Approche psychanalytique FPPP-AJ 2011 Bienne Approche psychanalytique de la Crise 1 © Dr Nicolas de Coulon

Périodes 1 et 2 : Concepts de base et temporalité L’approche psychanalytique de la Crise: Définitions et Concepts de base La référence à l’Evénement ou Comment s’inscrire dans la Temporalité

l’approche psychanalytique de la crise : définitions et concepts de base

La dynamique de la crise « La crise peut être considérée comme une manifestation aiguë, un paroxysme, un accès de la maladie qui porte en lui non seulement la potentialité d’un retour au statu quo ante, mais aussi et surtout la possibilité d’un changement. La crise acquiert un double visage, risque de régression ou chance de progression». Edgar Morin Dimension dynamique de la crise C'est au début des années 80 que l'équipe du Pr. Andreoli a introduit la crise comme moyen de mettre en évidence et de travailler la dimension dynamique du trouble psychique. La maladie devient alors aussi le témoin d'un mouvement évolutif, l'expression d'un déséquilibre psychique et relationnel que le sujet était parvenu à construire et entretenir jusque là. En d’autres termes, et c’est le 1er point sur lequel je souhaite mettre l’accent, la maladie, le symptôme n’est plus vu seulement ou à priori comme un problème à supprimer ou à recouvrir, mais bien comme le signe d’un équilibre à retrouver, avec un résultat qui n’est pas donné d’avance. Parfois, nous aurons un retour à l’équilibre antérieur, dans d’autres situations nous aurons malheureusment à faire avec une issue marquée par la régression. Ceci dit, pour autant que l’on s’en donne les moyens, l’issue peut heureusement être aussi bien plus favorable.

Crise et psychanalyse « Freud a compris en chaque formation psychique (symptôme, rêve, transfert) un processus critique ». Pierre Fedida

CRISE : définitions Moment aigu de rupture dans l’équilibre intrapsychique et interpersonnel nécessitant un contact avec des professionnels de la santé (mentale) A distinguer de l’urgence qui implique la notion de danger pour soi ou autrui, et demande une réponse immédiate. La crise propose un délai, même bref Remplace la notion de désorganisation par celle d’ouverture, de potentialité de changement de Coulon, N. 1999

CRISE : clinique Symptomatologie aigue, polymorphe et paroxystique, débordant le sujet et ses proches S’exprime souvent de manière dramatisée, par l’agir Présente un versant symptomatique et un versant conflictuel  : les symptômes sont l’expression d’un conflit sous-jacent, qui est la cible de l’intervention de crise de Coulon N. 1999

CRISE : niveaux d’intervention ANGOISSES DEPRESSIONS ATTAQUES DE PANIQUE... PSYCHIATRIE DESCRIPTIVE Symptômes Conflits externes ou internes INTERVENTION DE CRISE PROBLEMES PROFESSIONNELS TENSIONS FAMILIALES CONFLIT CONJUGAL DECEPTION SENTIMENTALE PERTES D'OBJETS EMERGENCE PULSIONNELLE ... de Coulon N. 1999

Crise et symptôme Tout symptôme est l'expression d'un déséquilibre psychique interne et interpersonnel, même s'il fait partie du tableau classique d'une maladie connue. Il est donc l’expression d’une crise, qui porte en elle non seulement des potentialités de désintégration ou de régression mais aussi de changements maturatifs. Une demande est faite au moment où l’angoisse déborde les capacités de métabolisation et/ou de contention du patient et/ou de son entourage. La notion de crise apparaît comme indépendante de l'organisation psychique du sujet. Elle touche son narcissisme primaire (cf. de Coulon, 1999 et Andréoli, 1986)

CRISE : potentiel événement déclenchant retentissement significatif PRE-CRISE POST-CRISE amélioration_ _ _ _ (par ex. : intervention de crise de bonne qualité) retentissement significatif récupération hypothétique_ _ _ _ (restitutio ad integrum) équilibre fluctuant évolution spontanée_ _ _ _ _ CRISE phase de réaction péjoration iatrogène_ _ _ _ _ (par ex. : régressions malignes à l'hôpital) de Coulon, N. 1999

