Pôle Médico-Chirurgical Digestif AP-HP Hôpital Louis Mourier Place de l’endoscopie dans les indications et les suites de la chirurgie bariatrique Pr. Benoit Coffin Pôle Médico-Chirurgical Digestif AP-HP Hôpital Louis Mourier

Obésité morbide et endoscopie Obésité et reflux Endoscopie et chirurgie bariatrique Bilan pré-opératoire Complications

Lésions endoscopiques Étude de population : 1001 patients Obésité : 16 % Aro P et al, Gut 2005

Obésité et endobrachyoesophage Études cas-témoins : IMC : 25-30 kg/m²: RR = 2,43 IC 95 % : 1,12-5,31 IMC > 30 kg/m² RR = 2,46 IC 95 % : 1,11-5,44 Stein DJ et al, Alment Pharmcol Ther 2005 El Serag et al, Am J Gastro, 2005

Obésité et adénocarcinome oesophage IMC 25-30 kg/m² RR : 1,52 IC95% : 1,15-2,01 IMC > 30 kg/m² RR : 2,78 IC 95 % : 1,85- 4,16 Hampel H et al, Ann Intern Med 2005

Obésité morbide et endoscopie Obésité et reflux Endoscopie et chirurgie bariatrique Bilan pré-opératoire Complications Ballon intra-gastrique

La chirurgie

Endoscopie pré-opératoire (n = 426) Lésions oesophagiennes : 55 % Oesophagite : 45 % Endobrachyoesophage : 5,8 % Lésions gastriques : Ulcère gastrique : 2,6 % Gastrite atrophique avec métaplasie intestinale : 6,5 % Adénome : 1 cas, Carcinoïde : 1 cas HP + : 53 % Lésions duodénales : Ulcère : 2,6 % Csendes A et al, Obes Surg 2007

Endoscopie et chirurgie Bilan pré-opératoire Recommandations des sociétés savantes : NON pour l’instant, sans doute OUI bientôt Pratique de l’Hôpital Louis Mourier EOGD systématique : Dépister et traiter une lésion. Eradication HP Associée à un bilan fonctionnel Manométrie oesophagienne pH-métrie des 24 heures

Conséquences avant anneau de gastroplastie Recherche contre-indication à la pose de l’anneau : Hernie hiatale volumineuse > 4 cm Troubles moteurs oesophagiens (7 % de dyskinésie) Reflux acide « important » Disposer d’un point de référence en cas de syndrome post-anneau gastrique.

Conséquences Avant by-pass Faut-il rechercher et éradiquer HP systématiquement ? Pas de recommandations Faut-il rechercher une métaplasie ? Risque : cancer gastrique sur estomac exclu. 6 cas rapportés, patients > 45 ans Notre expérience : 1 cas métaplasie intestinale avérée sans dysplasie chez une femme de 35 ans  gastrectomie Notre pratique : biopsies antrales et recherche HP EOGD très en amont de la chirurgie

Obésité morbide et endoscopie Obésité et reflux Endoscopie et chirurgie bariatrique Bilan pré-opératoire Complications

Complications après anneau

EOGD et Anneau gastrique Précautions : Stase oesophagienne possible : syndrome post-anneau Il n’est pas utile de dégonfler l’anneau

Migration intra-gastrique de l’anneau

Migration intra-gastrique

Migration intra-gastrique de l’anneau Fréquence : 1,15 % Survenue : 3 sem- 45 mois Circonstance de découverte Prise de poids Fuite du système Fistule cutanée Abcès sous-phrénique, péritonite Infection sur le système d’injection (50 %) Traitement chirurgical : retrait de l’anneau par gastrotomie coelio Abu Baeid et al Surg Endosc 2003 Nocca et al, Surg Endosc 2005

Obstruction gastrique par bézoard alimentaire Fréquence ? Vomissements incoercibles Traitement : désserage

Complications anneau Slipping, volvulus Glissement de l’estomac au dessus de l’anneau Fréquence : 2,6% Absence de perte de poids Vomissements incoercibles +++++ EOGD : Stase ++++ Franchissement anneau impossible Desserrage Retrait de l’anneau Zehetner et al, Surg Endosc 2005

Complications après by-pass

Complications by-pass Ulcéres Hémorragies Ulcère anastomotique 1 à 16 % Mécanisme ? Hémorragie : 1,9 à 2,5 % Pseudo-Dieulafoy : Traitement standard Adrénaline, clips Facteurs de risque AINS Tabac HP + pré-opératoire Colquit et al, Cochrane database, 2005 Wilson JA et al, Am J gastro 2006 Rasmussen, Surg Endosc, 2007

Complications by-pass Sténoses 6,3 à 8,9 % Apparition : 29-154 j Technique dépendant Dilatation Ballons : 2,7 séances Injection corticoïdes Bougies 1,6 séances Colquit et al, Cochrane database, 2005 Wilson JA et al, Am J gastro 2006 Fernandez-Esparrach G et al, Obes Surg 2008

Complications by-pass : Fistules Fistules gastro-gastriques Absence de perte de poids By-pass par laparotomie Passage de baryte dans estomac exclu Clips, encollage Fistules anastomotiques Complication précoce Syndrome septique Prothèses plastiques couvertes (11 patients) Durée de mise en place : 20 jours Guérison : 89 % Migration spontanée : 3 fois, chirurgie Eubanks S et al, Am J Coll Surg 2008

Exploration de l’estomac exclu entéroscopie double ballon 40 patients 77  19 mois post-op Estomac visualisé : 87,5 % 25  15 min Résultats : Normal : 26 % Gastrite érythémateuse : 28 % Gastrite érosive ou hémorragique : 29 % Gastrite atrophique 17 % Kuga R et al, Arch Surg 2007

Sleeve gastrectomy Patients à haut risque Amaigrissement initial avant by-pass Résultats discordants EOGD : Risque stase gastrique +++ Aspect tubulé de l’estomac Double pylore Sténose au bas de la sleeve Antre normal

Endoscopie et chirurgie bariatrique Bilan pré-opératoire systématique En amont de la chirurgie Dépister une éventuelle contre indication : anneau ou by-pass Post-opératoire Radiologues « avertis » Connaitre les complications de l’anneau Fistules prise en charge difficile, place pour l’endoscopie Sténoses et hémorragies : traitement standard Estomac exclu après by-pass : EDB

Endoscopie et obésité : Le futur Techniques de restriction gastrique par voie endoscopique Deviére et al, Surg Endosc 2007

Coloscopie et obésité : Obésité et surpoids : FDR du cancer colo-rectal IMC > 30 kg/m² : 30 - 54 ans : RR 1,5 55 - 79 ans : RR 2,4 Épidémie d’obésité : 1 des facteurs expliquant l’augmentation de la fréquence du CCR ? Doit-on envisager des pratiques de dépistage ? Laquelle ? A partir de quel âge ? A partir de quel seuil d’IMC ? Frezza EE et al, Gut 2006