Surveillance des BMR Didacticiel d'autoformation à la surveillance dans le cadre du réseau BMR Sud-Est avril – juin 2014

Qu'est ce qu'une BMR ? une bactérie multirésistante aux antibiotiques une bactérie qui, du fait de l’accumulation de résistances naturelles ou acquises, n’est plus sensible qu’à un petit nombre d’antibiotiques (ATB) habituellement actifs en thérapeutique

Définition absence de définition consensuelle ce qui est communément admis bactérie beaucoup moins sensible aux ATB que ne le laisserait supposer son phénotype sauvage qui entraîne un problème de ressource thérapeutique en pratique on retiendra bactérie sensible à moins de 3 familles d'antibiotiques

Facteurs de risque d'acquisition d'une BMR âge avancé pathologies sous-jacentes (dialyse, réanimation, hémato-cancérologie) durée de séjour prolongée antécédent d'hospitalisation procédures invasives sonde urinaire, intubation, ventilation, cathéter vasculaire, chirurgie, greffe antibiothérapie (pression de sélection) pression de colonisation forte incidence dans le service

Conséquences résistance sans lien avec la virulence ou la pathogénicité morbidité accrue et parfois surmortalité liées au retard de l’instauration d'un traitement efficace traitement plus difficile (voie d ’administration, association d’ATB) voire impasse thérapeutique (XDR, panR) surcoût mesures d'isolement, durée de séjour examens complémentaires, antibiotiques escalade thérapeutique (antibiothérapie probabiliste)

Réservoirs et modes de transmission a = risque de portage b = sélection de mutants R

Deux axes de prévention 1. prévenir la diffusion des BMR en limitant la transmission croisée 2. prévenir l'émergence des BMR en réduisant la pression de sélection antibiotique (bon usage) au moyen d'une stratégie pluridisciplinaire prescripteurs et soignants CLIN, équipe opérationnelle d'hygiène (EOH) comité du médicament, commission anti-infectieux, référent en antibiothérapie laboratoire, pharmacie

Objectifs du réseau inciter les établissements à la mise en place d ’outils de contrôle, d ’alerte et de prévention évaluer le niveau de résistance aux ATB à l ’aide de marqueurs simples évaluer l ’impact de la lutte contre les BMR (tendances) comparer les établissements entre eux se comparer aux autres réseaux BMR limiter l’émergence et la diffusion des BMR !

Cette démarche à point de départ du laboratoire est complémentaire du système de notification du laboratoire alerte en cas d'épidémie ou d'espèce rare ou de profil inhabituel pour le dispositif du signalement signalisation pour tout cas de BMR pour la mise en place de mesures complémentaires d'isolement (service, EOH) des relevés réguliers de l'écologie microbienne distribution des germes et de leurs profils de résistance par type d'infection et par service afin de mieux orienter l' antibiothérapie de 1ère intention sous forme de rapport ciblé par spécialité ou type de séjour (fréquence à déterminer selon effectifs : min. 1x/an) de la production des indicateurs du tableau de bord SARM / 1000 j d'hospitalisation sur l'année élaborer un cahier des charges engageant le laboratoire

Cibles SARM Staphylococcus aureus EBLSE entérobactérie résistant à la méticilline (oxacilline) EBLSE entérobactérie productrice de bêta-lactamase à spectre étendu (BLSE) + sensibilité à : vancomycine si SARM imipénème et ertapénème si EBLSE

Critères d'inclusion BMR prélèvements cliniques à visée diagnostique significatifs ou non, systématiques ou non exclusion prélèvements d'environnement prélèvements systématiques de dépistage à visée écologique = recherche spécifique de BMR (ex. écouvillonnage nasal ou coproculture) ensemencés sur des milieux sélectifs contenant des antibiotiques. En principe pour ce type d'analyse, le laboratoire rend un résultat de type "présence ou absence de la BMR considérée" mais ne restitue pas les autres micro-organismes éventuellement observés en culture.

