BON USAGE DE LA NUTRITION PARENTERALE DANS LA PRISE EN CHARGE NUTRITIONNELLE PERIOPERATOIRE : Evaluation des pratiques professionnelles au Centre Hospitalier de Charleville-Mézières Mélanie Robin 29 septembre 2011 - 11ème colloque de l’ABCPH DES Pharmacie Hospitalière et des Collectivités DE Docteur en Pharmacie

INTRODUCTION Morbidité et mortalité chirurgicales Age, terrain, pathologie causale, qualité de l’acte opératoire, de l’anesthésie et des soins postopératoires… Etat nutritionnel  pronostic postopératoire! Dénutrition chez l’opéré Facteur de risque indépendant Aggravation du pronostic postopératoire Prise en charge +++

CARACTERISTIQUES DU PATIENT OPERE Acte chirurgical Agression Impact délétère sur l’état nutritionnel Période postopératoire Augmentation des dépenses énergétiques Majoration du catabolisme Anorexie Jeûne préopératoire et postopératoire Période pendant laquelle les apports oraux sont inférieurs à 60% des besoins théoriques Difficile à déterminer Elément essentiel dans la décision de support nutritionnel Ileus paralytique Progressivité de la reprise de l’alimentation

LA DENUTRITION, C’EST QUOI? Apports Besoins Altération : De la composition corporelle Du métabolisme Des fonctions physiologiques

POURQUOI EST-ON DENUTRI? Carence d’apports Causes Médicales (anorexie due à une pathologie, médicaments…) Non médicales (précarité…) Augmentation des pertes Malabsorption (résection grêle…) Maldigestion (gastrectomie totale…) Augmentation des besoins Liée à une pathologie

QUELLES SONT LES CONSEQUENCES DE LA DENUTRITION? Pharmacocinétique des médicaments modifiée Immuno- dépression Infections Augmentation Coûts de prise en charge Durée moyenne de séjour Retard de cicatrisation, Troubles trophiques DENUTRITION Augmentation de la mortalité et de la morbidité Diminution de la masse et de la force musculaire Perte d’automomie

COMMENT PRENDRE EN CHARGE LA DENUTRITION? (1) OBJECTIF Maintenir ou restituer les fonctions essentielles de l’organisme ARSENAL THERAPEUTIQUE Conseils diététiques Alimentation enrichie Alimentation adaptée Supplémentation nutritive orale Compléments nutritionnels oraux Nutrition artificielle Nutrition entérale Nutrition parentérale (NP) Immunonutrition Sonde nasogastrique Gastro stomie Jéjuno

COMMENT PRENDRE EN CHARGE Si le tube digestif fonctionne, LA DENUTRITION? (2) CHOIX DU SUPPORT NUTRITIONNEL Prise en compte Etat nutritionnel du patient Situation physiopathologique Capacités d’ingestion Principe de base Si le tube digestif fonctionne, il faut l’utiliser. Plus physiologique Risques de complications < à la NP Moins onéreux que la NP

CONDITIONNEMENTS COMMERCIAUX DE LA NP Stériles et apyrogènes Flacons séparés Méthode ancienne Mélanges nutritifs en poches Solution ou émulsion Complexité de sa composition Instabilité physico-chimique Statut Fabrication hospitalière : Préparation magistrale ou hospitalière Mélange idéal Fabrication industrielle : Autorisation de mise sur le marché Mélange standard Nécessité de les complémenter

MODALITES D’ADMINISTRATION TYPE DE NP Exclusive ou totale Complémentaire VOIE D’ADMINISTRATION Périphérique Initiation d’une NP NP complémentaire de courte durée Non hypercalorique Centrale Solutés hyperosmolaires Durée plus longue MODE D’ADMINISTRATION Continue Discontinue ou cyclique

