité/prix: Effet de saturation Δ C Effet de seuil Coûts Source Pr P Lejeune – CHU de Charleroi

Health Care Quality Improvement Program: Frequency p Degree of Quality Source Pr P Lejeune – CHU de Charleroi

Perspectives, pistes d’amélioration: 52

Législation: A.R. 7 août 1987: A.R. 15 déc. 1987: A.R. 15 fév. 1999: Gestion Direction Structure médic. A.R. 15 déc. 1987: Disposition générale Médecin-chef Médecin-chef de service Staff médical A.R. 15 fév. 1999: Évaluation qualitative de l’activité médicale interne ou externe Collège médecins Collège infirmier Art. 36 § 1 loi AMI: Accréditation des médecins "Formation continue" "Peer review" Loi 22 août 2002: Prestations qualité Inform. état santé Libre choix Consentem. éclairé Consultat. dossier Respect intimité Code Déontologie, Art. 34 § 1 : Dispensation de soins de qualité, attentifs et conformes aux données de la science A.R. 13 juillet 2001: Conseil national de la qualité Peer review (Glems) Recommandations dossier médical global Recommandations de bonne pratique: Pas de valeur juridique en soi Évaluation de la pratique médicale Aide au processus décisionnel 53

Ordres Permanents, Procédures Trajet de soins: Hiérarchie Ordres Permanents, Procédures Admission Equipe Soignante Examens Médico -Techniques Intervention Post-op IN OUT Services Logistiques Environnement

Spirale de la Qualité: Marketing Après-vente Vente Production Industrialisation R&D Faisabilité Marketing D’après Juran