Critères d'inclusion patient tout patient admis en hospitalisation complète ou de semaine en secteur de court séjour ou soins de courte durée (SCD), soins de suite et réadaptation (SSR), soins de longue durée (SLD) ou psychiatrie (PSY) optionnel : en secteur d'hébergement (EPHAD) exclusion les alternatives à l'hospitalisation complète ou de semaine : les venues (anesthésie, chir. ambulatoire, hosp. de jour ou de nuit) les séances (traitements et cures ambulatoires) les journées de prise en charge (hospitalisation à domicile…) les consultations les passages (urgences) les journées ou venues de structures d'accueil extra-hospitalières (psychiatrie) ce qui ne correspond pas à un établissement de santé les maisons de retraites …

Dédoublonnage (définition) ne garder pour une cible donnée que une BMR par patient et par période Doublon = " toute souche observée chez un patient pour lequel une souche de même espèce et de même antibiotype a déjà été prise en compte dans la période de l'enquête, quel que soit le site de prélèvement à visée diagnostique dont elle a été isolée." On entend par même antibiotype l'absence de différence majeure en terme de catégorie clinique de type S  R ou R  S pour les antibiotiques de la liste standard définie par le CA-SFM. dédoublonnage identique pour les souches "sensibles" de S. aureus (calcul du pourcentage de résistance dans l'espèce)

Recommandations "Antibiogramme" CA-SFM Comité de l'Antibiogramme de la Société Française de Microbiologie http://www.sfm-microbiologie.org EUCAST European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing http://www.eucast.org/clinical_breakpoints

Liste des antibiotiques à tester pour S. aureus CA-SFM 2013 Liste standard oxacilline céfoxitine ou moxalactam gentamicine érythromycine lincomycine pristinamycine fluoroquinolones acide fusidique cotrimoxazole rifampicine fosfomycine vancomycine, teicoplanine Liste complémentaire pénicilline G streptomycine kanamycine tobramycine spiramycine sulfamides triméthoprime chloramphénicol tétracycline minocycline tigécycline linézolide nitrofuranes daptomycine mupirocine

Liste des antibiotiques à tester pour les entérobactéries CA-SFM 2013 Liste standard amoxicilline ou ampicilline amox./ac. clav. ou ampi/sulbactam pipé./tazobactam mécillinam céfalotine cefoxitine ceftriaxone ou céfotaxime céfixime imipénème ou doripénème ou méropénème ertapénème gentamicine, amikacine acide nalidixique norfloxacine, ciprofloxacine cotrimoxazole nitrofuranes fosfomycine Liste complémentaire ticarcilline ticarc./ac. clavulanique pipéracilline céfamandole céfuroxime latamoxef ceftazidime céfépime ou cefpirome aztréonam kanamycine tobramycine nétilmicine chloramphénicol tétracycline minocycline tigécycline péfloxacine ou ofloxacine sulfamides triméthoprime colistine azithromycine

Attention, changements pour les entérobactéries ! le CA-SFM a abaissé les concentrations critiques des C3G et de l'aztréonam (AZT) sur la base des propositions faites par EUCAST une souche est désormais caractérisée sensible si la CMI est < 1 mg/L (au lieu de 4 mg/L) rechercher systématiquement la production d'une BLSE en cas de souche EBLSE, ne plus faire de lecture interprétative pour les résultats obtenus vis-à-vis des C3G ou AZT : rendre R, I ou S sur la base des résultats bruts, si une souche d'EBLSE est catégorisée S à une C3G ou à AZT et que cet antibiotique doit être utilisé pour traiter une infection à ce germe, déterminer la CMI de la C3G ou de l'AZT en question. Argumentaires pour les recommandations faites en 2011 à propos des C3G et de l'Aztréonam vis-à-vis des entérobactéries. CA-SFM, Décembre 2011

Dédoublonnage (exemples - 1) 1 patient, 1 LBA puis 5 hémocultures et 1 ECBU positives à SARM (même séjour ou non) ne compter qu'1 SARM tenir compte du 1er prélèvement à visée diagnostique positif durant la période 1 patient avec 1 SARM et 1 SASM (même séjour ou non) compter 1 SARM (et 1 SASM pour le dénominateur) 1 patient, 3 séjours dans l'établissement avec à chaque fois une infection urinaire à K. pneumoniae BLSE compter 1 ERC tenir compte du 1er prélèvement à visée diagnostique positif à cette BMR durant la période

Dédoublonnage (exemples - 2) même patient, 1 SARM et 1 EBLSE dans le même séjour ou non compter 1 SARM et 1 EBLSE même patient, 1 K. pneumoniae BLSE et 1 E. coli BLSE dans le même séjour ou non compter les 2 EBLSE d'espèces différentes 1 patient, plusieurs SARM, d'abord en réanimation, puis en chirurgie et enfin en médecine compter 1 SARM le classer dans la spécialité où la BMR a été observée la 1ère fois au cours de la période dans un prélèvement à visée diagnostique

