Paris, Journées de la prévention 2010 Améliorer la qualité en promotion de la santé – diversité et évolution des approches Dr Viv Speller FFPH Paris, Journées de la prévention 2010 1

Vue d’ensemble et objectifs Décrire les différentes approches utilisées pour améliorer la qualité en promotion de la santé Comprendre les concepts qui sont à la base des diverses approches et méthodes utilisées Discuter les bases théoriques des différentes approches, et prendre en compte leurs similarités et leurs différences Examiner dans quelle mesure les approches reflètent de réelles différences et évolutions en théorie et en pratique - ou des effets de modes de langage ? Faire des propositions pour les orientations futures

Concepts, théories, points de vue et... mode ? audit Assurance qualité Cycles PDSA Amélioration de la qualité outils Structure – processus – résultat Systèmes complexes critères Innovation Amélioration continue de la qualité normes changement Bonnes pratiques Éthique et valeurs Capacité et aptitude Compétences Pratique basée sur la connaissance Données probantes Modèles de planification en promotion de la santé Évaluation Accréditation Efficacité Règlementation Recherche 3

Assurance qualité Illustration de l’évolution des processus d’assurance qualité en promotion de la santé, à travers quatre initiatives européennes importantes : Assuring quality in health promotion – how to develop standards of good practice (Assurer la qualité dans le domaine de la promotion de la santé – comment mettre au point des recommandations de bonne pratique) (Evans, Head & Speller, 1994) Standards for evaluation and quality assessment of health promotion interventions in the EU Member States (Normes pour l’évaluation de la qualité dans les interventions de promotion de la santé des Etats membres de l’Union Européenne) (IUHPE/NIGZ, 1996) Preffi – Health Promotion Effect Management Instrument (Preffi –Outil de pilotage et d’analyse de l’efficacité attendue des intervention en promotion de la santé) (Molleman et al, 1995) EQUIHP – European Quality Instrument for Health Promotion (Instrument européen pour la qualité en promotion de la santé) (EC Getting Evidence into Practice (GEP) Project, 2005)

Quelques définitions… Assurance qualité – un processus systématique dans le cadre duquel les niveaux de qualité accessibles et recherchés sont décrits, le degré de réalisation de ces niveaux est évalué, et des actions consécutives à cette évaluation sont menées afin de permettre d’atteindre ces niveaux. (Ellis & Whittington, 1993) Normes – énoncés définissant des niveaux convenus d’excellence des performances, qui devraient être acceptables par les collègues et les utilisateurs du service….et Critères – énoncés descriptifs qui sont mesurables, utilisés pour évaluer le degré de performance et le comparer aux normes (Speller et al, 1997) Dimensions essentielles de l’assurance qualité – équité, efficacité, efficience, accessibilité, justesse, acceptabilité et réactivité (Maxwell, 1984) Structure, processus et résultat (Donabedian, 1980)

Preffi – Health Promotion Effect Management Instrument (Instrument de gestion des effets de la promotion de la santé) Preffi, depuis 1994 – Health Promotion Effect Management Instrument (Outil de pilotage et d’analyse de l’efficacité attendue des intervention en promotion de la santé), un outil de diagnostic de qualité pour améliorer l’efficacité des projets de promotion de la santé. Preffi 2.0 2003 pour le développement et la mise en place d’interventions de promotion de la santé. Preffi 2.0 est largement utilisé par les spécialistes de promotion de la santé aux Pays-Bas Il participe à une amélioration de l’efficacité des interventions grâce à des critères d’évaluation et des recommandations basées sur des connaissances scientifiques et pratiques Preffi consiste en 126 questions en rapport avec 39 prédicteurs d’effet (critères), une feuille de notation et un guide Les recherches ont montré que son assimilation et son utilisation exigent une formation et un soutien intensif (Molleman et al, 2005)

EQUIHP – European Quality Instrument for Health Promotion (Instrument européen d’évaluation de la qualité de promotion de la santé) Le projet Getting Evidence into Practice (intégrer les données probantes dans les pratiques), étape II – a abouti à la conception de l’outil EQUIHP

