Prise en charge d’un patient en SDRA par oxygénation extracorporelle (ECMO) DAR D référent régional assistance circulatoire Réanimation Thoracique et CardioVasculaire Pr. P.Colson CHU Montpellier Mai 2012

Rappel Définition du SDRA : Maladie pulmonaire consécutive à une agression directe (virus, ex. grippe A) ou indirecte (inflammation systémique). Lésions alvéolo-capillaires => augmentation de l’eau pulmonaire extravasculaire => lésions et œdème (non cardiogénique) Chute de la compliance pulmonaire Hypoxie (PaFi < 200) Associé ou non à une défaillance multiviscérale PaFi = PaO2/FiO2 (ex: PaO2 80 ; FiO2 100% => PaFi = 80/1 = 80 ; ou : PaO2 65 FiO2 80% => PaFi= 65/0,8 = 81) La compliance est la capacité du poumon à se laisser distendre lors de l’insufflation. Une augmentation de volume qui résulte d’une faible augmentation de pression traduit une compliance élevée (ballon de baudruche). Inversement une faible augmentation de volume malgré une forte augmentation de pression traduit une compliance effondrée (ballon de basket)

SDRA en image

Traitements les enjeux Assurer l’hématose Protection du poumon Guérison

Ventilation artificielle Pression Pression + 15 cmH2O + 5 cmH2O Temps Temps - 5 cmH2O La ventilation mécanique n’est pas physio Elle expose le poumon à des risques de baro:volo trauma Inspiration Expiration Inspiration Expiration Respiration physiologique Ventilation mécanique

Risque de la ventilation mécanique OBJECTIF : Pplat < 30 cm d’H2O pour ne pas aggraver lésions pulmonaires par baro ou volo-traumatisme

Ventilation du SDRA Ventilation mécanique protectrice 6 < Vt < 8 ml/kg (Poids idéal ou prédit) Pplat < 30 cmH2O Pep 8-15 cmH2O => Oxygénation extracorporelle (ECMO) Poumon déjà lésé, nécessite ventilation dite « protectrice » pour ne pas altérer alvéoles saines çàd : abaisser le vt pour contrôler la p plat, et éviter dérecrutement (pep élevée) Si ces contraintes ventilatoires ne permettent pas d’assurer l’hématose (épurer co2, o2 le sang) => recours à oxygénation extracorp : ECMO Ventilation standard Vt 8-10 ml/kg Pression plateau < 30 cmH20 Pep 3-10 cmH20

ECMO Pompe centrifuge Oxygénateur à membrane Générateur thermique Mélange Air-O2 Veino veineuse car pas besoin d’assistance circulatoire (pas de défaillance cardiaque) Une pompe centrifuge prélève le sang qui est acheminé dans l’oxygénateur à membrane (oxygénation du sang et épuration du CO2) puis passe par un générateur thermique avant d’être réinjecté dans le patient. Un module permet de régler le débit de la pompe et la concentration d’oxygène (FiO2) ECMO = assistance respiratoire qui permet de mettre au repos les poumons lésés grâce à une ventilation protectrice (limitation barotraumatisme) Ventilation protectrice = éviter le barotraumatisme en réduisant le volume courant pour en limiter la pression de plateau (au mieux <28 cmH2O) en tolérant éventuellement une hypercapnie sans acidose respiratoire sévère (pH> 7,20) Pompe centrifuge Oxygénateur à membrane Générateur thermique

Hématose par ECMO Module réglages Oxygénateur à membrane quand la ventilation conventionnelle ne permet pas de respecter les critères de ventilation protectrice (comme une Pplat basse) => passage à l'ECMO pour la garantir Pompe centrifuge Générateur thermique

ECMO Débit > 2,5l/min Tours/minute > 1500 Balayage FiO2 Tours par minute, FiO2 et Balayage réglés par médecins en fonction des GDS. Température du réchauffeur réglée aussi par médecin. Attention, molette de réglage « tours minute » très sensible. Surveillances du bon fonctionnement de l’ECMO (sinon patient non ventilé) au travers de : Débit (>2,5 l/min) = > baisse ou la variation rapide de débit, battement des lignes avec un nombre de tour fixe => hypovolémie, phénomène de succion (Possibilité de baisser le nombre de tours minutes jusqu’à 1500 Trs/Min pour réamorcer l’ECMO en attendant le médecin) Suivi rigoureux du TCA (idem dialyse) : si pas assez anticoagulé, risque de thrombose de la membrane et donc mauvais fonctionnement de l ’ECMO=>patient mal ventilé Surveillance des lignes : pas de plicature, coloration=>efficacité de l’ECMO (ligne retour rouge=>bien oxygéné) Surveillance des membres canulés : coloration et chaleur Tours/minute > 1500