COMPLICATIONS ET SURVEILLANCE DE LA NP Mécaniques (thrombose, pneumothorax…) Métaboliques (stéatose…) Infectieuses (asepsie…) SURVEILLANCE Evaluation de l’efficacité Surveillance de la tolérance Correction des carences Biologique Métabolisme glucidique (glycémie, glycosurie) Métabolisme lipidique (triglycérides, enzymes hépatiques) Equilibre hydroélectrolytique (ionogramme) Etat nutritionnel (albumine, pré-albumine) Clinique Quotidienne Recherche des signes de surcharge ou de deshydratation Examen de la voie veineuse Pesée régulière

NUTRITION PERIOPERATOIRE Référentiels

EVALUATION PREOPERATOIRE DE L’ETAT NUTRITIONNEL (1) Au plus tard au cours de la consultation d’anesthésie préopératoire Recherche systématique des facteurs de risque de dénutrition Modalités Mesure du poids actuel Estimation de la perte de poids Calcul de l’Indice de Masse Corporelle (IMC) +- albumine Critères de dénutrition IMC  18,5 ou IMC  21 si > 70 ans et/ou perte de poids récente  10% et/ou albuminémie < 30 g/L indépendamment de la C Réactive Protéine (CRP)

EVALUATION PREOPERATOIRE DE L’ETAT NUTRITIONNEL (2) Stratification du risque nutritionnel

PLACE DE LA PHARMACONUTRITION = Immunonutrition Ajout en quantité supérieure à la normale de nucléotides, arg, gln, 3… Propriétés nutritionnelles Réponse inflammatoire, immunité, cicatrisationn synthèses endocriniennes Diminution complications infectieuses postop, durée séjour, mortalité Chirurgie digestive oncologique programmée Préopératoire Dénutri ou non Durée : 5 à 7 jours Postopératoire Dénutri Complications postopératoires majeures Glutamine

EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES Bon usage de la nutrition parentérale dans la prise en charge nutritionnelle périopératoire

OBJECTIFS Améliorer l’utilisation de la NP postopératoire Etat des lieux de la prise en charge nutritionnelle périopératoire Elaboration d’un plan d’actions Prise en charge nutritionnelle périopératoire adaptée à l’état nutritionnel et aux besoins du malade

MATERIELS ET METHODES (1) OUTILS DE RECUEIL Grille de recueil Protocole d’enquête Guide de l’enquêteur RECUEIL DES DONNEES Phase préopératoire Rétrospectif Dossiers d’anesthésie et chirurgicaux Phase postopératoire Prospectif 3 mois : janvier et avril 2011 Dossiers de soins Entretien avec le patient ou le personnel soignant J5-J8 postopératoire (idéalement J7)

MATERIELS ET METHODES (2) CRITERES D’INCLUSION Patients > 18 ans Intervention chirurgicale pouvant être à risque élevé de morbidité CRITERES D’EXCLUSION Patients < 18 ans Chirurgie ambulatoire Grossesse Durée d’hospitalisation < 6 jours

RESULTATS (1) CARACTERISTIQUES DE LA POPULATION ETUDIEE 103 patients inclus CARACTERISTIQUES DE LA POPULATION ETUDIEE Age et sexe

RESULTATS (2) Type et nature des interventions 45 interventions non programmées (44%) 30 patients (29%) ont fait un séjour postopératoire en réanimation

RESULTATS (3) Exploitation des résultats Définition de groupes de chirurgies Pas de retentissement général Gravité liée au terrain Aucun impact nutritionnel spécifique Chirurgie orthopédique et traumatologique... Pas d’interférence avec le tube digestif Chirurgie lourde, souvent carcinologique A risque de dénutrition Néphrectomies, prostatectomies radicales... Touche un organe digestif Pas ou peu de retentissement nutritionnel Cholécystectomies, splénectomies, viscérolyses d’anses grêles... Segments digestifs directement touchés Retentissement nutritionnel +++ Gastrectomies, colectomies, résections recto-sigmoïdiennes ou grêliques... 13 chirurgies oncologiques (32%)

RESULTATS (4) Patients à risque de dénutrition 92 patients (89%) Facteurs de risque les plus fréquents : Age > 70 ans (59%) Polymédication (48,5%) Pathologie chronique (36%) Associés chez un même patient!