Urgence et crise La crise est à distinguer de l’urgence qui implique la notion de danger pour soi ou autrui, et demande une réponse immédiate. La crise propose un délai, même bref : c’est une réponse médiate ou médiatisée Temps et espace de négociation dans les situations aiguës permettent: de restituer au patient et à son entourage une place de sujets de remettre au centre de l’intervention thérapeutique la dimension du conflit relationnel et intrapsychique de limiter les risques de chronicisation de la maladie donc de transformer l’urgence en crise. de Coulon, N. 1999

La barrière au traitement schéma d'après R.D. Scott ECHELLE DE RESPONSABILITE INDIVIDUELLE MONDE EXTERIEUR ESPACE PSYCHIATRIQUE ADMISSION A L'HOPITAL PREMIERE CONSULTATION PSYCHIATRE OU EQUIPE PSYCHIATRIQUE SURRESPONSABILISES SURRESPONSABILISATION PRESSION FAMILIALE OU SOCIALE RELATION THERAPEUTIQUE PERSONNE PRESENTANT DES PROBLEMES BARRIERE AU TRAITEMENT MOYENNE PATIENT DESIGNE DIFFICILE OU IMPOSSIBLE DERESPONSABILISATION PATIENT DERESPONSABILISE = de Coulon, N. 1999

En quoi est-ce psychanalytique? Créer les conditions de transition d'un terrain intersubjectif à un espace intrapsychique. Mettre en place un dispositif et des règles qui permettent: de comprendre en quoi le ou les intervenants ont été impliqués – aussi à leur insu - dans la crise : le psychodrame de remettre en jeu cette compréhension avec le patient pour relancer ses propres capacités d’élaboration permettre ainsi de trouver de nouvelles solutions à cette crise…et aux suivantes Répond au problème le plus actuel Evite les engagements thérapeutiques inappropriés Met à profit la répétition du conflit dans la relation médecin-malade Construit l’alliance thérapeutique

2. La référence à l’événement ou Comment s’inscrire dans la temporalité

Intervention de crise : spécificités 1 Rapide Semi-urgence : réponse dans les 24h (72h) Introduction d’un délai, même très bref Limitée dans le temps Utilisation des bornes temporelles, TBP traitement bref planifié Engagement progressif en 2 temps Diplomatique (construction de l’alliance) Contractualité pour une adhésion progressive à l’intervention Négociation autour de la « barrière au traitement »

Intervention de crise : spécificités 2 Reliante Implication de l’entourage et des intervenants Liens entre le dedans et le dehors de l’intervention Equipée Disponibilité d’une équipe de soin Cadre souple mais contenant Construction d’une cohérence Focalisante Au début : sur le facteur déclenchant A la fin : sur la problématique intrapsychique

Réseau de l'intervention de crise 1 CENTRE DE CRISE HOPITAL GENERAL Autres structures par ex. : Soins à domicile, Foyers, Pensions, etc. MEDECINS PRIVES Généralistes Psychiatres HOPITAL PSYCHIATRIQUE CONSULTATION Dispensaire ou Policlinique psychiatriques par exemple, intermédiaires UNITE _limite du secteur psychiatrique

Centre de Crise Equipe psychiatrique pluridisciplinaire (petite) 2 PSYCHIATRES FORMES 2 PSYCHIATRES EN FORMATION EQUIPE PLURIDISCIPLINAIRE 5 INFIRMIERS/IERES EN PSYCHIATRIE 1 ASSISTANTE-SOCIALE 1 SECRETAIRE PRISES DE CONTACT SUR PLACE TRAVAIL AVEC L' ENTOURAGE ENTRETIENS THERAPEUTIQUES : CONTACT AVEC LE THERAPEUTE HABITUEL INDIVIDUELS DE COUPLE DE FAMILLE DE RESEAU NUITS SUR PLACE INTERVENTIONS SOCIALES MEDICATIONS PSYCHO-PHARMACO LOGIQUES ACCOMPAGNEMENTS THERAPEUTIQUES APPROCHES PSYCHOCORPORELLES RELAXATION, MASSAGES PERFUSIONS, PACKS Entretiens thérapeutiques individuels de couple de famille de réseau Equipe psychiatrique pluridisciplinaire (petite) Approches psychocorporelles Relaxation, massages, perfusions, packs

