Centre de Médecine Physique et de Réadaptation pour Enfants de Bois Larris Lamorlaye QUELLE PLACE POUR LA REEDUCATION DANS LA PRISE EN CHARGE CHIRURGICALE DES SCOLIOSES de l’enfant ? g.e.s 2014 Bonjour Mesdames messieurs , chers collègues Aurélie LUCET

Enquête Résultats: Préconisations homogènes 20 centres: France, Belgique, Luxembourg et USA Chirurgiens orthopédistes et Médecins MPR Pratiques / PEC des scolioses (idiopathiques et neuromusculaires) Résultats: Préconisations homogènes Différences de pratiques en corrélation directe avec le statut de remboursement du pays. Afin de ne pas apporter un regard uniquement local sur le sujet, nous avons réalisé une enquête afin de connaitre les pratiques d’une 20taines de centres. Fait rassurant : les praticiens à quelques détails prêts ont les mêmes lignes de conduite. De plus, correspondance entre les PEC effectuées en rééducation et les préconisations des chirurgiens en fonction du type de scoliose concerné. Aux USA, grosse différence en terme de temps d’hospitalisation, de séjour de préparation pré opératoire et de rééducation post opératoire entre les patients pouvant bénéficier ou non d’une prise en charge des soins (établissements type Shirner’s). Et y compris pour des patients fragiles comme les IMC, ou les Neuromusculaires. Len revanche, lorsque l’on demande aux praticiens s’ils pensent qu’une PEC en rééduc serait nécessaire, ils répondent tous oui. On peut donc se dire que à la fois en europe et aux USA, la rééducation le dans cadre des scolioses opérées parait utile, même si il est vrai je n’ai trouvé aucun papier qui fasse part de la perte de chance des patients en cas de non PEC.

Rééducation et scoliose Expériences recueillies au cours de l’enquête croisées avec les données de la littérature Idiopathique Neuromusculaire Neuromusculaire (ASI) Formes musculaires (DDB) Formes neurologiques (PC)

Scoliose idiopathique Quelle rééducation en pré-op ? Rééducation en ville lorsque l’angle de Cobb est inférieur à 70° (4 semaines) - Travail respiratoire - Assouplissement du rachis - Visite du centre rééducation et CS de pré-admission souhaitable (si rééducation prévue en centre en post-op)

Scoliose idiopathique Quelle rééducation en pré-op ? Rééducation en centre (4 à 6 semaines) >>> angle de Cobb supérieur à 80° - Assouplissement maximal du rachis dans toutes les directions ( et notamment AIL) - Travail d’auto-élongation Parler de état nutritionnel, et infectieux, même si ici pas au premier plan Photo / système de pédalettes Biblio : Miladi Orthopédie pédiatrique et rééducation. J. Cottalorda et al. Sauramps Médical P 199-207

Scoliose idiopathique Quelle rééducation en pré-op ? - élongation progressive du rachis Plâtre d’élongation (de Stagnara-Donalson-Engh) - Mise en place d’un halo cranien Surv Neurologique +++ Surveillance digestive Surveillance cutanée En même temps que travail respiratoire

Scoliose idiopathique Quelle rééducation en pré-op ? Préparation respiratoire et éducation à la ventilation (variable en fonction de CV/CVt) >> Syndrome restrictif 6-18 ans (25 p), 52% idiopath avec courbure droite ds 72%des cas. Cobb 50.6°+/- 29.7. Correlation – entre courbure gauche et fonction pulmonaire. Dyspnée et intolérance à l’effort ds 52%. Post ttt, 88% asympto et 4% intolérance à l’effort. Synd restrictif: CV et CPT diminuées. VEMX diminué. VEMS/CV normal. Evaluation of a respiratory reabilitation program in children with scoliosis Solache-CarrancoA, Sanchez-Bringas MG. Cir Cir.2012.janv-Fev;80(1):11-7

Scoliose idiopathique Quelle rééducation en post-op ? Rééducation en post opératoire En externe: possible si Suites opératoires simples Famille bien intégrée à la prise en charge Kiné proche du domicile Scolarité possible ( à domicile ) ou période de V scolaires En centre de rééducation: permet Une non interruption de la scolarisation Surveillance rapprochée ( cicatrice, hématologique, thrombo-embolique, neurologique, douleur…) Prise en charge de patients complexes Rééducation pluridisciplinaire intensive Retour à l’autonomie antérieure plus rapide Prise en charge de la scoliose idiopathique de l’enfant et de l’adolescent. P. Mary / revue du Rhumatisme 71(2004)160-170