Quelques observations et enjeux... Une distinction est faite entre les approches par inspection des normes externes (« External Standards Inspection », ESI) et les méthodes internes, de façon à surveiller et à améliorer les services – Amélioration continue de la qualité (« Continuous Quality Improvement », CQI)/Gestion totale de la qualité (« Total Quality Management », TQM) (Ovretveit, 1996) Perspectives sur la qualité – consommateur, professionnel et gestionnaire (Ovretveit, 1996) Prise en compte inadéquate des opinions des consommateurs/de la communauté lors de la définition de la qualité (Speller et al, in Davies & Macdonald, 1998) S’assurer dela qualité et/ou démontrer l’efficacité ? L’émergence d’un débat sur la pratique basée sur les données probantes.

Concepts, théories ... Assurance qualité Amélioration de la qualité audit Assurance qualité Cycles PDSA Amélioration de la qualité outils Structure – processus – résultat Systèmes complexes critères Innovation Amélioration continue de la qualité normes changement Bonnes pratiques Éthique et valeurs Capacité et aptitude Compétences Pratique basée sur la connaissance Données probantes Modèles de planification en promotion de la santé Évaluation Accréditation Efficacité Règlementation Recherche

Données probantes Le discours de la fin des années 90 est passé de la « qualité » à l’« efficacité », avec l’émergence d’une médecine basée sur les preuves scientifiques (evidence-based medicine, EBM) – « Proving and improving health promotion » (Davies & Macdonald, 1998) Un débat approfondi a été dominé par des arguments concernant la pertinence des méthodes de recherche, par exemple les essais contrôlés randomisés (RCT), appliquées à la promotion de la santé. Le manque de preuves « dures » a mené à se poser des questions sur l’efficacité de la promotion de la santé. Tentatives pour trouver un consensus autour des processus d’examen systématique de la promotion de la santé, par exemple le projet GEP étape I

Sources de données probantes Une grande quantité de données probantes concernant la santé publique/la promotion de la santé ont été mises à disposition – Angleterre – Le National Institute for Health & Clinical Evidence (NICE) a par exemple fourni des conseils sur l’obésité (06) ; l’activité physique sur le lieu de travail (08) ; sur les enfants et les jeunes (09) ; et sur l’environnement (09) (http://guidance.nice.org.uk/PHG) Le WHO Health Evidence Network (HEN) a fourni des données sur la promotion de la santé à l’école ; et l’empowerment (www.euro.who.int/hen) États-Unis – Les Centers for Disease Control (CDC) ont par exemple publié « The Community Guide – what works to promote health? » (Guide des communautés – qu’est-ce qui fonctionne pour la promotion de la santé ?) (www.thecommunityguide.org)

Pratique basée sur les connaissances Intérêt particulier pour la mise en pratique des preuves par exemple GEP étape III La pratique basée sur les connaissances exige : une étude des données probantes apportées par la recherche + un travail de conseil des praticiens + un renforcement des capacités + un apprentissage par la pratique Nécessité de rechercher des interventions de promotion de la santé de haute qualité, afin d’évaluer les processus aussi bien que les résultats, et d’en faire un rapport complet La pratique basée sur les connaissances implique d’effectuer une « triangulation » des données probantes entre la recherche et l’expérience – les données « dures » et les données « molles » La promotion de la santé a été un défi pour une médecine basée sur les preuves scientifiques depuis plus de dix ans, et le débat continue, consulter par exemple « Public health evaluation in the 21st C: time to see the wood as well as the trees » (Évaluation de la santé publique au XXIe siècle : il est temps de voir la forêt et pas seulement l’arbre qui la cache) (J of Public Health 32 : 1er mars 2010)

Concepts, théories ... Assurance qualité Amélioration de la qualité audit Assurance qualité Cycles PDSA Amélioration de la qualité outils Structure – processus – résultat Systèmes complexes critères Innovation Amélioration continue de la qualité normes changement Bonnes pratiques Éthique et valeurs Capacité et aptitude Compétences Pratique basée sur la connaissance Données probantes Modèles de planification en promotion de la santé Évaluation Accréditation Efficacité Règlementation Recherche 13