La prise de contact Spécificités Objectifs Sur place (là d'où vient l'appel) 2. Dans les 24 heures (évent. 72 h. en fin de semaine) 3. Avec l'entourage (au moins une personne) 4. En présence du demandeur (celui qui a demandé l'intervention) Objectifs 1. Nouer une alliance provisoire 2. Engager la collaboration des intervenants et de l'entourage 3. Démonter la barrière au traitement 4. Dégager un ou plusieurs facteurs de crise 5. Organiser le début de la prise en charge Dr N. de Coulon/avril 1996

Les phases de l'intervention Modification symptomatique Tempête Prise de contact Actualisation émotionnelle Rencontre Focalisation Réactualisation Régime de croisière Contrat Fin de l'intervention Interaction Intervention Ndc - mars 1996

Les leviers du début d'intervention 1. Prise de contact sur place 2. Mobilisation de l'entourage 3. Maintien des intervenants "externes » 4. Contrat temporel limité, en deux étapes 5. Liberté de mettre fin à l'intervention Dr N. de Coulon/avril 1996

Approche familiale de crise Participants : Entourage au sens large. Thérapeutes externes. Temporalité a) Entretien à l’admission ou dans les trois jours suivant celle-ci b) Entretien lors de la prise de contact avec l’équipe de crise Objectifs a) préciser le scénario groupal de l'hypothèse de crise b) lever les obstacles groupaux à l'évolution de l'intervention c) Impliquer les proches dans le traitement et favoriser l'alliance thérapeutique (contrer la barrière au traitement) Techniques a) co-thérapie : responsable clinique du ttt + équipe de crise b) focalisation : sur les facteurs déclenchants, le passé immédiat, les interférences actuelles avec le traitement Adapté d ’après de Coulon, N. 1999

Cadre de l’intervention repères pour le patient (holding) Cadre temporel (TBP) Distinction des niveaux : l’individuel et le familial (ou groupal) Cohérence dans la répartition des tâches: Plusieurs intervenants coordonnés dans une réunion d’organisation Pose des limites, celles posées à l’action du patient et celles qui correspondent à la tolérance de l’équipe de soin © de Coulon, N. 2009

Contenu de l’intervention Exploration du facteur déclenchant Mise au travail de l’hypothèse de crise, dans son double aspect, interpersonnel et intrapsychique Appui sur la notion de pré-traitement, pour nouer l’alliance et creuser l’insight Travail sur la conflictualité dans l’interaction

Hypothèse de crise Hypothèse psychodynamique = Thème conflictuel central Le problème du patient est lié à l'actualisation d'un conflit inconscient, jusque-là sans répercussion symptomatique sur son fonctionnement Ce conflit est en lien avec l'organisation de personnalité du patient Hypothèse groupale = Situation de crise repérable L'actualisation de ce conflit est due le plus souvent à des conflits relationnels qui bousculent l'équilibre défensif du sujet Actualisation = Interaction de transfert Le patient met en scène et tente de rejouer avec l’intervenant de crise le(s) conflit(s) à l'origine de la crise Actualisation d'un conflit = symptôme pour lequel le patient consulte

Epistémologie de la Crise Pôle clinique Psychiatrie aiguë Réactions psychiques Post-traumatismes (PTSD) Psychopathologie de l’événement Pôle théorique Crise de la rencontre thérapeutique (rôle du soignant) Crise de l’institution

Approche psychanalytique FPPP-AJ 2011 Bienne Approche psychanalytique de la Crise 2 © Dr Nicolas de Coulon

Périodes 1 et 2 : Concepts de base et temporalité Rappel Périodes 1 et 2 : Concepts de base et temporalité L’approche psychanalytique de la Crise: Définitions et Concepts de base La référence à l’Evénement ou Comment s’inscrire dans la Temporalité

Périodes 3 et 4 : Contenu du travail de crise et comment terminer? En quoi est-ce psychanalytique? Comment terminer

