Colique hépatique & Cholécystite aigue Lithiase vésiculaire et grossesse Colique hépatique & Cholécystite aigue Vésicule Utérus Marie Poiblanc - Lyon

Pathologies biliaires et grossesse : les chiffres ! Rare Prévalence de la lithiase biliaire au cours de la grossesse : 3.5% Incidence des complications : 0,1 % (0,05 à 0,3 %) Landers D, 1987 3254 femmes Calcul=2,8 % Sludge =5,1 % Calcul en sludge=2,3 % KO CW. Hepatology 2005

Grossesse = facteur de risque de lithiases Hormones Motricité vésiculaire Augmentation volume vésicule Progestérone Hypotonie Œstrogènes Composition de la bile Augmentation cholestérol Diminution acides biliaires Cristallisation Lithogénèse +++ WU Z. J. Gastroenterol. Hepatol. 2010 BUFFET C. Hépatologie 2008 MENEES SClin. N. Am. 2006

Développement cérébral  17 SA Diagnostic : quelles imageries ? Radiations ? Non invasif… Taux radiation autorisé = 5 à 10 rads pendant les 25 premières semaines mSv Dose maximale Mutations génétiques, retard mental, leucémie 50 100 Développement cérébral  17 SA 40 Echographie IRM sans injection 20 Karam PA. 2000

Colique(s) hépatique(s) : que faire ? Opérer si récidives Traitement médical 1ère intention : antalgiques, spasfon, a jeun, repos. Cholécystite : 9% Pancréatite : 2 % Angiocholite : 2 % Risque de récidives 40% Erika, 2004 Abstention Ré-hospitalisations, consultations en urgence, avortements spontanés, césariennes, accouchements prématurés. OTHMAN MO. Gastrointest. Endosc. 2012 Traitement chirurgical si récidives fréquentes et invalidantes ++

Cholécystite : traitement conservateur ou radical ? Identique : 5% Angiocholite aigue : 15% Pancréatite aigue : 10% Traitement médical : échec = 44% SWISHER SG. Am. J. Surg. 1994 Traitement médical (n=20) Traitement chirurgical (n=15) Décès maternel 1 Décès fœtal Accouchement prématuré 35% 13% Petit poids naissance 31% 7% Inhalations méconiales 47% Soins intensifs 58% Pertes fœtales Traitement médical = 2,2% Traitement chirurgical = 1,2 % non significatif Risque malformatif Association statistiquement significative entre malformation tube neural et survenue d’une cholécystite aigue à 2 et 3 mois Lee S. Obstet Gynecol 2000 Date RS. Am J Surg 2008 Acs N. Eur J Obstet Gynecol 2009

Quelle voie d’abord ? Laparoscopie > laparotomie Durée, pertes sanguines : idem Reprise plus rapide de l’alimentation Hospitalisation plus courte Accouchement prématuré (moins de manipulations utérines) Risque thromboembolique (reprise précoce de la marche) Traitements (moins de douleurs post-opératoires) Complications infectieuses Pas de risque de morbidité fœto-maternelle surajouté Cosenza CA. 1999 Patel SG. 2002 Erika JL.2004 Reedy MB, 1997 Kellar MC, 1992

Laparoscopie chez la femme enceinte Création du pneumopéritoine et introduction des trocarts Aveugle : aiguille de Veress (trans ombilical ou hypochondre gauche ) « Open » : péri ombilical ou au dessus du fond utérin Aveugle trans ombilical Hypochondre gauche Open 1er trimestre Jusqu’à 14 SA oui oui (ombilic) 2ème trimestre non oui, jusqu’à 24SA 3ème trimestre ? Pression d’insufflation : Hyperpression transitoire 20 mmHg : trans ombilical 10 à 12mmHg (diminution compression VCI)

Laparoscopie chez la femme enceinte Installation sur table Instruments Anesthésie/ Surveillance À partir du 2ème trimestre Coagulation bipolaire Anesthésie générale Monitoring cardiaque fœtal recommandé à partir de 14 SA Décubitus latéral gauche de 15° Trendelenburg 15° Début du 2ème trimestre +++ Surveillance capnographique (pas de GDS per op) Organogénèse finie Volume utérin compatible Recommandations CNGOF ALCAKAYA A. World J. Gastroenterol. 2009 SIMMONS DC.Am. J. Obstet. Gynecol. 2004

Colique hépatique : résumé 1er trimestre 2ème trimestre 3ème trimestre Traitement médical Si récidives ++ : cholécystectomie coelioscopique « sans hésitation » Si récidives ++ : cholécystectomie coelioscopique Cholécystectomie post partum Après 24 SA : sous costale ?

Cholécystite aigue simple (grade 1) : résumé 1er trimestre 2ème trimestre 3ème trimestre Traitement médical 15 SA 28 SA 34 SA 38 SA 41 SA Si absence d’amélioration cholécystectomie coelioscopique « sans hésitation » Si absence d’amélioration cholécystectomie coelioscopique Privilégier la grossesse Si contractions: laisser faire Privilégier l’accouchement Discussion cas/cas Discussion cas/cas Déclenchement Cholécystectomie post partum Corticoïdes Tocolyse Après 24 SA : sous costale ?

Cholécystite aigue grave (grades 2 et 3) : résumé 1er trimestre 2ème trimestre 3ème trimestre Traitement médical 15 SA 28 SA 34 SA 38 SA 41 SA Si absence d’amélioration rapide cholécystectomie coelioscopique « sans hésitation » Si absence d’amélioration rapide cholécystectomie coelioscopique Privilégier la grossesse Si contractions, laisser faire Privilégier l’accouchement Cholécystostomie Cholécystostomie Cholécystectomie post partum Corticoïdes Tocolyse Déclenchement Après 24 SA : sous costale ?

Prise en charge multidisciplinaire Terme & tableau clinique ! Conclusion Prise en charge multidisciplinaire Terme & tableau clinique ! Laparoscopie > laparotomie, si le terme le permet… 2ème trimestre (organogénèse/volume utérin)