Bonnes pratiques dans le domaine de la promotion de la santé Promotion santé Suisse, système et outils de la qualité www.quint-essenz.ch 1 Promotion de la santé 1 Équité de la santé 2 Empowerment 3 Approche par milieu 4 Participation 2 Evaluation 1 Besoin (normatif) 2 Besoins (ressentis/ exprimés) 3 Intégration 4 Conditions du contexte 5 Leçons apprises 3 Planification du projet 1 Définition des objectifs 2 Procédures 3 Étapes importantes 4 Ressources 4 Organisation du projet 1 Structure du projet 2 Qualifications 3 Réseautage 5 Gestion du projet 1 Contrôle 2 Évaluation 3 Documentation 4 Communication 5 Motivation 6 Effets 1 Atteinte des objectifs 2 Durabilité 3 Diffusion des résultats

Bonnes pratiques… Canada Portail des meilleures pratiques canadiennes, PHAC http://cbpp-pcpe-aspc.gc.ca Centre de collaboration nationale des méthodes et outils www.nccmt.ca

Concepts, théories ... Assurance qualité Amélioration de la qualité audit Assurance qualité Cycles PDSA Amélioration de la qualité outils Structure – processus – résultat Systèmes complexes critères Innovation Amélioration continue de la qualité normes changement Bonnes pratiques Éthique et valeurs Capacité et aptitude Compétences Pratique basée sur la connaissance Données probantes Modèles de planification en promotion de la santé Évaluation Accréditation Efficacité Règlementation Recherche 16

Amélioration de la qualité Approches d’amélioration de la qualité dans le domaine des soins, basées sur diverses approches industrielles de la qualité Concepts clés Reconnaître la complexité et agir au niveau des systèmes Innovation – essai de nouvelles méthodes Se centrer sur les changements des processus Mesurer les aspects principaux du changement En Angleterre actuellement, directive « Qualité, innovation, productivité et prévention » (QIPP) – un défi pour le NHS Groupe « Staying Healthy Clinical Pathway » « nous ne pouvons avoir la certitude d’améliorer que ce que nous pouvons réellement mesurer. » (Lord Darzi, 2008)

Discipline de l’amélioration 4 parties également importantes de l’amélioration Implication des patients et du public Prof. Jean Penny OBE Penser en termes de processus et de systèmes En faire une habitude : initier, entretenir et déployer les améliorations dans le travail quotidien Impliquer les usagers, les soignants, le personnel et le public Développement personnel et organisationnel Gestion du changement Gestion du projet et du programme

Modèle d’ amélioration Deming, (1986); Langley G et al, (1996) Modèle d’ amélioration Qu’est-ce que nous essayons de faire ? Objectifs Mesures Principes du changement Comment saurons-nous qu’un changement est une amélioration ? Quels sont les changements que nous pouvons faire, qui auront pour résultat les améliorations que nous recherchons ? Agir Prévoir Étudier Faire Tester les idées avant de mettre en œuvre les changements

Cycle prévoir, faire, étudier, agir Les cycles prévoir, faire, étudier, agir (PDSA) sont utilisés dans le cadre d’une approche d’amélioration continue Connaître pour agir Données De plus en plus d’améliorations de la qualité Intuitions, théories idées Certains exemples sont déjà utilisés pour la santé publique/la promotion de la santé – par exemple le modèle collaboratif des Communautés en santé (Healthy Communities Collaborative model) – mais pas encore utilisés de façon habituelle

Amélioration de la qualité en santé publique (États-Unis, 2010)- Définitions « L’amélioration de la qualité en santé publique résulte d’un processus délibéré et défini d’amélioration, tel que le cycle « prévoir, faire, étudier, agir », qui est dirigé vers des activités qui répondent aux besoins de la communauté et qui améliorent la santé de la population. Cela signifie qu’un effort continu et soutenu est nécessaire pour obtenir des améliorations mesurables en termes d’efficacité, d’efficience, de performances, de transparence et de résultats, ainsi que pour d’autres indicateurs de qualité des services ou des processus, permettant de parvenir à une équité et d’améliorer la santé de la communauté. » La qualité dans le domaine de la santé publique est « le degré auquel les politiques, les programmes, les services et la recherche pour la population améliorent les résultats recherchés en matière de santé, et les conditions permettant à la population d’être en bonne santé. »