Scoliose idiopathique Quelle rééducation en post-op ? En centre de rééducation - Scolarité reprise à J2 Temps sur chariot plat (sevrage J 8-15) alternés avec temps de marche - Travail respiratoire Ablation des fils J 21 Surv plaie++ >> J 30 -Installation assise: si arthrodèse < L3 selle haute +/- 21 j

Scoliose idiopathique Quelle rééducation en post-op ? Tonification musculaire par irradiation

Scoliose idiopathique Quelle rééducation en post-op ? fentes Ramassage d’objets Comment faire un transfert lorsque la position assise hanches fléchies à 90°est interdite

Scoliose idiopathique Quelle rééducation en post-op ? Réentrainement à l’effort proprioception Travail musculaire par irradiation à partir des membres « Groupe rachis »

Scoliose idiopathique Quelle rééducation en post-op ? réinvestissement corporel: psychomotricité Aides techniques: ergothérapie. Suivi psychologique, si besoin. Predictors of emotional functioning in youth after surgical correction of idiopathic scoliosis. Zebracki et al . Journal of Pediatric orthopaedics. 08/2013 Déséquilibre résiduel des épaules Postoperative perceived health status in adolescent following idiopathic scoliosis surgical treatment: Result using the adapted Frarnch version of scoliosis research society outcomes Questionnaire (SRS-22) . Ychaib, Mbachy, S Zakine, P Mary, N Khouri, R Vialle. 03/2013

Scoliose idiopathique Quelle rééducation en post-op ? Objectifs de sortie (4 à 6 semaines). Marche toute la journée Monte et descend les escaliers Sevrage des antalgiques (palier 1 maxi) Fonction respiratoire pré-op récupérée Si CV inf à 80% de CVt , continuer rééducation en externe Position assise tolérée sur l’équivalence d’une journée de classe Autonomie pour les gestes de la vie quotidienne Mouvements d’économie lombaire intégrés Gibbectomie: corset 3 mois CI sport un an sauf piscine 3 mois

Scoliose idiopathique Autres outils d’évaluation en rééducation recherche clinique UCAMM BOIS LARRIS Evaluation de l’amplitude et de la vitesse d’oscillation du CP D.C.C Abreu et al. Gait and posture 36 (2012) 586-590 Travail sur l’amplitude et la vitesse d’oscillation du CP avant et après chir / groupe avec et sans scoliose. Impact de l’arthrodèse sur la cinématique du bassin Mahaudens P, Detrembleur C et al. Gait in thoracolumbar/lumbar adolescent idiopathic scoliosis: effet of surgery on gait mechanisms., Eur Spine J 2010; 19(7):1179-88. Epub 2010 Feb 11

Scolioses neuromusculaires: Quelle rééducation ? Formes musculaires (DDB), neuromusculaires (ASI), neurologiques (PC) objectifs principaux de la chirurgie: confort de vie du patient : douleur, installation (assise), fonction respiratoire confort de vie de l’entourage familial et institutionnel: nursing, aide à la personne, etc… Chir du grand handicapé a 2 obj principaux: +confort de vie patient et + confort de vie entourage familial et institutionnel Concertation pluridisciplinaire pré-opératoire Neuromuscular scoliosis . Vialle R et al, Orthopaedics et Traumatology: Surgery et Research. 2012

Scolioses neuromusculaires: Quelle rééducation en pré-op ? Diminuer les risques péri et per-opératoires >>>> Préparation respiratoire - +++ Patients présentant une scoliose musculaire ou neuromusculaire (4 semaines) Si haut risque de décompensation respiratoire, trachéotomie à discuter avant l’intervention en équipe pluridisciplinaire. - Patients PC: préparation respiratoire si nécessaire Scolioses idiopathiques très explorées. Déformations non idiopathiques présentent u très haut risque de complications, notamment à cause des co morbidités. Complications of surgical treatment of pediatric spinal deformities. Lykissas MG et al. Orthopedic Clinics of North America. Mai 2013

Scolioses neuromusculaires: Quelle rééducation en pré-op ? Elongation progressive du rachis: traction / halo >> En centre de rééducation Risque neurologique Risque cutané (troubles sensibilité) Images/ Pr Vialle, Neuromuscular scoliosis 2012

Scolioses neuromusculaires: Quelle rééducation en pré-op ? Etat nutritionnel !!! Retard de cicatrisation. Infections >> parfois alimentation entérale (+/- gastrostomie) Troubles de la déglutition (++ PC) Hypersalivation (++ PC) Patch scopolamine Inj de toxine botulique dans les glandes salivaires Reflux gastro-oesophagien (++ PC) BMI Charge proteique Attention particulière / alimentation dans les 3 mois pré op. Si besoin (pb de coopération ou histoire de malnutrition), nutrition nocturne par SNG ou Gastrostomie. BMI: P/T2: mini 16 (14- 16 chez l’enfant sur des courbes pré définies) A retrospective identification of gastroesophageal reflux disase as a new risk factor surgical infection in cerebral palsy after spine surgery. Chidambaran V et al. Anesthesia and Analgesia. Juin 2013

