Dr Jean-Benoit MARTINOT Service de Pneumologie St Elisabeth Namur Spécialités pharmaceutiques en Pneumologie: conditions de remboursement Dr Jean-Benoit MARTINOT Service de Pneumologie St Elisabeth Namur

Spirométrie : les volumes pulmonaires dynamiques Volume (L) VEMS / CV = Index de Tiffeneau VEMS 1 seconde CV Temps

Index de Tiffeneau < 70% Trouble ventilatoire obstructif Spirogramme normal et spirogramme typique d’un patient souffrant d’une BPCO VEMS CV VEMS / CV NORMAL 4.150 5.200 80% Patient BPCO 2.350 4.680 50% VEMS < VEMS CV < CV Volume (L) Index de Tiffeneau < 70% Trouble ventilatoire obstructif 1 seconde

Transposition vers la courbe débit-volume DEBIT (L/min) Volume (L) A gauche = spirogramme (volume en fonction du temps) d ’abord une inspiration normale, suivie d ’ une expiration maximale ensuite l ’ inspiration maximale suivie d ’ une expiration maximale et forcée rem : entre les pointillés = la respiration normale A droite: courbe débit-volume expiratoire ( débit ou flux d ’ air en fonction du volume pulmonaire) rem : le débit est exprimé en litres /min  La pente de la grande courbe descendante à gauche correspond à la courbe de droite. (la courbe de droite est le dérivé de la courbe de gauche) à gauche : inspiration maximale ( qu ’on ne voit pas sur le graphique de droite qui ne représente que l ’expiration) à gauche : la fin de l ’ inspiration cfr.à droite : débit = 0 puisque pendant un petit moment il n ’ y a pas de flux d ’air à gauche : le dé but de l ’expiration maximale: d ’ abord la pente de la courbe devient plus forte cfr. à droite : augmentation initiale du débit expiratoire à gauche : pente maximale cfr. à droite : débit maximal ou débit expiratoire de pointe (DEP) à gauche : la pente devient moins forte cfr. à droite : diminution du débit expiratoire jusqu ’ à zéro (et puis l ’ inspiration) Volume (L) TEMPS

Transposition vers la courbe débit-volume DEBIT (L/min) Volume (L) A gauche = spirogramme (volume en fonction du temps) d ’abord une inspiration normale, suivie d ’ une expiration maximale ensuite l ’ inspiration maximale suivie d ’ une expiration maximale et forcée rem : entre les pointillés = la respiration normale A droite: courbe débit-volume expiratoire ( débit ou flux d ’ air en fonction du volume pulmonaire) rem : le débit est exprimé en litres /min  La pente de la grande courbe descendante à gauche correspond à la courbe de droite. (la courbe de droite est le dérivé de la courbe de gauche) à gauche : inspiration maximale ( qu ’on ne voit pas sur le graphique de droite qui ne représente que l ’expiration) à gauche : la fin de l ’ inspiration cfr.à droite : débit = 0 puisque pendant un petit moment il n ’ y a pas de flux d ’air à gauche : le dé but de l ’expiration maximale: d ’ abord la pente de la courbe devient plus forte cfr. à droite : augmentation initiale du débit expiratoire à gauche : pente maximale cfr. à droite : débit maximal ou débit expiratoire de pointe (DEP) à gauche : la pente devient moins forte cfr. à droite : diminution du débit expiratoire jusqu ’ à zéro (et puis l ’ inspiration) TEMPS Volume (L)

Spirométrie: personne saine 10 8 12 6 4 2 FEV 1 Pre Post Pred Flow : L / sec 1 2 3 4 5 6 Volume L

Spirométrie: patient BPCO 10 8 12 6 4 2 FEV 1 Pre Post Pred Flow : L / sec 1 2 3 4 5 6 Volume L

Asthme : critères diagnostiques Symptômes de dyspnée, respiration sifflante, oppression et toux ET Obstruction rapidement évolutive des voies respiratoires, mesurée objectivement par DP et spirométrie DP + 15 % (60 l/min) après béta2 Variation spontanée DP 20% entre les 2 valeurs min et les 2 valeurs max (sur 2 semaines) Test provocation

Asthme : variation syndromique Inflammation aiguë Inflammation chronique Astma is zoals jullie weten een variabele aandoening waarbij continu chronische inflammatie aanwezig is dat dan nog zijn opstoten kent. Indien niet of onvoldoende behandeld wordt kunnen ook struturele, irreversibele veranderingen optreden thv de luchtwegen. Om deze variabiliteit aan te pakken zijn er 2 mogelijkheden. “Remodeling” Temps Barnes PJ

Asthme 1/ Léger intermittent ∑ < 1X/sem ou nuit ≤ 2X/mois VEMS NL 2/ Léger persistant >1X/sem, ou nuit >2X/mois VEMS NL 3/Modéré persistant Sympt./jour ou nuit > 1X/sem VEMS < 80% 4/Sévère Permanents VEMS <60%

