TRAUMATISMES PELVIENS GRAVES Catherine Paugam-Burtz Hôpital Beaujon 4 avril 2005 C. Paugam - DES 2005

Traumatismes graves du bassin Fractures instables dans le plan horizontal et/ou vertical Instabilité hémodynamique entre 2 et 20 % des traumatismes Rôle pronostique du choc hémorragique : mortalité de 40 % Mortalité élevée : 8 à 50% 16 à 20 % trauma fermé 25 % trauma ouvert Traumatisme à énergie cinétique élevée : AVP, chute de grande hauteur Polytraumatisme 4 avril 2005 C. Paugam - DES 2005

Lésions anatomiques Stabilité anneau pelvien conditionne l’importance du syndrome hémorragique hémorragique Plusieurs classifications : type de fracture stabilité mécanisme lésionnel Intérêt : préciser le risque hémorragique et la fréquence des lésions associées 4 avril 2005 C. Paugam - DES 2005

Traumatismes du bassin Classification de Pennal (mécanismes) compression antéro-postérieure (open-book) compression latérale cisaillement vertical Modification de Young et Burgess sous-classification à partir de Pennal prédit la fréquence des lésions associées prédit l’importance du saignement et la mortalité Classification de Tile Tile A : stable Tile B: instable dans le plan horizontal (rotation) Tile C: instable dans le plan horizontal et vertical 4 avril 2005 C. Paugam - DES 2005

Hématome retropéritonéal Volume espace retropéritoneal > 4 litres Saignement osseux : foyers de fracture Atteinte vasculaire : vaisseaux artériels branches artères hypogastriques plexus veineux Gros vaisseaux iliaques plus rarement 4 avril 2005 C. Paugam - DES 2005

Lésions anatomiques et hématome retropéritonéal Difficile de prédire le saignement d’origine artérielle Saignement veineux augmente avec le niveau de fracture par augmentation du volume de l’espace retropéritonéal Principes thérapeutiques différents : Embolisation pour saignement artériel Égalisation des pressions par tamponnement spontané ou par stabilisation dans le saignement veineux 4 avril 2005 C. Paugam - DES 2005

Examen clinique Anamnèse +++: cinétique Patient conscient: examen normal pas de fracture Patient inconscient : radio de bassin Instabilité de chaque hemi-bassin Troubles vasculo-nerveux des membres inférieurs Examen périnéal: lesions cutanéo-muqueuses Atteintes nerveuses : TR, anesthésie en selle 4 avril 2005 C. Paugam - DES 2005

Lésions urologiques Lésions urétrales et vésicales < 10 % cas Lésion urétrale fonction de l’importance de la déhiscence de la symphyse pubienne Rupture de vessie : 50 % sous péritonéale Hématurie =>Atteinte urologique CI au sondage si rétention d’urine et/ ou uretrorragie 4 avril 2005 C. Paugam - DES 2005

Prise en charge des traumatismes graves du bassin Traitement symptomatique du choc hémorragique : Remplissage, transfusion… Traitement précoce des troubles de l’hémostase. Objectifs : TP>35-40%, plaquettes> 50000 G/L Bilan lésionnel et traitement étiologique 4 avril 2005 C. Paugam - DES 2005

Choc hémorragique et trauma du bassin Bilan lésionnel rapide Comprend Elimine Définit Radio thorax Radio bassin Echographie abdo Causes de saignement extra-rétropéritonéal Stratégie thérapeutique initiale 4 avril 2005 C. Paugam - DES 2005

Choc hémorragique et trauma du bassin Fracture du bassin Echo « normale » Fracture du bassin Hémopéritoine Laparotomie (respect de l ’HRP) Traitement de l ’HRP Traitement de l ’HRP 4 avril 2005 C. Paugam - DES 2005

Traitement de l’hématome retropéritonéal 2 solutions th é rapeutiques Artériographie - embolisation hypogastrique Stabilisation orthop é dique pr coce 4 avril 2005 C. Paugam - DES 2005

Contention orthopédique Diminution du saignement veineux par tamponnement et réduction du volume de l’espace retropéritonéal. Réduction des foyers de fractures Diminution de la douleur Diminue le saignement, la transfusion et la mortalité 4 avril 2005 C. Paugam - DES 2005