Scolioses neuromusculaires: Quelle rééducation en pré-op ? Patients PC Comitialité: équilibrer le ttt en pré-op Mouvements anormaux Spasticité: Traiter en pré-op si possible Si patient porteur d’une pompe à baclofène Réglage en pré-op puis en post-op Peut poser pb lors de l’abord postérieur Surveillance ++ cathéter en post-op Contrôle de la spasticité chez l’enfant infirme moteur cérébral non marchant par délivrance de baclofène par voie intrathécale. A propos de 11 cas. Brzakala V et al. Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique (2009) 955, S101-S106

Scolioses neurologiques: Quelle rééducation en post-op ? Habituellement en centre de rééducation 4-6 semaines Bilan déglutition: le jour de l’arrivée (PC ++) Douleur: Evaluation: EVA (0/10) Enfant polyhandicapé: Echelle San Salvadour Reprise et adaptation du ttt antalgique Etat nutritionnel, reprise du transit San salvadour: 10 items, score de 0 à 40, seuil de ttt = 6 Bilio ttt anticoagulant Surveillance/ examens neurologiques réguliers Importance du relais entre l’hospitalisation en chirurgie et le domicile chez les grands handicapés moteurs. Gautheron V, Edouard P, Bayle P et al. Arch Pédiatr 2010; 17:640-41

Scolioses neuromusculaires: Quelle rééducation en post-op ? Surveillance hématologique: Risque d’anémie Risque thromboembolique: HBPM Risque infectieux surv ++ cicatrice Surv biologique et clinique Which procedure and which after effect in severely handicapped children Ch Glorion, Z Pejin, C Cadilhac, Th Odent, V Topouchian table ronde 2010 Travail respiratoire Bird (relaxateur de pression) VNI au masque Cough-assist Cough-assist: Inspiration profonde et exsufflation rapide. Augmente le DEP , baisse le temps et le travail nécessaires au désencombrement et diminue le nombre d’aspiration. Si besoin, prolonger le temps expiratoire pour favoriser la remontée des secrétions. VNI: regroupe l’ensemble des techniques d’assistance respiratoire n’ayant pas accès aux voies aeriennes ( CPAP seule ou avec Aide Inspiratoire). CPAP maintient une pression positive continue tout au long du cycle respiratoire Bird: délivre une pression positive uniquement sur le temps inspiratoire. Images/ Pr Vialle, Neuromuscular scoliosis 2012

Scolioses neuromusculaires: Quelle rééducation en post-op ? Installation: au lit et sur chariot plat

Scolioses neuromusculaires: Quelle rééducation en post-op ? 1 2 3 Généralement, position assise autorisée d’emblée. Obtenue progressivement en fonction de la douleur et de la tolérance

Scolioses neuromusculaires: Quelle rééducation en post-op ? la position assise en post-op A B pré op B post- op >> enjeu important: Atteinte hanches + rachis ?

Scolioses neuromusculaires: Quelle rééducation en post-op ? Installation assise: dans un premier temps : préserver le positionnement du rachis et le confort + / autonomie -

Scolioses neuromusculaires: Quelle rééducation en post-op ? Travail des ergothérapeutes et kinésithérapeutes en lien avec la structure d’aval et la famille Essais avec mousses réalisées sur mesure Achat de coussin modulables. Confort et autonomie Maintien céphalique, tétières , headpod, lorsque hypotonie ++ Assise, dossier, maintien latéral, têtière ou maintien céphalique si besoin

Scolioses neuromusculaires: Quelle rééducation en post-op ? Objectifs de sortie du centre de rééducation (4 s) Etat général correct Fonction respiratoire : idéalement CV > 80 % pré-op (une valeur un peu inférieure ne contre-indique pas la sortie, le travail est poursuivi en externe) TTT antalgique si possible néant Position assise bien supportée Installation lit et fauteuil adaptée Travail avec la famille et l’ institution d’aval réalisé Autonomie en fonction des objectifs fixés à l’admission (au moins retour à l’état antérieur).

Centre de Médecine Physique et de Réadaptation pour Enfants de Bois Larris Lamorlaye Aux collègues ayant pris le temps de répondre à l’enquête Aux kinésithérapeutes et à l’UCAMM de Bois Larris Merci ! Aux enfants et à leurs parents