DANGEREUX, LA PSYCHOSE? Journée de sensibilisation à la psychose débutante Montréal, 6 novembre 2009 Dre Geneviève Létourneau Dre Clairélaine Ouellet-Plamondon Résidentes en psychiatrie Université de Montréal Dre Sophie L’Heureux Psychiatre, Québec Clinique Notre-Dame-des-Victoires (IUSMQ) et CHAUQ Enfant-Jésus

Plan de la présentation Les risques associés à la psychose (Dre Geneviève Létourneau, Dre Clairélaine Ouellet-Plamondon) Différents cas cliniques Évolutions possibles de la psychose Conséquences de la psychose non traitée Alors, dangereux? Passer du risque suicidaire à l’espoir… (Dre Sophie L’Heureux)

1ère vignette : Benoît Jeune homme, 20 ans Famille classe moyenne Deux parents professionnels, 2 frère et sœur Très performant Consomme du cannabis à l’adolescence Tendances oppositionnelles mais fonctionnement excellent scolaire et parascolaire

1ère vignette Les difficultés débutent: Peine d’amour à la fin du secondaire Augmentation de la consommation Isolement progressif Baisse du fonctionnement scolaire - Échecs

1ère vignette Première hospitalisation à 19 ans Confusion, perplexité, hallucinations auditives et conviction de télépathie Diagnostic retenu: Schizophrénie paranoïde

1ère vignette Bonne évolution post 1ère hospitalisation Médication antipsychotique débutée Sevrage de cannabis pendant l’hospitalisation Cadre thérapeutique bénéfique

1ère vignette – Prise 1 Suite au congé Reprise de la consommation Réapparition du tableau psychotique Épuisement de la famille Agressivité – Menaces de mort au père Plainte – Séjour à Pinel puis CHUM Judiciarisation Hospitalisation difficile Consommation pendant les congés Opposition à la reprise du suivi

1ère vignette – Prise 1 Congé à un foyer de groupe Absence d’observance au traitement et consommation Incapable de respecter les règles Perte de l’hébergement Itinérance Violence dans la rue Perte de contact avec le patient qui n’a plus de suivi

Et si les choses évoluaient autrement… Vignette 1 – Prise 2 Suite au congé Retour à la maison familiale Suivi régulier à la clinique avec son psychiatre, son intervenant principal et participation à des groupes d’activités d’ergothérapie et de psychoéducation Augmentation de l’anxiété/irritabilité observée Rencontre familiale confirme difficultés quotidiennes accrues et limites de la famille Suivi serré du patient Changement du milieu  foyer de groupe

Vignette 1 – Prise 2 Intégration positive au foyer de groupe Supervision de la médication Encadrement du quotidien Orientation vers activité de réinsertion sociale Échec avec première tentative Perte de motivation Augmentation de la consommation Intensification du suivi Stabilisation

Vignette 1 – Prise 2 Adaptation positive Orientation vers nouveau projet de réinsertion Adaptation positive Valorisation et responsabilisation Prochaine étape : appartement supervisé

Vignette 2 : Marie Femme dans la vingtaine Parcours scolaire dans la moyenne A un bon cercle d’amis En voie de compléter des études et de travailler Bon liens familiaux Indépendante pour l’hébergement et au niveau financier

Vignette 2 - Prise 1 Abus d’alcool Peu à peu plus irritable, désinhibée, propos déplacés au travail et avec son entourage Impression d’être observée, qu’un complot se prépare contre elle Elle entend des voix menaçantes 1er épisode psychotique Hospitalisation + début d’un traitement

Vignette 2 – Prise 1 Avec le temps… Non reconnaissance de la maladie Consommation accrue de substances Ré hospitalisations Éloignement graduel des proches Perte d’emplois

Vignette 2 – Prise 1 Avec le temps… Comportements à risque : dépenses excessives, relations sexuelles non protégées, consommation de substances Conséquences: Dettes Isolement social Famille épuisée et inquiète du risque suicidaire Difficulté à se retrouver un emploi Début de troubles cognitifs

Vignette 2 - Prise 1 Malgré les difficultés, le lien thérapeutique se maintient: Présence aux rendez-vous Lien équipe - famille Autorisation de soins à venir (filet de sécurité) Soutien au niveau psycho social

Et si les choses évoluaient autrement… Vignette 2 – Prise 2 Vit beaucoup de stress, pression des études Plus tendue qu’à l’habitude, propos inappropriés par moment, très énergique Plus portée vers les autres, discours bizarre 1er épisode psychotique Hospitalisation + début d’un traitement

