Contraception non hormonale 2) Barrières b) Préservatif féminin

Définition Fines gaines en plastique polyuréthane avec des anneaux en polyuréthane à chaque extrémité. Elles sont insérées dans le vagin avant les rapports sexuels.

Avantages Efficaces immédiatement N’interfèrent pas avec le rapport sexuel (peuvent être insérés jusqu’à 8 heures avant) Pas de risque de santé lié à la méthode Pas d’effets secondaires systémiques Aucune ordonnance ou aucun bilan médical nécessaires Contrôlés par la femme Peuvent fournir une protection contre les MST Peuvent aider à prévenir le cancer du col

Limitations Chers (à l’heure actuelle) Efficacité modérée (5 à 21 grossesses pour 100 femmes pendant la première année d’utilisation)1 Efficacité en tant que contraceptifs dépend de la volonté à suivre les instructions Dépend de l’utilisatrice (demande motivation continue et utilisation lors de chaque rapport sexuel) Les produits doivent être facilement disponibles avant le rapport sexuel

Qui ne devrait pas les utiliser? (OMS Classe 4) Les femmes: Dont l’âge, la parité ou les problèmes de santé présentent un risque élevé pour la grossesse Avec un handicap physique ou qui ne trouvent guère plaisant de toucher leurs organes génitaux (vulve ou vagin) Avec un prolapsus utérin Avec un cystocèle ou un rectocèle sérieux Avec une sténose vaginale Avec des anomalies génitales (par exemple, cloisonnement du canal vaginal)

Contraception non hormonale 2) Barrières c) spermicides

Spermicides Définition: Types: Produits chimiques (généralement nonoxynol-9) qui inactivent ou tuent les spermatozoïdes Types: Aérosols (mousse) Tablettes vaginales, suppositoires ou films dissolvants Crèmes

Mécanismes d’action Désagrège la membrane cellulaire des spermatozoïdes, ce qui diminue le mouvement des spermatozoïdes (mobilité et motilité) et leur capacité de fertiliser l’ovule

Sélection Les aérosols (mousses) sont efficaces immédiatement après l’insertion. Les aérosols sont recommandés si le spermicide est utilisé comme unique méthode contraceptive. Les tablettes de mousse vaginale et les suppositoires sont pratiques à transporter et à ranger mais demandent un temps d’attente de 10 à 15 minutes après l’insertion avant un rapport sexuel. Les suppositoires vaginaux qui fondent demandent également un temps d’attente de 10 à 15 minutes après l’insertion avant le rapport sexuel. Les gelées spermicides sont généralement utilisées uniquement avec les diaphragmes.

Limitations Modérément efficaces (6 à 26 grossesses pour 100 femmes pendant la première année d’utilisation) L’efficacité en tant que contraceptifs dépend de la volonté de suivre les instructions Dépend de l’utilisatrice (demande motivation continue et utilisation lors de chaque rapport sexuel) L’utilisatrice doit attendre 10 à 15 minutes après l’application avant d’avoir le rapport sexuel (tablettes de mousse vaginale, suppositoires et films) Chaque application n’est efficace que pendant 1 à 2 heures Les produits doivent être facilement disponibles avant le rapport sexuel

Contraception non hormonale 3) Ligature de trompes

Méthode contraceptive la plus populaire dans le monde Femmes: 170 millions

Avantages Très efficace (0,5 grossesses pour 100 femmes durant la première année d’utilisation) Efficace immédiatement Permanente Bénéfique pour la cliente si la grossesse devait poser un risque sérieux pour la santé Simple opération, généralement effectuée sous anesthésie locale Pas d’effets secondaires à long terme Pas de changement dans la fonction sexuelle (pas d’effet sur la production d’hormones par les ovaires)

Limitations Doit être considérée comme permanente (le succès de réperméabilisation ne peut pas être garanti) La cliente peut regretter ultérieurement (< 35 ans) Risque minimal de complications Gêne et douleur à court terme consécutives à la procédure Nécessite un médecin formé (gynécologue ou chirurgien pour la laparoscopie) Efficacité à long terme légèrement diminuée Risque accru de grossesse ectopique

Quel est le taux d’efficacité de la ligature des trompes ? Source: Church et Geller 1990.