Données administratives nombre de lits installés capacité mise en œuvre (installation constatée et certifiée conforme) hospitalisation complète et de semaine à fournir par grand groupe de discipline d'équipement (GGDE) soins de courte durée = SCD (y compris la réanimation) incluant médecine, chirurgie, gynéco-obstétrique (MCO) soins de suite et réadaptation = SSR et soins de longue durée = SLD en psychiatrie adulte et infanto-juvénile = PSY optionnel : recueil des lits en secteur d'hébergement (EHPAD) exclure les places (anesthésie ou chirurgie ambulatoires, traitements et cures ambulatoires, hospitalisation de jour ou de nuit, hospitalisation à domicile…) Si difficulté : toujours faire coïncider au mieux le numérateur et le dénominateur

Données administratives (2) nombre d'entrées directes établissement en court séjour sur la période d'enquête, en hospitalisation complète et de semaine à l'exclusion des transferts intra-établissement. exclure tout ce qui n'est pas une hospitalisation complète ou de semaine tout ce qui n'est pas court séjour (PSY, SSR, SLD, EHPAD) les mutations internes réaliser un contrôle en comparant les chiffres avec ceux des années précédentes si besoin, en les confrontant à ceux générés par le DIM nb entrées directes court séjour < nb lits court séjour x 91j (=3 mois)

Données administratives (3) nombre de journées d'hospitalisation complète et de semaine sur la période en SCD (y compris la réanimation) en réanimation en SSR-SLD en PSY nombre de JH = sortie – entrée si décès ou transferts immédiats (sortie = entrée) : compter 1 j optionnel : recueil des journées d'hébergement en secteur EHPAD exclure tout ce qui n'est pas hospitalisation complète ou de semaine contrôler : nb de JH < nb de lits x 91j (= 3mois)

Indicateurs pour la surveillance des BMR pourcentage de résistance dans l ’espèce % de SAMR parmi les S.aureus testés taux d’attaque (court séjour) BMR pour 100 admissions taux d’incidence BMR pour 1000 j d ’hospitalisation pourcentage de cas acquis Dédoublonnage indispensable BMR

Attention ! 2 notions différentes Classement du cas (1) en faveur d'une origine ACQUISE absence de notion de portage ou d'infection à cette même BMR à l'admission dans l'établissement, absence d'antécédents dans les 6 mois précédents d'hospitalisation d'antibiothérapie ou d'infection prélèvement > 2 j par rapport à l'entrée dans l'établissement, forte suspicion de transmission croisée à partir d’un autre patient infecté/colonisé par la même souche en faveur d'une origine IMPORTEE patient connu à cette BMR à l'admission dans l'établissement antécédents dans les 6 mois précédents d'hospitalisation d'infection traitée par antibiotiques prélèvement < 2 j par rapport à l'entrée dans l'établissement, antécédents autres facteurs infections chroniques (plaies, escarres…) ou sondage de longue durée, âge > 70 ans Attention ! 2 notions différentes Une infection nosocomiale peut être acquise avec une BMR d'origine importée

Classement du cas (2) on entend par "antécédents d'hospitalisation " des hospitalisations antérieures du patient dans les 6 mois précédant le séjour actuel, ou un patient provenant directement d'un établissement de soins, ou un patient hospitalisé depuis plus de 6 mois La notion d'hospitalisation recouvre : maison de retraite médicalisée, centre de rééducation, de moyen et long séjour, établissement public ou privé, hospitalisation à domicile, suivi ambulatoire chronique (ex hémodialyse). on entend par "patient connu à cette BMR à l'admission" patient qui s'est révélé comme étant porteur, colonisé ou infecté pour la même BMR au cours d'une hospitalisation antérieure dans cet établissement ou dans un autre, ou par un antibiogramme réalisé "en ville", ou enfin le jour de l'entrée dans l'établissement (au cours d'un dépistage systématique).