Recommandations Internationales dans l’ Asthme 4 Persistant sévère Symptomes permanents tant nocturnes que diurnes  60% > 30 % 3 Persistant modéré Diurnes  1 / jour Nocturnes > 1 x / sem  60% < 80% > 30 % 2 Persistant léger Diurnes < 1 / jour  1 / sem Nocturnes > 2 / mois  80 % 20 à 30 % Stade Asthme 1 Intermittent Diurnes < 1 / sem Nocturnes  2 / mois  80 % < 20 % Symptomes respiratoires VEMS ( % des valeurs prédites ) DEP variabilité % Gina reviewed 2002 National Heart, lung, and Blood Institute World Health Organization

Recommandations Internationales dans l’ Asthme 4 Persistant sévère Stéroïdes inhalés >500 µg BDP + ß2 longue durée + Antileucotriènes ± Théophylline LA ± Stéroïde oral 3 Persistant modéré Stéroïdes inhalés 200-1000 µg BDP + ß2 longue durée + Antileucotriènes 2 Persistant léger Stéroïdes inhalés  500 µg BDP Antileucotriènes Théophylline LA Stade Asthme 1 Intermittent ß2 agonistes En cas de besoin Traitement de fond Autres options Gina reviewed 2002 National Heart, lung, and Blood Institute World Health Organization

ICS LTRA LABA GINA TREATMENT GUIDELINES 2002 Step 1 Step 2 Step 3 National Institutes of Health, Global Initiative for Asthma, Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Workshop Report 2002 GINA TREATMENT GUIDELINES 2002 Step 1 Step 2 Step 3 Step 4 Intermittent asthma Persistent asthma Mild Moderate Severe ICS LTRA LABA

Corticoïdes inhalés Pas de conditions de remboursement demandées sauf: Flixotide-Pulmicort ® (flapules) Pendant 12 mois max. SSI: Asthme ou laryngite striduleuse chez enfant < 5 ans Asthme bronchique chez handicapés (mental ou moteur), non capables d’utiliser correctement des inhalateurs à poudre ou aérosols doseurs. Rapport par pneumologue, interniste ou pédiatre.

Stéroïdes inhalés : équivalence des dosages Faible dose Dose modérée Haute dose Béclomethasone dipropionate 200 - 500 µg 500 - 1,000 µg > 1,000 µg Budésonide 200 - 400 µg 400 - 800 µg > 800 µg Fluticasone 100 - 250 µg 250 - 500 µg > 500 µg  800 mg budésonide  500 mg fluticasone  1600 mg budésonide  1000 mg fluticasone

Bronchodilatateurs à Longue Durée d’Action SEREVENT ®(Salmétérol) - OXIS ® - FORADIL ®(Formotérol) Dans l’asthme bronchique : 13 cond. max SSI: Emploi simultané d’un corticoïde inhalé Asthme modéré à sévère (Stade III et IV)

Association Corticoïdes inhalés et ß2-Mimétiques-longue action SYMBICORT ®(Formotérol-Budésonide) 13 cond. max SSI: Asthme non contrôlé par faible dose de CI

Association CI et BA-LA SERETIDE®(Salmeterol-Fluticasone) 13 cond. max SSI: Asthme modéré à sévère (III et IV)

Antileucotriènes Accolate – Resma- Singulair Accord préalable Médecin Conseil Asthme léger à modéré , non contrôlé par B2 mimétique. PAS dans l’asthme sévère. PAS dans la BPCO.

BPCO: critères diagnostiques Symptômes de dyspnée, expectoration et toux ET atcd tabagisme (10 paquets-années) ou exposition professionnelle toxique ET syndrôme obstructif bronchique fixé , caractérisé par un VEMS/CV < 0.7

BPCO

Bronchodilatateurs LA OXIS- SEREVENT- FORADIL 13 conditionnements (TPA) par an Forme asthmatiforme chronique de bronchopathie ET Emploi simultané d’un corticoïde inhalé.

BPCO

Bronchodilatateur LA: SPIRIVA (Tiotropium) 13 conditionnements (TPA) BPCO stade II, III ou IV (GOLD 2003)

Association LABA- CI SERETIDE 13 conditionnements TPA Forme asthmatique chronique de bronchopathie

Association LABA- CI SYMBICORT  13 conditionnements TPA BPCO avec VEMS < 50% Exacerbations répétées malgré LA

ZYBAN 1 conditionnement de 100 comprimés 35 ans min. BPCO, stade II (VEMS < 80% VP/ Tiffeneau <70%) Accord pour thérapie comportementale de soutien Notion bonne tolérance (18 jours) 3 tentatives permises en 5 ans (intervalle > 6 mois)

Oxygénothérapie au long cours Conditions de remboursement Modalités pratiques de mise en place et suivi du traitement à domicile