Prise en charge moderne de la BPCO Février 2008 YANN CURRAN, HUGUES MOREL

Les BPCO « classiques » Homme âgé, tousseur cracheur, poussif, volontiers alcoolique, bas niveau éducatif Auto-mutilé Au delà des ressources thérapeutiques Peu séduisant, peu méritant, peu enthousiasmant Objet de peu dattentions

Ancienne définition

La BPCO « moderne » Plus jeune, plus féminin Pas toujours fumeur Incurable, mais améliorable De plus en plus intéressant Objet dattentions croissantes

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Organisation mondiale de la Santé Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD

M ortalité par BPCO Pathologies coronariennes Maladies neuro-vasculaires Pneumonies Diarrhées Pathologies néonatales BPCO Tuberculose Rougeole Pathologies coronariennes Maladies neuro-vasculaires BPCO Pneumonies Cancer du poumon Accidents de la route Tuberculose Cancer de lestomac Murray JLC. Lancet 1997, 349: Projection

La BPCO en France 20-30%Proportion diagnostiquée 10-15%Proportion prise en charge 5-10% de la population adulte Prévalence de la BPCO

On ne dit plus LES BPCO = ensemble hétérogène – Bronchite chronique – Emphysème – Asthme chronique Mais LA BPCO – Entité unique – Limitation chronique des débits aériens – Progressive – Incomplètement réversible – Inflammation / aérocontaminants (tabac)

Y Y Y mastocytes CD4+(Th2)Eosinophile Allergenes Cell. Epith. ASTHME Bronchoconstriction Macrophage alvéolaire alvéolaire Cell. épith CD8+(Tc1) Neutrophile Cigarette Epaississement bronchioles destruction alvéolaire BPCO Reversible Irreversible Obstruction bronchique Source: Peter J. Barnes, MD

HISTOIRE CLINIQUE

Monsieur Eugène B., garagiste, 55 ans Que vous connaissez bien pour l'avoir déjà vu à plusieurs reprises pour des "bronchites qui traînent" Vous consulte à nouveau parce qu'il se plaint d'être : – fatigué – essouflé – et qu'il a du "mal" à faire de gros travaux Il a depuis quelques jours, une expectoration : – plus abondante – plus colorée, jaune-vert – mais cela ne l'inquiète pas A - 2

Monsieur Eugène B., garagiste, 55 ans Vous lui trouvez – Une TA à 13-9 mm Hg – Une FC à 75/min, régulière – A l'auscultation cardiaque : tout est normal – A l'auscultation pulmonaire : quelques râles bronchiques A noter aussi : – 88 kg pour 1m78 – Il fume depuis le serice militaire, 20 à 25 cigarettes/jour – Apparemment pas de fièvre, il ne l'a pas recherchée – Une insomnie inconstante A - 2 bis

FACTEURS DE RISQUE

18 Facteurs de risque BPCO Nutrition Infections Statut socio- é conomique Population âg é e

Poumon de non-fumeur Poumon de fumeur

Tabagisme et risque de BPCO A - 31 Cette courbe montre l'accélération du déclin du VEMS chez les sujets fumeurs sensibles à la fumée du tabac. L'arrêt du tabac permet de retrouver la même pente que chez les non-fumeurs. Fletcher et coll. The natural history of chronic bronchitis and emphysema. Oxford University Press, 1976 VEMS (% théorique) Risque de décès (60% à 3 ans)

Les coûts de la BPCO Données 1993 aux Etats-Unis (en milliards de dollars): BPCO=2 ème cause respiratoire de dépenses Coûts directsCoûts indirectsTotal Cancer5,12025 BPCO14,79,223,9 Asthme9,82,812,6 Grippe1,413,214,6 Pneumonies1,76,17,8 Tuberculose0,70,41,1 Buist, 1999

DEPISTAGE ?

37 % des patients avec une dyspnée très sévère (stade 5/5)* 53 % des patients avec une dyspnée modérément sévère (stade 4/5)*, estiment leur état léger ou modéré Perception du handicap en décalage avec la réalité (*) échelle de dyspnée du MRC de 1= le plus léger à 5= le plus sévère

BPCO et Piko-6 ® Spiromètre miniaturisé électronique Mesure du VEMS, DEP Mesure du VEM6 = volume expiratoire maximal en 6 secondes = CV chez le sujet normal Mesure VEMS/VEM6 VEMS/CV VEMS/VEM6 < 80 % : suspicion de BPCO Piko-6 ® : outil de dépistage de la BPCO ?