Amélioration de la qualité en santé publique (États-Unis, 2010) (2) ‘Petite amélioration de la qualité’ – niveau du projet ; ‘grosse amélioration de la qualité’ – niveau de l’organisation Projets d’accréditation de services de santé publics à partir de 2011 Les facteurs de réussite de la mise en place d’une amélioration de la qualité comprennent : leadership, formation, réseaux nationaux de soutien, ressources. (J Public Health Management Practice, 2010, 16:1)

Concepts, théories ... Assurance qualité Amélioration de la qualité audit Assurance qualité Cycles PDSA Amélioration de la qualité outils Structure – processus – résultat Systèmes complexes critères Innovation Amélioration continue de la qualité normes changement Bonnes pratiques Éthique et valeurs Capacité et aptitude Compétences Pratique basée sur la connaissance Données probantes Modèles de planification en promotion de la santé Évaluation Accréditation Efficacité Règlementation Recherche 23

Capacités et aptitudes Garantir la qualité des praticiens en promotion de la santé par une accréditation (appelée « credentialing » aux États-Unis) des programmes universitaires ou des individus S’appuyer sur les travaux déjà effectués aux États-Unis, au Canada, en Australie, en Europe et au Royaume-Uni ; Mise en œuvre du « Galway Consensus Statement » sur les domaines de compétence de base (Global Health Promotion, 2009 16:2) Impulsion des changements, leadership, analyse de situation, planification, mise en œuvre, évaluation, plaidoyer, partenariats Objectif de protection du public, en garantissant des normes de qualité et de performances minimales acceptables Amélioration ou renforcement des institutions et programmes de formation professionnelle, et promotion de la formation continue Le projet CompHP en Europe a pour objectif de développer les compétences dans le domaine de la promotion de la santé sur la base de normes et d’un système d’accréditation pour l’amélioration de la santé publique

Registre de la santé publique au Royaume-Uni Cadre des carrières et des compétences dans la santé publique au Royaume-Uni (UK Public Health Skills and Career Framework, PHSCF) (SfH/PHRU, 2008) La promotion de la santé fait partie intégrante de la santé publique Accord sur les références professionnelles nationales pour la santé publique Le PHSCF (cadre des carrières et des compétences dans la santé publique) 9 niveaux compétence pour des spécialistes, de praticiens et pour les effectifs d’une façon plus large Registre volontaire pour les spécialistes non médicaux (niveau 9) – plus de 400 personnes Étude nationale en cours afin de déterminer si les spécialistes non médicaux devraient être soumis à des règles statutaires

Les leçons à tirer… Nous avons beaucoup de connaissances sur la manière de mettre en œuvre une promotion de la santé efficace et de haute qualité – grâce à des recherches et des expériences du monde entier, par exemple les recommandations énoncées par IUHPE Shaping the Future of Health Promotion: Priorities for Action (IUPES Déterminer l’avenir de la promotion de la santé : priorités d’action) (2007) les secteurs de l’industrie et des soins de santé ont pu transmettre les leçons apprises au sujet des processus qui impliquent le personnel et les communautés afin de stimuler et d’accompagner les changements vers une amélioration

Pour terminer… De nombreuses approches ont été « renommées », mais sont en fait basées sur les mêmes principes de qualité Ré-émergence des concepts de qualité en santé publique et promotion santé Les outils, les listes de vérification et les systèmes mettent tous en évidence les mêmes caractéristiques de base d’une pratique efficace de la promotion de la santé, et ses fondements éthiques et de valeurs Des méthodes différentes peuvent être plus utiles/adéquates en fonction des différents contextes, ou pour parvenir à des objectifs différents