Le fondement de la décision médicale S. Ollier, DESC réanimation médicale Février 2009

Décision…. choix entre différentes possibilités Caractérise l’activité humaine Précède l’action dont elle la représentation mentale anticipée Résulte d’un jugement entre connaissances médicales, logique, psychologie, valeurs socioculturelles

Que faire pour bien faire??? Buts… Santé? Choix entre mauvaises solutions? Décès ou handicap? Acharnement ou euthanasie? Qu’est ce qui doit primer? Vie? Bien être? Liberté? Devoir? Compassion? Que faire pour bien faire???

Et en réa…. Épreuve émotionnelle ….culpabilité Dilemme: Bienfaisance Non malfaisance Respect du droit à l’autodétermination du patient  Directives anticipées

Décision: 3 mythes… Processus logique et rationnel L’expérience renforce la logique Accumulation de savoir améliore la décision

Acteurs de la décision Qui doit décider? De quel droit? Médecin et patient La société, culture… + les autres…..jurisprudence, associations, famille… Décision vraie ou contrat de soin?

Relation médecin malade Modèle paternaliste: Principe de bienfaisance Fondé sur l’altruisme Fait référence au savoir Hippocrate : « primum non nocere, deinde curare… » Le médecin sait ce qui est bon pour le malade

Relation médecin malade Modèle autonomiste: Centré sur les préférences du malade Limites: qd volonté du malade à l’encontre de son intérêt Modèle collectiviste: Fondé sur la solidarité Centré sur la société Limites normal / pathos? Vie / mort??

Eléments de la décision… Clinique Degré d’incertitude Éthique médicale Caractéristiques du médecin Expérience, mode d’exercice Accès au plateau technique Degré d’éducation des malades, désir de partager décision Milieu social, revenus du patient réglementation Pression de l’industrie pharmaceutique Mode de rémunération de l’activité médicale Valeurs religieuses Densité des ressources de soins…….

2 systèmes Système intuitif Système analytique rapide, automatique affect +++ Peu d’utilisation de données Erreurs +++ Système analytique lent Libre d’affect Utilisation de données +++

Intuition Médecins expérimentés Processus créatif, formulation d’hypothèses scientifiques Arriver à la conclusion sans être conscient des étapes intermédiaires La médecine est un art

Mais…. « l’expérience est le nom que l’on donne à ses erreurs » Oscar Wilde

Evidence based medicine… Améliore prise en charge Cas particuliers….. Doit intégrer: Expérience clinique individuelle preuves La médecine est une science

Mais… Données non disponibles Données non extrapolables Qualité des études Biais…….

Probablement Intégration des 2 systèmes Amélioration de l’intuition par réflexion sur nos décisions  adaptation de principes généraux à 1 individu «  la médecine est l’art de l’incertitude, la science de la probabilité » A. Huxley

Difficultés Situations uniques Incertitude…. Discerner dans l’instant ce qui est bien pour le malade Principe du double effet Tenir compte du soigné, des proches, des soignants… Cohérence décisions / principes: Place de la transgression? Biais cognitifs

“The Importance of Cognitive Errors in Diagnosis and Strategies to Minimize Them” Acad. Med. 2003;78:775–780

« overconfidence »: Biais d’aggrégation: « anchoring »: “The Importance of Cognitive Errors in Diagnosis and Strategies to Minimize Them” « overconfidence »: Tendance à agir sur informations parcellaires Trop de confiance dans jugement personnel Biais d’aggrégation: « mon patient est atypique…. » « anchoring »: Rester sur 1° impression Pas de réévaluation diagnostique avec évolution clinique Acad. Med. 2003;78:775–780

Biais de confirmation: “The Importance of Cognitive Errors in Diagnosis and Strategies to Minimize Them” disponibilité: L’idée qui vient le plus vite est le diagnostic Biais de confirmation: Chercher éléments qui confirment Nier ceux qui infirment Biais d’action Biais d’omission Acad. Med. 2003;78:775–780

“The Importance of Cognitive Errors in Diagnosis and Strategies to Minimize Them” Métacognition: Approche réfléchie de la résolution des problèmes Prise de recul Réflexion sur processus mentaux aboutissant à la décision Acad. Med. 2003;78:775–780

“The Importance of Cognitive Errors in Diagnosis and Strategies to Minimize Them” Métacognition: Approche réfléchie de la résolution des problèmes Prise de recul Réflexion sur processus mentaux aboutissant à la décision Acad. Med. 2003;78:775–780

Développer conscience des biais: “The Importance of Cognitive Errors in Diagnosis and Strategies to Minimize Them” Développer conscience des biais: Description détaillée Exemples cliniques Penser aux alternatives: Chercher systématiquement une autre cause Moins s’appuyer sur la mémoire: Outils d’aide au diagnostic Acad. Med. 2003;78:775–780

« cognitive forcing strategies » “The Importance of Cognitive Errors in Diagnosis and Strategies to Minimize Them” « cognitive forcing strategies » Éviter survenue des biais ↘ pression: Se donner le temps de décider Feedback sur les décisions Acad. Med. 2003;78:775–780

Overconfidence in Clinical Decision Making The American Journal of Medicine (2008) Vol 121 (5A), S24–S29

“How doctors feel: affective issues in patients’ safety” Historiquement (idéalement??): Décision médicale froide, claire, dénuée d’affect Mais transfert social dans les relations affect différent : selon situation clinique Selon patient  catégorisation, répercussion sur PEC www.thelancet.com Vol 372 October 4, 2008

“How doctors feel: affective issues in patients’ safety” 3 types d’affects: Transitoire: facteurs environnant, fatigue…. Induit par situation clinique Endogène: anxiété, adaptation émotionnelle  Les meilleures preuves scientifiques peuvent être dégradées par le filtre de l’affect www.thelancet.com Vol 372 October 4, 2008

Conclusion Pour une bonne décision: Connaître les biais Savoir manier intuition et analyse Anticipation Ergonomie du lieu de travail, repos, pas de pression… Rôle de l’affect…. Influence du contexte socio-culturel, du moment…