Dépistage et diagnostic précoce: comment ? Sujet fumeur, >40 ans Interrogatoire bronchite chronique Bronchites fréquentes dyspnée (limitation dactivité) DEP Spirométrie

Diagnostic

Courbe débit volume L'analyse mérite d'être : – d'abord visuelle (forme de la courbe) – puis chiffrée (1) DEP théorique (1) DEP d'Eugène B. __ Courbe normale théorique en fonction de l'âge, de la taille et du sexe A - 21

Résultats de l'exploration fonctionnelle respoiratoire (EFR) A - 22

Test aux corticoïdes pour Eugène B. A - 2 è û 3 types de réponses possibles : A = asthme B = intermédiaire C = BPCO (cas d'Eugène B.)

Remarques importantes : N° 1 Le diagnostic de BPCO est à considérer chez tout patient qui présente toux, expectoration et/ou dyspnée, et/ou est exposé à des facteurs de risque

Remarques importantes : N° 2 Le diagnostic est confirmé par la spirométrie

Remarques importantes : N° 3 Le peak flow est indicatif pour la BPCO, mais non-spécifique (autres affections broncho- pulmonaires, mauvaise performance)

Remarques importantes : N° 4 Il faut faire une gazométrie artérielle à tout sujet avec un VEMS < 40% de la norme, ou avec des signes de cœur droit

Remarques importantes : N° 5 Il nest pas rare que la BPCO soit associée à un syndrome obésité-hypoventilation (overlap syndrome), ou à un syndrome dapnées du sommeil

Remarques importantes : N° 6 Souvent, toux chronique et expectorations précèdent lapparition de lobstruction ventilatoire; mais tous les tousseurs-cracheurs ne développent pas la BPCO

TRAITEMENT

Objectifs du traitement Prévenir laggravation Soulager les symptômes Améliorer la tolérance à lexercice Améliorer la qualité de vie Prévenir et traiter les complications Réduire la mortalité

GOLD 2007 Classification de la sévérité (GOLD) StadeCaractéristiques I : Léger VEMS / CVf < 70% VEMS > 80% de la norme II : Modéré VEMS / CVf < 70% VEMS entre 50% et 80% de la norme III : Sévère VEMS / CVf < 70% VEMS entre 30% et 50% de la norme IV : Très Sévère VEMS <30% (ou <50% avec insuffisance respiratoire chronique: IRC)

Médicaments Bronchodilatateurs Effet court : Ventoline, Bricanyl, Ventilastin,... Effet long : Foradil, Serevent Atropiniques : Atrovent, Spiriva Corticoïdes inhalés : Becotide, Novopulmon, Flixotide, Pulmicort, Miflonil Combinaisons corticoïde – b.dilat long : Symbicort, Seretide, Innovair (pas AMM BPCO). Methylxanthines

Systèmes dinhalation Essentiel pour les médicaments inhalés : Vérifier la technique Faire une démonstration Nébulisateur spray + chambre dinhalation Turbuhaler, Disk, Diskus, capsules (spiriva,foradil,...)

Traitement A tous les stades: Education Eviter les FDR (tabac+++) Vaccins Envisager les CSI Oxygénothérapie si indiquée Considérer la chirurgie BD en traitement de fond + ALD Réhabilitation BD courte action à la demande VEMS<50% Exacerbations fréquentes Dyspnée permanente Dyspnée intermittente A risque

Prédiction de lefficacité clinique des traitement Quelles sont les variables fonctionnelles qui peuvent prédire lamélioration symptomatique ?? VEMS CVF, CVL CI, CRF de repos et dexercice Vp30 (courbes débit-volume partielles) DEM50 & DEM50 isovolume NEP VIMS Aucune, à elle seule

Conclusion : que mesurer ? VEMS et son déclin Distension Dyspnée Capacité dexercice, activité Qualité de vie Exacerbations Mortalité

Qualité de vie et pratique courante Ressentez-vous une différence depuis le début de votre traitement ? Votre respiration est-elle plus facile ? Pouvez-vous faire maintenant des choses que vous ne pouviez pas faire du tout avant ? donner des exemples Dormez-vous mieux ? Les actions que vous réalisiez avant le traitement, les faites-vous aujourdhui plus rapidement ou avec moins dessoufflement ? donner des exemples

MALADIE RESPIRATOIRE Dyspnée Déconditionnement Réduction d'activité physique Muscles périphériques et dyspnée

Réhabilitation respiratoire

La réhabilitation REENTRAINEMENT A LEFFORT GENERAL REENTRAINEMENT A LEFFORT SPECIFIQUE : - des muscles respiratoires - des muscles périphériques - gymnastique générale EDUCATION THERAPEUTIQUE AIDE A LARRET DU TABAC PRISE EN CHARGE PSYCHO-SOCIALE KINESITHERAPIE RESPIRATOIRE DIETETIQUE

La réhabilitation : résultats (niveau de preuve scientifique fort) Plus grande capacité dexercice Moindre essoufflement Meilleure qualité de vie Moindre recours aux services durgences et aux hospitalisations

Chest 2000 Apr;117(4): *p < 0.05 Dyspnée VEMS Distance en 6 min.