RESULTATS (5) EVALUATION DE L’ETAT NUTRITIONNEL PREOPERATOIRE

RESULTATS (6) IMC aurait pu être calculé dans 71 dossiers! IMC calculé a posteriori

RESULTATS (7) ETAT NUTRITIONNEL PREOPERATOIRE Parmi les 30 sujets dénutris, aucun n’a été étiqueté comme tel dans son dossier.

75 % < 25 kcal/kg/j RESULTATS (8) 56 %

RESULTATS (9) BON USAGE DE LA NUTRITION PARENTERALE 28 patients (27%) ont bénéficié d’une NP 2 patients sous glutamine Type d’interventions chirurgicales : Initiation en réanimation polyvalente (64%)

RESULTATS (10) Fonctionnalité du tube digestif NP Tube digestif fonctionnel n=5 Tube digestif non fonctionnel n=23 Alimentation orale présente mais insuffisante + NE tentée mais soldée par un échec n=1 Alimentation orale absente n=4 NE insuffisante NE non tentée n=2

RESULTATS (11) Pertinence de la prescription Délai d’initiation de la NP postopératoire 39% des patients : NP initiée > J2 Manque d’anticipation

RESULTATS (12) Pertinence de la prescription Durée de la NP Moyenne = 9,7 jours [1, 33] Forte dispersion : Durée < 7 jours pour 14 patients (58%) Supplémentation en micronutriments

RESULTATS (13) Surveillance de la NP Avant instauration de la NP

RESULTATS (14) Surveillance de la NP Après instauration de la NP

DISCUSSION (1) Résultats attendus Indicateur pour l’Amélioration de la Qualité et de la Sécurité des Soins (IPAQSS) « dépistage des troubles nutritionnels » 2009 et 2010 Résultats attendus

DISCUSSION (2) Prise en charge nutritionnelle Faible dépistage préopératoire de la dénutrition Diagnostic non établi Manque de sensibilisation Place de l’IMC sous-estimée Calcul automatisé ? Recommandations non suivies Méconnaissance Difficulté à faire évoluer les pratiques Multiplicité des intervenants Absence d’organisation centralisée Prise en charge nutritionnelle

Méconnaissance des produits référencés DISCUSSION (3) Bon usage de la NP Non conformité Durée Modalités d’administration Supplémentation en micronutriments Surveillance Imprécision et incohérence des prescriptions Méconnaissance des produits référencés NP perçue comme plus simple à gérer Risques > à la nutrition entérale! Grande diversité d’attitudes médicales Aucune continuité des soins interservices et intraservices Service et prescripteur dépendant

DISCUSSION (4) Perspectives Sensibilisation Information Formation Restitution Services de chirurgie et d’anesthésie COMEDIMS, CLAN, CME Information Produits de NP référencés Elaboration d’un poster Rédaction de fiches de bon usage Formation Nutrition artificielle et à l’immunonutrition Place de chaque thérapeutique Conditions de mise en place et de surveillance Renforcer la qualité des prescriptions Support de prescription

« Nourrir, c’est soigner » CONCLUSION « Nourrir, c’est soigner » Dénutrition : problème de santé publique dépistage et prise en charge précoce et adaptée +++ Sécuriser les évaluations nutritionnelles Codages plus fréquents Améliorer la prise en charge nutritionnelle périopératoire sensibilisation, information et formation Mobilisation de l’ensemble des professionnels de santé Nutrition = soin et pluridisciplinarité Action du CLAN Critère qualité Limiter l’aggravation de la dénutrition nosocomiale par non sensibilisation et méconnaissance

Merci pour votre attention

BON USAGE DE LA NUTRITION PARENTERALE DANS LA PRISE EN CHARGE NUTRITIONNELLE PERIOPERATOIRE : Evaluation des pratiques professionnelles au Centre Hospitalier de Charleville-Mézières Mélanie Robin 29 septembre 2011 - 11ème colloque de l’ABCPH DES Pharmacie Hospitalière et des Collectivités DE Docteur en Pharmacie