Complications de la stérilisation laparoscopique Court terme Surviennent dans moins de 1% des procédures Directement liées à l’expertise chirurgicale

Complications per-opératoires Perforation utérine Saignement provenant du mésosalpinx Convulsion et réactions toxiques à l’anesthésie locale Blessure de la vessie Dépression ou arrêt respiratoire Blessures des viscères abdominaux Embolie gazeuse Crise vaso-vagale

Complications immédiates post-opératoires Douleur au site de l’infection Saignement superficiel (sur les bords de la peau ou sous-cutané) Fièvre post-opératoire Infection de la plaie Embolie gazeuse lors de la laparoscopie (très rare) Hématome (sous-cutané)

* La Stérilisation volontaire ( ligature de trompes, vasectomie) est autorisée * Critères : - Age > 30 ou 35 ans - Nombre d ’enfants vivants : 2 ou 3 ; sexe différent - Stabilité du couple * Moment: le post partum et le post abortum ne sont pas les meilleurs moments * Pour la ligature de trompes, informer sur : - Les risques opératoires: 0,5 à 1 pour 1000 - Les risques d ’échec: O,5 à 18 pour 1000 , dont 1/3 de GEU Les résultats de la reperméabilisation tubaire par cœlioscopie: 50 à 70 % de grossesse (3 à 6 % de GEU) ; les techniques de ligature les plus réversibles (clip) sont aussi les moins efficaces

* La technique ESSURE est appliquée à la femme depuis février 1999 en Australie * Depuis, plus de 15000 cycles d’exposition à la grossesse ont permis de contrôler l’efficacité de la technique. * 200 femmes ont un implant tubaire depuis plus de 2 ans et 600 depuis plus d’un an. * Aucune grossesse n’est imputable au système ESSURE.

* On déplore un certain taux d’échecs de pose, oscillant entre 8,6 % et 15 % * Il faut y ajouter les déplacements secondaires (intra-abdominal ou intra-vaginal). Ce taux varie de1,35% à 2,8%  Ce déplacement secondaire correspond toujours à un mauvais positionnement du micro-implant qui doit être à cheval sur la jonction utéro tubaire afin d’éviter la migration.

STERILISATION / LEGISLATION STERILISATION (masculine et féminine) Réalisée sans code réglementaire spécifique jusqu’à la loi du 4/07/2001

STERILISATION / LEGISLATION STERILISATION (masculine et féminine) Personne majeure: Volonté libre, motivée et délibérée Après information claire sur le geste et ses conséquences Dossier d’information écrit remis à la personne Intervention dans un établissement de santé après un délai de réflexion de 4 mois Le médecin n’est pas tenu de pratiquer cette intervention et doit informer de son refus. Ne peut être pratiqué sur un(e) mineur(e) Code Santé Publique L.2123-1

STERILISATION / LEGISLATION STERILISATION (masculine et féminine) Personne majeure handicapée sur le plan mental (sous tutelle ou curatelle)(1): En cas de contre-indication médicale absolue aux méthodes de contraception ou impossibilité avérée de les mettre en œuvre. Subordonnée à une décision du juge des tutelles (saisi par la personne concernée, ses pères et mères ou son représentant légal)

STERILISATION / LEGISLATION STERILISATION (masculine et féminine) Personne majeure handicapée sur le plan mental (sous tutelle ou curatelle)(2): Consentement éventuel recherché systématiquement Il ne peut être passé outre son refus Le juge entend père et mère ou représentant légal de la personne et recueille si utile l’avis d’un comité d’expert. Code Santé Publique article L.2123-2

Quelques situations particulières

Contraception du post partum

Méthodes non hormonales Naturelles Température ou Bilings Non réalisable dans le post-partum LAM (anglais) ou MAMA (Méthode de l’allaitement maternel et de l’aménorrhée) Allaitement maternel exclusif Ref WHO vol 72 n°3 fertil steril sep 99

Si les 3 conditions suivantes sont réunies: allaitement exclusif, jour et nuit persistance de l’aménorrhée 6 premiers mois du post partum Le risque de grossesse est nul dans les 3 premiers mois et reste inférieur à 2% jusqu’au 6 ème mois ( Méthode MAMA ) Labbok et al Contraception 1997;55:327-36 Peterson et al Contraception 2000;62:221-30 WHO/OMS Fertil Steril 1999;72:431-40

Méthodes non hormonales Barrières Préservatifs Spermicides Efficaces si bien utilisés Seul le chlorure de benzalkonium est autorisé (non passage dans la circulation et le lait) Diaphragme Pas avant 2 mois Ref kennedy ki post partum contraception bailliere’s Clinical obstetrics and gynaecology 1996 10 1 25-41