Et si les choses évoluaient autrement… Vignette 2 – Prise 2 Reconnaissance de la maladie Poursuite du suivi et de la médication Travail sur les vulnérabilités personnelles et la gestion du stress Reprise et fin des études Début d’un travail à la hauteur de ses attentes

En résumé… les dangers? Réalisation sous optimale de la personne Difficulté à étudier et à travailler, voire échec professionnel Difficulté à se former un réseau social et à le maintenir Dépendance à autrui (hébergement, finance)

En résumé… les dangers? Début du traitement plus traumatisant Difficulté à respecter le suivi et la prise de médicament Augmentation des symptômes, rechute et hospitalisation Réponse plus lente et rémission partielle Résistance accrue au traitement

En résumé… les dangers? Moins de liens significatifs Fardeau pour la famille et perte du réseau social Négligence pour la recherche d’aide, même pour un problème de santé physique Abus de substances Itinérance / Judiciarisation Suicide / Tentative de suicide/ Danger pour soi et pour les autres

Comment prévenir? Reconnaître les symptômes précoces de la psychose Famille, enseignants Services de première ligne Ressources communautaires S’informer Site de l’AQPPEP http://www.aqppep.com/

En conclusion La psychose: La vulnérabilité à la psychose demeure après un épisode psychotique Potentiellement sévère pour le patient et son entourage Le suivi et la prise en charge par une équipe de traitement influencent positivement l’évolution Les premières années sont critiques

Dangereux la psychose? Oui lorsqu’elle n’est pas traitée. La détection précoce et la prise en charge peuvent faire toute la différence.

Plan de la présentation Les risques associés à la psychose (Dre Geneviève Létourneau, Dre Clairélaine Ouellet-Plamondon) Passer du risque suicidaire à l’espoir… (Dre Sophie L’Heureux) Le risque suicidaire: pourquoi? Témoignage vidéo Comment prévenir ce risque

Risque suicidaire: Pourquoi? Risque de suicide: 50% idées suicidaires 10-30% tentative de suicide 5% suicide complété Principal facteur: Désespoir « Passer des idées suic à l’espoir. » Taux similaire aux dépressions (mais moins de prédominance homme) Désespoir: Même sans dépression.

Passer des idées suicidaires à l’espoir… Témoignage de Julien (7 min)

Passer des idées suicidaires à l’espoir… Témoignage - ce qu’il nous transmet: Lien des idées suicidaires avec l’épisode psychotique et l’estime de soi Importance du lien thérapeutique et d’une intervention globale Soutien et écoute, acceptation de la maladie Médication Importance du maintien de l’espoir dans l’évolution de la maladie

Risque suicidaire: Pourquoi? Facteurs généraux de risque de suicide: Antécédent de geste suicidaire Dépression Homme Vivre seul, faible réseau social Toxicomanie Impulsivité Facteurs de risque dans la dépression risque de passage à l’acte

Risque suicidaire: Pourquoi? Facteurs de risque de suicide chez les personnes atteintes de psychose: Durée de psychose non traitée Niveau avancé d’éducation Niveau antérieur élevé de fonctionnement Atteinte du fonctionnement Atteinte de l’estime de soi et de l’espoir Nv ant fonct: re: hautes attentes antérieures – nv ant très élevé d’ambition, difficulté à chercher de l’aide chez qq antérieurement indépendant et autonome, et pê plus grande capacité à cacher sx psychot. et is

Risque suicidaire: Pourquoi? Facteurs de risque de suicide chez les personnes atteintes de psychose (suite) : Conscience de la maladie (insight) Surtout au début de la maladie Surtout si associé à un haut niveau de stigmatisation Conscience de la maladie psychotique: mais pas de l’état dépressif Début de la maladie: quant à période de risque mais aussi signifie avant tx Ass à stigmatisation: car même si permet meilleure engagement dans le suivi et meilleure observance Rx, ass à faible estime de baisse espoir

Risque suicidaire: Pourquoi? Période à risque de suicide chez les personnes atteintes de psychose: Début de la maladie Changement dans le cours de la maladie Période d’amélioration après une rechute Hospitalisation récente Période d’adaptation à la psychose et à ses conséquences Début de la maladie: 2-5 1ères années; re: stress: incertitude quant à hospit future, inquiétude face à emploi, isolement, pbs relationnels Post-hospit: 6 mois après

Risque suicidaire: Pourquoi? Autres facteurs pouvant contribuer: Liés aux symptômes de la maladie psychotique: Expérience psychotique traumatique Caractéristiques émotionnelles des voix ou du délire, causant de la détresse Hallucinations auditives commandant le suicide (controversé) Comorbididité (ex. trouble obsessionnel-compulsif) Pertes conséquentes (emploi, réseau social) Caract émot: contenu négatif du délire/des voix, quantité de temps que voix/délire causent détresse, intensité de détresse. Besoin d’échapper à une « torture mentale » - et perception de pertes même si non réelles ex. perte confiance en personnes importantes Plutôt que sx psychot en soi car pas clair que risque suic ass au niveau de sx psychot (délire, hall)