1. Contenu du travail de crise, de quoi s’occupe-t-on pendant l’intervention?

Intervention de crise : spécificités 1 Rapide Semi-urgence : réponse dans les 24h (72h) Introduction d’un délai, même très bref Limitée dans le temps Utilisation des bornes temporelles, TBP traitement bref planifié Engagement progressif en 2 temps Diplomatique (construction de l’alliance) Contractualité pour une adhésion progressive à l’intervention Négociation autour de la « barrière au traitement »

Intervention de crise : spécificités 2 Reliante Implication de l’entourage et des intervenants Liens entre le dedans et le dehors de l’intervention Equipée Disponibilité d’une équipe de soin Cadre souple mais contenant Construction d’une cohérence Focalisante Au début : sur le facteur déclenchant A la fin : sur la problématique intrapsychique

Le Facteur déclenchant événement déclenchant PRE-CRISE POST-CRISE amélioration_ _ _ _ (par ex. : intervention de crise de bonne qualité) retentissement significatif CRISE de Coulon, N. 1999

La prise de contact Spécificités Objectifs Sur place (là d'où vient l'appel) 2. Dans les 24 heures (évent. 72 h. en fin de semaine) 3. Avec l'entourage (au moins une personne) 4. En présence du demandeur (celui qui a demandé l'intervention) Objectifs 1. Nouer une alliance provisoire 2. Engager la collaboration des intervenants et de l'entourage 3. Démonter la barrière au traitement 4. Dégager un ou plusieurs facteurs de crise 5. Organiser le début de la prise en charge Dr N. de Coulon/avril 1996

Les leviers du début d'intervention 1. Prise de contact sur place 2. Mobilisation de l'entourage 3. Maintien des intervenants "externes » 4. Contrat temporel limité, en deux étapes 5. Liberté de mettre fin à l'intervention Dr N. de Coulon/avril 1996

Hypothèse de crise Hypothèse psychodynamique = Thème conflictuel central Le problème du patient est lié à l'actualisation d'un conflit inconscient, jusque-là sans répercussion symptomatique sur son fonctionnement Ce conflit est en lien avec l'organisation de personnalité du patient Hypothèse groupale = Situation de crise repérable L'actualisation de ce conflit est due le plus souvent à des conflits relationnels qui bousculent l'équilibre défensif du sujet Actualisation = Interaction de transfert Le patient met en scène et tente de rejouer avec l’intervenant de crise le(s) conflit(s) à l'origine de la crise Actualisation d'un conflit = symptôme pour lequel le patient consulte

Cadre de l’intervention repères pour le patient (holding) Cadre temporel (TBP) Distinction des niveaux : l’individuel et le familial (ou groupal) Cohérence dans la répartition des tâches: Plusieurs intervenants coordonnés dans une réunion d’organisation Pose des limites, celles posées à l’action du patient et celles qui correspondent à la tolérance de l’équipe de soin © de Coulon, N. 2009

Approche familiale de crise Participants : Entourage au sens large. Thérapeutes externes. Temporalité a) Entretien à l’admission ou dans les trois jours suivant celle-ci b) Entretien lors de la prise de contact avec l’équipe de crise Objectifs a) préciser le scénario groupal de l'hypothèse de crise b) lever les obstacles groupaux à l'évolution de l'intervention c) Impliquer les proches dans le traitement et favoriser l'alliance thérapeutique (contrer la barrière au traitement) Techniques a) co-thérapie : responsable clinique du ttt + équipe de crise b) focalisation : sur les facteurs déclenchants, le passé immédiat, les interférences actuelles avec le traitement Adapté d ’après de Coulon, N. 1999

Les leviers du milieu d'intervention 1. Modélisation du transfert (diffracté) sur l'équipe 2. Reprise des actings 3. Négociations à propos de - vacances - arrêt ou reprise du travail - autres certificats, etc. Modification de la durée prévue du traitement Changement de setting (nombre d'intervenants, fréquences relatives, etc.)  - La Crise NDC - GM Ed., novembre 1999

Ce qui est visé est une transformation psychique a minima Le travail de la crise Ce qui est visé est une transformation psychique a minima Exploration de la crise modification des symptômes, ouvrant ainsi sur une possibilité de soin post-crise (psychothérapie) L’outil de base en est le travail psychique des soignants, médecins, thérapeutes, membres de l’équipe…(comme en psychanalyse)