Méthodes non hormonales Stérilet Pose 4 à 6 semaines après l’accouchement et 8 semaines après césarienne Expulsion 4,7% - PEARL 2,96 - Continuation 88,8% Contre-indications : fièvre, sepsis Complications : fréquence identique à la pose "classique «  Pose immédiate  Expulsions et infections très augmentées (10 à 40%) Pose à 10 jours Non recommandée car complications identiques à la pose immédiate Lopes J gynecol obstet biol reprod 1984 13 701-6

Contraception hormonale les « risques » principaux à prendre en compte sont ceux du risque cardio-vasculaire et ceux inhérents au passage hormonal dans le lait. L’OMS rappelle que la coagulation sanguine et la fibrinolyse sont pratiquement normalisées dans les 3 semaines suivant l’accouchement. Aucune étude rigoureuse n’est disponible sur le délai optimal à respecter suite à l’accouchement avant de commencer une contraception hormonale. Une méta-analyse de la Cochrane Library sur les effets des contraceptions œstroprogestative ou par progestatif seul sur la lactation ne retenaient aucune étude de méthodologie suffisament rigoureuse ni suffisament puissante pour conclure à l’absence d’effets des différentes formes de contraceptions sur la lactation (en qualité et en quantité). Codaccioni x rev fr gyneco obstet 1995 90 302-5

Contraception hormonale En l’absence d’allaitement maternel

La contaception oestroprogestative peut être débutée 3 semaines après l’accouchement (ANAES) rq : 6 semaines pour la WHO Les progestatifs seuls peuvent être utilisés sans risque immédiatement après l’accouchement (pilules microprogestatives, implants, progestatif injectable) Cependant le NHS recommande d’attendre le 21e jour pour débuter une contraception progestative pure Si le délai de 21 jours est dépassé, une protection supplémentaire est nécessaire durant les 7 premiers jours.

Contraception hormonale En présence d’allaitement maternel

L’OMS recommande formellement de ne pas utiliser les œstroprogestatifs jusqu’à 6 semaines après l’accouchement L’OMS déconseille l’usage des contraceptions par progestatif seul jusqu’à 6 semaines après l’accouchement A partir de 6 semaines l’utilisation des progestatifs seuls est possible sans aucune restriction mais l’utilisation des œstroprogestatifs reste déconseillée jusqu’à 6 mois

Le post-partum après grossesse pathologique HTA gravidique et ses complications Contre-indication temporaire aux estroprogestatifs (OP)  Microprogestatifs HELLP syndrome, cholestase et cytolyse gravidique Contre-indication temporaire aux OP et progestatifs purs DIU = méthode de choix Diabète gestationnel Contre-indication temporaire aux OP  Microprogestatifs en continu Thrombose Contre-indication définitive aux OP  Microprogestatifs ou DIU En cas de diabète gestationnel, contrôle glycémique à suivre.

Contraception d ’urgence

Contraception d’urgence Aussi connue sous le nom de: Pilules du lendemain Contraception post-coïtale Contraception secondaire Ces termes ne communiquent pas les délais corrects d’utilisation ni que ces méthodes devraient être utilisées seulement en cas d’urgences.

Qui peut avoir besoin d’une contraception d’urgence? après un rapport sexuel volontaire sans protection contraceptive ; après utilisation de méthodes contraceptives systématiques mais mal appliquées ou utilisées irrégulièrement, ou encore en cas d’échec accidentel d’autres méthodes contraceptives avec les méthodes reposant sur l’abstinence périodique, erreur de calcul de la période d’infécondité ou pas d’abstinence pendant la période féconde ; expulsion du stérilet (DIU) ; coïtus interruptus mal conduit, quand l’éjaculation a eu lieu dans le vagin ou à l’extérieur sur les organes génitaux externes ; pas de contraception orale pendant plus de trois jours ; injection de contraceptif en retard femmes violées en l’absence de protection contraceptive.

Spécialité Posologie Prix Rembnt Tetragynon OUI Stediril Norlevo 2 cp (0,1mg EE+ 0,75mg LNG) à répéter 12 h plus tard 3,9 EUROs OUI Prescription obligatoire Stediril 2 cp (0, 1mg EE+ 1mg norgestrel) à répéter 1,6 EUROs la plaquette de 21 comprimés Norlevo 1cp en une seule prise 7,5 À 9 EURO Prescription non obligatoire OUI si prescription Gratuit mineures dans les pharmacies et écoles