Le Régime commun d’assurance maladie Principes généraux Quelques jurisprudences Recommandations pratiques

Introduction Un système autonome d’assurance maladie Base légale: article 72 du statut Gestion par le PMO –Commission européenne Budget distinct: financé pour ⅔ par les Etats et pour ⅓ par les affiliés Presque 300 millions d’euros par an Plus de 50 000 affiliés (145 000 bénéficiaires)

Evolution récente 1991-2007: plafonds inchangés et érosion des niveaux de remboursement Accumulation de l’épargne placée 1. 7. 2007: entrée en vigueur des nouvelles DGE avec remaniement des codes et hausse des plafonds Apparition d’un déficit opérationnel structurel Forte inflation + tassement des recettes

1. Principes généraux Régime public obligatoire Affiliation dès l’entrée en service Fin de couverture primaire: fin de service, décès, fin du mariage ou du partenariat enregistré Prise d’effet des garanties sans délai d’attente sauf réserves suite à la visite médicale d’engagement

contributions 5,1%, avec un plafond à 6% Répartition: ⅓ à notre charge, ⅔ à la charge du budget

Coefficients d’égalité Mécanisme visant à assurer un remboursement équivalent dans tous les pays de l’UE par rapport à la Belgique dans 80% des cas Révision tous les deux ans Pas de coefficients négatifs actuellement

remboursements 85% pour la plupart des frais 100% en cas de tests de dépistage, médecine préventive, maladie grave, accouchement Exclusion des 100%: maladie professionnelle, accident du travail, article 73 du statut Remboursement complémentaire si les frais dépassent ½ mois de salaire sur 12 mois (article 72, paragraphe 3)

Après la fin des fonctions Article 72, paragraphe 1 bis: possibilité de prorogation de la couverture RCAM pendant 6 mois si absence d’activité professionnelle lucrative + paiement cotisation prorogation plus longue en cas de maladie grave

Ayants droit Enfants à charge jusqu’à 18 ans ou jusqu’à 25 ans maximum si toujours à charge Conjoint ou partenaire enregistré ayant de faibles revenus et/ou pas de couverture d’un régime primaire par ailleurs Prorogation après divorce ou séparation en cas de maladie grave de l’ex-conjoint

Couverture complémentaire Conjoint ou partenaire enregistré ayant des revenus sous un seuil (environ 36000 euros par an) Période de référence: revenus 2012 pour assurance à partir du 1er juillet 2013 Couverture gratuite

Fonctionnement Attention: pas de libre choix du médecin Principe: d’abord recourir au régime primaire Hospitalisations et soins coûteux couverts par RCAM seulement en cas de carences manifestes du régime primaire, liste d’attente trop longue, indisponibilité du traitement Pratique du PMO devenue restrictive

Régime maladie grave Remboursement 100%, max. 200% du plafond Base: rapport médical et avis du médecin conseil Validité limitée, sous réserve de renouvellement

4 critères cumulatifs Pronostic vital défavorable Présence ou risque de handicap grave Mesures diagnostiques ou thérapeutiques lourdes Évolution chronique Attention: interprétation devenue très restrictive Exemples: cancer, sclérose en plaques (à un stade avancé), tuberculose, maladie mentale, poliomyélite

Régime à remboursement et pas à prestations en nature 1.délai de 18 mois pour déposer une demande de remboursement 2. Si impossibilité, confier une procuration 3. Force majeure exceptionnelle

Arrêt Allen/ Commission F-23/10 28 septembre 2011 Prorogation de couverture RCAM après le divorce si Maladie grave reconnue Absence d’autre couverture maladie Obligation pour le médecin conseil d’examiner avec soin l’état de santé et de motiver sa décision Différence « pronostic vital défavorable »  et « shortened life expectancy »

Arrêt De Pretis Cagnodo du 16 mai 2013 F-104/10 Problème d’excessivité de frais d’hospitalisation Facture réglée directement sans la soumettre à l’affilié Devoir de sollicitude: la facture doit être soumise à l’affilié avant paiement en cas d’excessivité

Recommandations Souscrire une assurance complémentaire au moins pour les gros risques (hospitalisations)

Hospitalisations programmées Demander un devis écrit de l’hospitalisation Faire une demande de paiement direct avant l’admission surtout si c’est une couverture complémentaire (pas de prise en charge pour le conjoint en complémentaire)

Chambre individuelle ou non? Attention: en Belgique, en Allemagne, au Luxembourg, l’option chambre individuelle entraîne d’énormes hausses de tarifs de l’ensemble des prestations 150 à 400% en Belgique 66% au Luxembourg +15% pour affiliés RCAM Recommandation: se faire opérer en option chambre double et changer après si nécessaire En Belgique, il n’existe pas de chambre individuelle pour l’hospitalisation de jour

A la sortie Lors du départ: demander une facture pro forma et la vérifier immédiatement Attention à l’heure de départ de facturation de la journée suivante : en Belgique, quitter la chambre avant 14 heures et attendre de voir le médecin si nécessaire pour éviter de payer un jour de plus

Excessivité Se renseigner sur les prix à l’avance Plafonds fixés pour les accouchements et les hospitalisations en Suisse

site Introduction par voie électronique des devis, demandes de remboursements ou d’autorisations préalables, des demandes de paiements directs https://webgate.ec.europa.eu/RCAM Conserver les originaux pendant 5 ans ou envoyer les demandes en format papier (plus long)