Symptômes - Traitement Qualité de vie - Pronostic Il y a toujours quelquechose à faire …

Oxygénothérapie au long cours à domicile Indication : insuffisance respiratoire chronique Patients hypoxémiques pO2 < 55 mmHg SpO2 < 90%

Rôle de laltitude ?

PaO 2 et SaO 2 selon laltitude Chez un malade hypoxémique à la limite de loxygénothérapie en plaine, laltitude (~ 1300 m) peut aggraver lhypoxémie et justifier loxygénothérapie à La Lécherette m 42 Malades SaO2 PaO2 91 pO2 à la Lécherette SpO2 à la Lécherette

Chirurgie : LVRS Résection thoracoscopique de bulles (juillet 1997) Résurrection clinique VEMS post-op 1150 ml (40%) Homme 56 ans VEMS 560 ml (19 %)

Chirurgie : Transplantation Homme de 42 ans, dyspnée avec hypoxémie après marche 50 m Transplantation unipulmonaire Dr (1995) Actuellement excellente survie à 7 ans

Conclusions De nombreux traitements améliorent la qualité de vie des BPCO – Lattitude nihiliste ou fataliste qui a longtemps prévalu nest plus de mise Lamélioration de qualité de vie passe par un effet sur: – La dyspnée (origine respiratoire ou déconditionnement) – Les exacerbations Ces données justifient une détection précoce – Et pour cela une sensibilisation générale

Obstruction bronchique Distension Déconditionnement musculaire ± cardio Etat psychologique Hypoxémie Isolement social Bas niveau de revenus Tabagisme Toux, expectoration Exacerbations Pression thérapeutique Etat Nutritionnel La BPCO, maladie globale

Et si ça ne suffit pas …

Alors, grâce à cette soirée …. …et Merci de votre attention !!

Exacerbations En moyenne 2 – 3 épisodes / an Mortalité : durant lhospitalisation 11 % à 6 mois33 % à 1 an43 % Dyspnée, volume expector., aspect purulent Fumeurs repentis : 3 x moins fréquent Après sortie de lhôpital : 50 % récidive à 6 mois

Traitement des exacerbations Nébulisation bronchodilat. court + ipratropium Corticoïde oral mg/j. 10 mg/ 2 j. Oxygène Antibiotique CPAP ou BiPAP selon les cas : mucolytiques, physiothérapie

Normal Physiopathologie de la BPCO BPCO Emphysème Destruction des fibres élastiques

Indication du test au corticoides Il se décide au décours immédiat d'une EFR qui montre – un TVO :modéré à sévère peu ou très partiellement réversible Il suffit de prescrire, pour 8 jours* – 1mg/kg/j d'équivalent prednisone (sans dépasser 60 mg/j) Et de refaire une EFR au 8ème jour – à la même heure – sans bronchodilatateurs depuis 6 heures Il est considéré comme POSITIF si : – le VEMS mesuré au 8ème jour est supérieur de 20% au VEMS du premier jour

Réhabilitation A la dyspnée due à la limitation ventilatoire sajoute une dyspnée dorigine cardio-vasculaire, par manque de condition physique et fonte musculaire Evaluation initiale par test deffort, épreuve marche 6 min. Programme de réentraînement physique personnalisé Diététique (reconstitution de la masse musculaire Augmentation de la tolérance à leffort 2 problèmes surajoutés à la BPCO : Déconditionnement physique + Malnutrition

Aspects systémiques de la BPCO Déconditionnement masse maigre Dysfonctionnement musculaire Dépense énergétique apports Dérèglements endocriniens Stress oxydatif Inflammation Dyspnée ventilatoire Sédentarisation