Attention dates ! Date de 1er prélèvement à visée diagnostique positif durant la période = date de prélèvement (et pas date de résultats) forcément comprise dans la période Date de 1ère détection de cette BMR au cours du même séjour = date du 1er prélèvement positif pour cette BMR lors de la même hospitalisation du patient (même séjour) ne peut pas être antérieure à la date d'entrée du patient, mais peut être antérieure à la période de l'enquête utile pour calculer le délai d'apparition de la BMR par rapport à l'entrée dans l'établissement et aide à la décision (origine acquise /importée) attention : pour cet item uniquement, la 1ère détection peut concerner aussi bien un prélèvement de dépistage qu'un prélèvement à visée diagnostique

Exemple de codage date d'entrée dans l'établissement 2 janvier 1er prélèvement à visée diagnostique positif durant la période date 3 avril spécialité du service médecine type de prélèvement (hémoc. > pus) hémocultures date de 1ère détection de cette BMR durant le même séjour 10 janvier BMR responsable de infection site bactériémie + ISO

Un peu de sémantique… Colonisation Infection Portage (exclusion) patient pour lequel une BMR a été observée dans un prélèvement à visée diagnostique mais considéré comme non significatif (critères microbiologiques). Ex : LBA < 104 UFC/ml absence de conséquences cliniques et thérapeutiques pour le malade Infection patient pour lequel une BMR a été observée dans un prélèvement à visée diagnostique considéré comme significatif (critères microbiologiques). la définition d'une infection s'accompagne de critères cliniques et/ou radiologiques. Portage (exclusion) patient pour lequel une BMR a été observée dans un prélèvement de dépistage c'est-à-dire un prélèvement systématique à visée écologique. Ex : recherche SARM fosses nasales, BLSE écouvillonnage rectal ou selles

Que faire en cas de taux élevé ? 1e étape = méthodologique remettre en question la pertinence des résultats qualité du numérateur identification des souches, qualité des antibiogrammes et de leur interprétation, détection des BLSE méthodes diagnostiques (nb et nature des prélèvements réalisés) méthode de dédoublonnage, respect des critères d'inclusion des patients (repérage des secteurs, des séjours …) qualité du dénominateur exactitude du nombre d'admissions, de journées d'hospitalisation, respect des définitions, variations dues aux petits effectifs en cas de problème de qualité des données revoir la méthodologie (circuit de collecte, formation, sensibilisation …)

Que faire en cas de taux élevé ? 2e étape = interpréter l'écart comparer le taux actuel obtenu avec les taux des années précédentes analyser les micro-organismes en cause et la répartition des cas dans le temps cas groupés (techniques de biologie moléculaire parfois nécessaires) épisode épidémique limité dans le temps et dans l'espace (quelle période ? quels services ?) réaliser un listing détaillé avec discussion des cas des porteurs de BMR patients ayant une gravité particulière (FR non pris en compte dans le réseau ?) nouveaux types de patients pris en charge (ouverture d'un nouveau secteur ?) source "émettrice" de BMR (majorité de cas importés) mettre en relation avec les données de consommation des ATB comparaison des données d'incidence des BMR avec les consommations d'antibiotiques exprimées en DDJ / 1000 JH (sur l'établissement et/ou par secteur) bien décrire les cas et voir s'il est possible d'interpréter l'écart par un recrutement, une situation ou des procédures particulières

Que faire en cas de taux élevé ? 3e étape = remise en question analyse de l'organisation des soins moyens en personnel, en équipement architecture, organisation des locaux, des circuits actions de formation et de sensibilisation réactualisation des protocoles dans les services révision du cahier des charges mis en place auprès du laboratoire évaluation des pratiques professionnelles concernées hygiène de base (hygiène des mains, du patient, entretien locaux et matériel) précautions standard isolement et signalisation des patients colonisés ou infectés suppression des réservoirs (dépistage des porteurs, recherche d'une source environnementale …) mise en place ou réévaluation de la stratégie d'utilisation des ATB par la commission anti-infectieux (ATBthérapie empirique, ATBprophylaxie, prescription contrôlée, surveillance de la consommation des ATB), prise en charge des dispositifs invasifs (pose, maintenance, indications, réduction de la durée d'exposition…) prioriser les actions et mettre en place d'autres indicateurs de suivi

Utilité du croisement des données de la résistance bactérienne et de la consommation des antibiotiques Monnet et al. Infect Control Hosp Epidemiol 1998

Organisation pratique accord de participation, code d'anonymat protocole 1 fiche établissement 1 fiche par patient positif à BMR période d'inclusion 1er avril – 30 juin saisie des données sur l'application WEB BMR (codes d’accès) contrôle des données avant envoi au CCLIN Sud-Est validation et envoi des données avant le 30 septembre contact CClin Sud-Est Tel 04 78 86 49 20 Fax 04 78 86 49 48 E-mail valerie.cellupica@chu-lyon.fr