ECMO les enjeux Assurer l’hématose Protection du poumon Guérison

Protection du poumon Réchauffeur en marche, réglé sur sonde ? Repère sonde IOT, pression ballonnet Installation du patient : 30° à demi-assis Noter paramètres prescrits sur feuille réa à chaque prise de poste et chaque changement de paramètres. Noter T° du réchauffeur, doit être en marche (attention retour de scanner ou bloc op) : éviter assèchement du poumon (bouchons…) Repère sonde IOT (attention intubation sélective) ; Pression ballonnet (dans le vert sur manomètres) : éviter micro inhalation/fuites ; Patient assis , éviter atélectasie, micro inhalation Ventilation protectrice “SDRA” Vt 6-8 ml/kg Pep 8-15 cmH20 Pression plateau < 30 cmH2O Si cette ventilation ne permet pas d’assurer l’hématose =>Ecmo

Ventilation protectrice sans ECMO Protection du poumon Ventilation extrêmement protectrice : Hématose assurée par l’ECMO Vt < 6 ml/kg Pour Pplat < 28 cm d’H2O Hypercapnie tolérée Si acidose respiratoire modérée (Ph > 7,20) La mise en place de l’ECMO permet une ventilation encore plus protectrice car on peut abaisser le Vt pour maintenir une pplat basse. L’hématose est alors assurée par l’ECMO, d’où importance du bon fonctionnement de celle-ci. Une hypercapnie (« permissive ») est tolérée si l’acidose respiratoire est modérée (ph>7,20) Ventilation protectrice sans ECMO Vt 6-8 ml/kg Pression plateau < 30 cmH20 Pep 8-15 cmH20

Eviter le dérecrutement PEP élevée 8 à 15 cmH20 Système d’aspiration clos Chasse aux fuites (perte de la PEP) Clampage sonde IOT si besoin Vigilance lors des soins Vigilance extrême lors des nursing : maintien de la sonde IOT pour éviter les débranchement accidentel du respi => dérecrutement très rapide

Système d’aspiration clos Eviter le dérecrutement Pas d’aspiration trachéales à répétition (entretien et aggravation du SDRA) Mise en place d’un système d’aspiration clos (clamper sonde IOT si nécessaire avant de débrancher du respi) Système d’aspiration clos

Eviter le dérecrutement  Aérosols : clamper sonde avant d’installer le nébulisateur ; Attention aux fuites : perte pep et volume courant non administré ; ne pas laisser sur circuit Possibilité de repérer une fuite en observant si différence entre VTi (volume inspiré) et Vte (volume expiré) Risque de fuites ► perte de la PEP

Eviter le dérecrutement Pour toute manipulation de débranchement chez patient en SDRA uniquement : clamper sonde IOT en fin d’inspiration. Attention la manœuvre doit être rapide (qq secondes) et le patient doit être bien sédaté. Clampage Sonde IOT

ECMO les enjeux Assurer l’hématose Protection du poumon Guérison Suivi de la compliance, évolution radiologique, évolution Pplat et volume courant, test sevrage ecmo (21%)

P., 45 ans, grippe A évoluant vers SDRA Pneumopathie grippe A Syndrome grippal En 4 jours, SDRA : Ventilation protectrice Vt<6 ml/kg, PEP 15, DV PaFi 60; pH 7,30; PaCO2 35 mmHg Evolution rapide++ J2 SDRA Implantation ECMO

P., 45 ans Evolution sous ECMO Vt < 4 ml/kg, PP 28 cmH2O J12 Evolution sous ECMO Vt < 4 ml/kg, PP 28 cmH2O Aggravation puis amélioration C = 16 C = 33 J7 Evolution sous ecmo du sdra: aggravation initiale avec diminution de la compliance pulmonaire (baisse du volume courant pour respecter la pression de plateau basse). On voit d’ailleurs à J3 une densification pulmonaire intense avec un bronchogramme aérien qui traduit la condensation alvéolaire. Amélioration radiologique à J6, pas encore traduite sur le plan ventilatoire, puis amélioration clinique et radiologique jusqu’à J12, autorisant l’explantation après un test de sevrage sevrage (FiO2 à 21% sur l’ecmo). C = 20 C = 9 20

Merci de votre attention ! www.chu-montpellier.fr DAR D