Oxygénothérapie

Avoir un état stabilisé : tous TTT appliqués (médic., physio, etc.) Tester le bénéfice de lO2: pO2 > 65 mmHg SpO2 > 90% Titrer le débit dO2 optimal pour obtenir une gazométrie correcte Attention : pCO2 peut sous O2 : ne se voit pas avec loxymètre ! pCO2 doit rester < 55 mmHg Tenir compte de laltitude : Leysin, Les Diablerets, Villars : ~ 1100 m Oxygénothérapie au long cours à domicile Il est nécessaire de : Linfirmière ne doit pas augmenter le débit dO2 sans avis médical

Bénéfices de loxygénothérapie de longue durée Augmente la qualité de vie si associé à la réhabilitation Améliore le cœur pulmonaire Augmente la fonction cardiaque Réduit la polycythémie Améliore la performance à leffort Améliore les troubles neuro-psychiatriques Améliore lhypertension pulmonaire Améliore le métabolisme musculo-squelettique Améliore le poids Augmente lespérance de vie Diminue les hospitalisations

La BPCO, maladie chronique DéficienceVEMS… IncapacitéExercice… HandicapQualité de vie OMS

Effet des bêta2 agonistes longue durée sur la distension et la dyspnée Réduction concomitante de la dyspnée au repos et lors de la ventilation contre résistance inspiratoire Ramirez-Venegas Chest 1997 N=16

Am J Respir Crit Care Dis, 1998, 158, 1557s Ipratropium 500 µg N=29 Dyspnée, temps dexercice et capacité inspiratoire

Effet des bronchodilatateurs sur les exacerbations N= semaines Délai avant la première exacerbation Mahler Chest 1999

Bronchodilatateurs et qualité de vie Mahler, 2000 N=411

Oxydants inhalés (fumée de cigarette, pollution) Neutrophiles Macrophages épithélium Radicaux libres GSH GSSG Transcription de cytokines pro-inflammatoires et facteurs de croissance Libération de médiateurs de linflammation Surexpression de molécules dadhésion Inactivation danti-protéases Activation de métalloprotéases Peroxydation lipidiqueRecrutement neutrophiles Stress oxydatif Inflammation Dommages Remodelage

Dyspnée de la BPCO mécanismes respiratoires fonction diaphragmatique altérée charge mécanique augmentée DISTENSION Limitation des débits aériens Obstruction bronchique

synergie 2 mimétiques et corticoïdes

CLPS SMFPSM+FP IL-8 (ng/mL) CLPS SMFP TNF (ng/mL) Lim et al SM+FP * ** * * p<0.05 ** p<0.01 BPCO : synergie 2 mimétiques et corticoïdes Macrophages alvéolaires in vitro

Les sources doxygène 1/ Les bonbonnes doxygène comprimé : 20 litres à 200 Atm = 4000 litres pour 24 h = 1440 min. à 2L/min. = ~1 jour et demi trop cher pour le long terme

Les sources doxygène 2/ Le concentrateur doxygène : filtre à molécules max. 4 L/min. assez bruyant frais délectricité sorties pas possible F / mois Possible dajouter un système ambulant (Oxytron) avec valve épargnante pour les patients qui sortent peu

Les sources doxygène 3/ L oxygène liquide : réservoir fixe + réservoir rechargeable > 4 L/min. possible livraison selon la consommation peu de bruit sorties possible F / mois qq soit la consommation réservé aux patients très mobiles

Etude TRISTAN - Exacerbations Exacerbations modérées à sévères nécessitant une corticothérapie orale Réduction de 42% sous SERETIDE ® / Placebo Réduction de 30% sous SERETIDE ® / Placebo 0.8 0, Placebo 2LD+CSI Taux annuel dexacerbations p<0,001 Taux annuel dexacerbations Placebo 2LD+CSI p<0,001

Etude TRISTAN - Qualité de vie et exacerbations >1-2>2 Placebo 2LD+CSI Taux annuel dexacerbations Variation par rapport à la valeur à linclusion du score total de qualité de vie Bénéfice clinique de 2LD+CSI plus grand chez les patients BPCO sévères (VEMS <50%) ayant des exacerbations fréquentes Variation à un an du score de qualité de vie en fonction du taux annuel dexacerbations Sous-groupe des patients ayant un VEMS<50% de la théorique

A un même niveau de charge Augmentation de la puissance maximale atteinte et de la VO2 max (10 à 30 %) Diminution de la ventilation Diminution de la fréquence respiratoire Diminution de la fréquence cardiaque Diminution de la lactatémie = amélioration de la tolérance à leffort

Evolution de la qualité de vie mesurée par le Chronic Respiratory Questionnaire. *p < 0.05 Chest 2000 Apr;117(4):976-83