Techniques de contention orthopédique Peu de place pour fixation par voie interne en urgence Fixation externe : Fiches dans les crêtes iliaques Souvent au bloc, pas extrémement rapide Risque d’ouverture de l’articulation postérieure Fixation rapide par Clamp pelvien : Fixation transcutanée au travers des art sacro iliaques au niveau de l’ilion postérieur Adaptée au formes avec instabilité postérieure Pas possible si fracture transiliaque Pose en 20 minutes en salle de déchocage 4 avril 2005 C. Paugam - DES 2005

Clamp pelvien 4 avril 2005 C. Paugam - DES 2005

Pantalon anti gravité Intérêt volémique Action hémostatique certaine par stabilisation des foyers de fractures et tamponnement de l’espace retropéritoneal Prehospitalier, en situation de sauvetage CI si lésion intrathoracique hémorragique IOT et VM Dégonflage « armé » au bloc ou en salle d’artériographie 4 avril 2005 C. Paugam - DES 2005

Embolisation 4 avril 2005 C. Paugam - DES 2005

Embolisation: matériel 4 avril 2005 C. Paugam - DES 2005

Embolisation : complications Inférieur à 10% Au point de ponction Hématome Dissection AV Thrombose Infection A distance Ischémie dans territoire embolisé Ischémie « erratique » 4 avril 2005 C. Paugam - DES 2005

4 avril 2005 C. Paugam - DES 2005

Artériographie Extravasation ponctuelle Saignement multifocal Fistule artério-veineuse Pseudo-anévrisme Territoire hypogastrique et/ou lombaire 4 avril 2005 C. Paugam - DES 2005

Artério-Embolisation Souvent bilatérales Taux d’hémostase : > 90% Survie 50 à 80 % Délai de réalisation supérieur à la fixation orthopédique Identifier saignement extrapelvien 4 avril 2005 C. Paugam - DES 2005

Chirurgie et traumatismes du bassin Traumatismes fermés : pas d’abord chirurgical de l’hématome retropéritonéal A discuter si lésion vasculaire d’un gros tronc identifiée en radiologie Packing presacré et latérovésicaux si laparotomie pour lésion intrapéritonéale 4 avril 2005 C. Paugam - DES 2005

Chirurgie : traumatismes ouverts Chirurgie de réparation souvent nécessaire Colostomie de dérivation ++ Packing pour hémostase Ruptures vésicales intrapéritonéales : suture-drainage 4 avril 2005 C. Paugam - DES 2005

Stratégie thérapeutique Fonction de l’état clinique Peu d’arguments comparatifs dans la littérature Patients peu comparables Discussion multidisciplinaire 4 avril 2005 C. Paugam - DES 2005

Injury 2004, Giannoudis, Pape, Allemagne 4 avril 2005 C. Paugam - DES 2005

Biffl, Ann Surg 2001, USA 4 avril 2005 C. Paugam - DES 2005

Heetveld, WJS 2004, Australie 4 avril 2005 C. Paugam - DES 2005

Choix thérapeutique HRP traumatique Hémodynamique instable Fixation orthopédique Instabilité persistante Embolisation hypogastrique 4 avril 2005 C. Paugam - DES 2005

Traumatisme du bassin et hémodynamique stabilisée Bilan TDM corps entier Recherche d’extravasation de PDC : excellent signe de saignement actif 4 avril 2005 C. Paugam - DES 2005

Fractures ouvertes: épidémiologie Grotz et al, Injury 2005 4 avril 2005 C. Paugam - DES 2005

Fractures ouvertes: épidémiologie Grotz et al, Injury 2005 4 avril 2005 C. Paugam - DES 2005

Traumatismes ouverts lésions associées Grotz et al, Injury 2005 4 avril 2005 C. Paugam - DES 2005

Traumatismes ouverts Stratégie thérapeutique 4 avril 2005 C. Paugam - DES 2005

Traumatismes ouverts Stratégie thérapeutique Grotz et al, Injury 2005 4 avril 2005 C. Paugam - DES 2005

Traumatismes ouverts Stratégie thérapeutique Grotz et al, Injury 2005 4 avril 2005 C. Paugam - DES 2005

Cas clinique M A , environ 30 ans, atcd inconnus Chute sous le metro Pas de défaillance initiale, conscient IOT et VM pour désincarcération (45 minutes) Transfert « stable » 4 avril 2005 C. Paugam - DES 2005

4 avril 2005 C. Paugam - DES 2005

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