2. En quoi est-ce psychanalytique?

Une visée psychanalytique Créer les conditions de transition d'un terrain intersubjectif à un espace intrapsychique. Mettre en place un dispositif et des règles qui permettent: de comprendre en quoi le ou les intervenants ont été impliqués – aussi à leur insu - dans la crise : le psychodrame de remettre en jeu cette compréhension avec le patient pour relancer ses propres capacités d’élaboration permettre ainsi de trouver de nouvelles solutions à cette crise…et aux suivantes Répond au problème le plus actuel Evite les engagements thérapeutiques inappropriés Met à profit la répétition du conflit dans la relation médecin-malade Construit l’alliance thérapeutique

Une psychanalyse de l’urgence L’urgence est accueillie par un/des thérapeutes se référant à la psychanalyse (rare) Mise en place d’un dispositif analysant : Cadre spatio - temporel Co-construction d’un psychodrame Place au discours vivant : Parole-Affect- Corps La rencontre permet d’inscrire l’événement dans le transfert/contre- transfert Répond au problème le plus actuel Evite les engagements thérapeutiques inappropriés Met à profit la répétition du conflit dans la relation médecin-malade Construit l’alliance thérapeutique

La crise, un modèle psychanalytique du traumatisme Elle tient compte du « coup » et de l’après- coup, diffère donc de l’ « action différée » Structure le temps en donnant de l’importance à l’événement et à la temporalité Ceci explique le versant positif de la crise, ses potentialités Révélées par l’intervention de crise Aboutissant à un remaniement psychique conséquent Répond au problème le plus actuel Evite les engagements thérapeutiques inappropriés Met à profit la répétition du conflit dans la relation médecin-malade Construit l’alliance thérapeutique

La notion d’après-coup événement dans l’enfance T 1 La première frappe Dans la vie = constitution du refoulement T 1 dans le traitement dans la cure T 2 devient traumatisme

3. Quelle fin ou comment terminer une intervention ?

Les phases de l'intervention Modification symptomatique Tempête Prise de contact Actualisation émotionnelle Rencontre Focalisation Réactualisation Régime de croisière Contrat Fin de l'intervention Terminaison Interaction Intervention Ndc - mars 1996

Détails de la phase de terminaison Intervention 2 mois Terminaison de crise Interaction Ré-actualisation Prolongation Prise de contact Focalisation Renégociation Contrat « définitif » Fin de l’intervention

1. Réactualisation et focalisation Réactualisation comme : nouveau mouvement symptomatique et émotionnel conduisant à la récapitulation de l’ensemble des questions qui se sont ouvertes au patient durant l’intervention Focalisation comme : phase d’élaboration suivant la réactualisation conduisant à un insight rétrospectif, une compréhension inespérée après si peu de temps (= la crise comme moment fécond)  - La Crise NDC - GM Ed., novembre 1999

2. Séparation et prolongation Séparation prévue d'avance (figurée par un entretien de bilan) Buts de la prolongation : Trouver une place de psychothérapie ou un autre traitement « Digérer » la réactualisation Terminer la phase de focalisation Recommencer le tout : la réactualisation n’en était pas une, il s’agissait en fait de l’actualisation !  - La Crise NDC - GM Ed., novembre 1999

3. Suite de traitement et travail du deuil Le projet thérapeutique (suite de traitement) joue un rôle fondamental dans la dernière phase. Il doit être adapté aux conditions préalables à la crise et à l’évolution même durant l’intervention. La place du thérapeute externe et des autres intervenants doit être tenue en compte Le déclin de l’attachement aux thérapeutes de la crise (travail de deuil) va se mesurer en partie dans la phase finale et lors de la suite de traitement L’intervention de crise n’est qu’un pré-traitement  - La Crise NDC - GM Ed., novembre 1999

Les leviers de fin d'intervention Terme fixé d'avance (entretien de bilan) 2. Maintien du lien avec le thérapeute "externe » 3. Prolongation éventuelle 4. Projet thérapeutique (suite de traitement)  - La Crise NDC - GM Ed., novembre 1999