Risque suicidaire: Pourquoi? Autres facteurs pouvant contribuer (suite) : Liés à l’adaptation à la maladie: Peur de perte de contrôle sur les capacités mentales Atteinte de l’estime de soi Perception d’un fardeau de stress Perception d’incurabilité Perception d’absence de source d’aide Estime de soi: perception subjective d’infériorité sociale re: expérience psychotique (délire, attribution dominance aux voix), et stigmatisation et rx sociales négatives

Risque suicidaire: Pourquoi? Autres facteurs pouvant contribuer (suite) : Liés aux traitement: Faible observance au traitement Effets secondaires de la médication Expérience de traitement traumatique Effets sec: akathisie, REP

Risque suicidaire: Pourquoi? Pourquoi le risque passe inaperçu ? Degré de risque non reconnu: Fausse impression de non conscience de la réalité des pertes Dépression difficile à diagnostiquer Réticences de la personne atteinte à en parler Symptômes positifs – ex. méfiance Symptômes négatifs – ex. isolement Crainte d’une hospitalisation Lien thérapeutique non encore solide en début de suivi Degré de retrait social et affectif avec détachement de la réalité – fausse impression Dépression difficile à diagnostiquer - à distinguer de symptômes négatifs et de certains effets secondaires de médicaments

Comment prévenir ce risque Stratégies générales de prévention Réduction des préjugés liés à la psychose Sensibilisation à la psychose et à la dépression, pour une détection et intervention plus précoce Stratégies: éducation et programmes mettant focus sur identification précoce et intervention de dépression et suicidalité dans scz Étude: moins de suic si progr PEP et publicité

Comment prévenir ce risque Améliorer la détection du risque suicidaire chez la personne atteinte de psychose Évaluation formelle du risque suicidaire potentiel Porter attention au niveau de désespoir et tristesse Réviser les facteurs de risque de façon individualisée Évaluation: mais ne peut pas tjs correctement identifier ou prédire chez chacun un suicide complété

Comment prévenir ce risque Intervention face à une évaluation de risque significatif  facteurs de risque de passage à l’acte Implication des proches Intensification du suivi Hospitalisation si risque élevé Traitement optimal de la psychose et des conditions comorbides dont la dépression Fx risque: toxico, impulsiv, isol soc, disponibilité du moyen Hospit: mais attention à se libérer des biais (ex. pression hop pour pas H, pression famille pour pas divulgation des informations du pt

Comment prévenir ce risque Traitement optimal: Psychothérapie: Psychoéducation adaptée Thérapie cognitivo-comportementale Intervention familiale Entraînement aux habiletés sociales Soutien à l’emploi Interventions psychothérapeutiques: Pas de littérature spécifique pour suicidalité chez psychotiques, donc valeur extrapolée du fait que l’intégration de ces modalités avec Rx améliore observance donc pronostic Psychoéducation adaptée: à la capacité actuelle de la personne de faire face au diagnostic. Psychoéduc: certains non prêts dès début à entendre scz. Quoique globalement insight mieux que si pas d’insight, car observance Rx et suivi, prév. rechute, etc. Et insight apparaissant per tx ne serait pas ass à augmentation de suic. TCC: Contribue à réduire symptômes positifs et dépressifs; Améliore conscience de la maladie sans augmenter les idéations suicidaires. Appréciation réaliste des pertes et acceptation Tx spécifique imp car impact des fx risque ass au risque meme 1 an après début du tx

Comment prévenir ce risque Traitement optimal (suite) : Pharmacothérapie: Dose minimale efficace d’antipsychotique Minimiser effets secondaires Clozapine si indiqué Antidépresseurs si indiqué ATD: études inconsistantes; si sx dépressifs ne répondent pas à ajustement d’antipsychotique

Comment prévenir ce risque Objectifs d’un traitement combiné (Rx et psychothérapie) face au risque suicidaire : Établir une bonne alliance thérapeutique Réduire les symptômes dépressifs, psychotiques et comorbides (dont anxiété et abus de substance) Améliorer l’observance au traitement Apaiser la détresse Rétablir un sens de contrôle pour la personne Observance: dont limiter effets sec Contrôle: sur pensées, émotions. Fonctionnement.

Comment prévenir ce risque Et surtout: Promouvoir l’espoir

Enfin… Benoît Genest-Rouillier Programme d’accompagnement artistique Vincent et moi