PATHOLOGIE PERI-ARTICULAIRE INTRODUCTION

Pathologie péri-articulaire Structures péri-articulaires Tendons, enthèses, gaines synoviales, bourses... Neuropathies d’enclavement Douleurs ± impotence “mécaniques“ ; parfois nocturnes souffrance neurogène (Sd. canalaire) Fréquence d’évènement(s) déclenchant(s) traumatisme ; micro-traumatismes

Pathologie péri-articulaire Sémiologie d’examen Tendinites Douleur aux mouvements actifs ±limitation Douleur mise en tension active et passive Déficit mobilité active en cas de rupture douleur à la pression au point d’insertion Syndromes canalaires paresthésies, anesthésie, amyotrophie, déficit... signe de Tinel

Pathologie péri-articulaire Examens complémentaires Peu nombreux VS... Radiographie Eliminer une pathologie articulaire Image calcique dans les parties molles Echographie (bourses, kystes, tendons) Arthro-scanner, IRM...... Electromyogramme

Pathologie péri-articulaire Traitements Mise au repos Antalgiques, AINS per os Anti-inflammatoires percutanés Mésothérapie Kinésithérapie : physiothérapie (infra-rouges, ultra-sons...), Cyriax, rééducation... Infiltrations locales

Pathologie péri-articulaire Infiltrations locales Corticoïdes en suspension (non fluorés) Après avoir porté un diagnostic étiologique Désinfection soigneuse Lavage mains++, gants stériles Désinfection ++(Bétadine), compresses stériles Technique précise (point de ponction++) Jamais intra-tendineuse S’informer du suivi ( douleur, sepsis...)

Pathologie péri-articulaire membre supérieur Epaule 2008

Vue antérieure de l’épaule muscles profonds Apophyse coracoïde Sommet de l’acromion Sous scapulaire Tête humérale Muscle grand rond Angle inf. omoplate Triceps sural

Vue postérieure de l’épaule muscles profonds Acromion Sus-épineux Petit rond Épine de l’omoplate Grand rond Sous épineux Triceps brachial

Anatomie de l’épaule

Artères et nerfs de l’épaule

Examen de l’épaule Interrogatoire : Environnement socioprofessionnel et familial : profession, loisirs, sports pratiqués Antécédents traumatismes, atteinte digestive Douleur : mode de début, siège, intensité, irradiations, horaire Gène fonctionnelle : retentissement sur les activités prof. et le quotidien Traitements suivis

Examen de l’épaule Examen comparatif indispensable Analyse des différents mouvements contrariés. Mettre en évidence une perte de force et non reproduire une douleur la douleur parasite gène l'interprétation La diminution de force peut être due à la douleur ou à la rupture de la coiffe: Parfois difficile de faire la part des choses.

Examen de l’épaule Examen : torse nu Inspection comparative des 2 côtés amyotrophie ? Palpation = point douloureux ? Modification de la chaleur locale Mobilités +++ (± manœuvres spécifiques) Active = globale (antépulsion, abduction, rotations) Passive = analytique (blocage de l’acromion) Contrariée (douleur ?)

Examen de l’épaule Mobilité active Gléno-humérale = 90° Flexion = Antépulsion = 160-180° Extension = Rétropulsion = 50° Adduction = 45-50° Abduction = Elevation latérale Gléno-humérale = 90° Gléno-humérale + Scapulo-thoracique = 180° Rotation externe 80° Rotation Interne 90° Mouvements combinés = Main nuque (Antépulsion + Rot.int) Main dos (rétropulsion + Rot. int.)

Examen de l’épaule Abduction De 0 à 90° dans la scapulo humérale dans la scapulo thoracique Muscles animateurs Deltoïde Sus épineux Long biceps Abduction

Examen de l’épaule 1 : Antépulsion 160°-180° 2 : Rétropulsion 50 à 80° Deltoïde Long biceps 2 : Rétropulsion 50 à 80°

Examen de l’épaule Rotation externe Muscles animateurs Sus-épineux Sous-épineux Petit rond Rotation externe 80° 80°

Examen de l’épaule rotation interne niveau de la vertèbre atteinte Rotation interne mesurée par le niveau de la vertèbre atteinte dans le dos

Épaule douloureuse Clinique ; Ex. complémentaires Examen régional (douleur projetée ?) rachis cervical, thorax, abdomen examen neurologique Biologie VS... Radiologie épaule de face (défilé sous-acromial++) ± rotations

Pathologie de la coiffe des rotateurs Ex "péri-arthrite scapulo humérale" 4 pathologies dont les 3 premières étant le plus souvent secondaire d'un conflit sous acromial Épaule douloureuse simple : Les tendinites par surmenage articulaire sportif ou professionnel. Tendinite du sus épineux, tendinite du long biceps Épaule impotente pseudo-paralytique avec atteinte de l’intégrité de la coiffe des rotateurs: chronique: évolution vers l'arthrose gléno-humérale aigue: rupture traumatique de la coiffe. Épaule douloureuse aiguë hyperalgique Épaule gelée: capsulite rétractile (algoneurodystrophie)

Épaule douloureuse simple Tendinite (sus épineux, long biceps) Douleur de topographie variable en fonction du tendon atteint : Long biceps: face antérieur de l'épaule irradiant vers le bras “palm up test“ Sus épineux: moignon de l'épaule, région sous acromiale avec irradiation latérale : manœuvre de Jobe, m. de Neer

Épaule douloureuse simple Tendinite (sus épineux, long biceps) Le plus souvent adulte jeune Surmenage articulaire professionnel ou sportif Horaire mécanique déclenché par l'activité "nocive" cédant à l'arrêt. Parfois douleur nocturne sans dérouillage matinal. Intensité croissante gêne transitoire au début, à intensité plus marquée, débordant sur le repos.

Épaule douloureuse simple Examen Mobilité active Limitée et douloureuse selon le ou les tendons atteints « Arc douloureux » en antépulsion Utilisation prématurée de la mobilité de l’omoplate en abduction Mobilité passive Normale (sauf manœuvre de Neer et de Hawkins effectuées en position de contrainte: voir dias suivantes) Tests contre résistance Déterminent le ou les tendons atteints

Tester les muscles de la coiffe des rotateurs contre résistance manoeuvre de Jobe : Teste le sus-épineux (partie supérieure de la coiffe) bras à 90° d’abduction, en rotation interne (pouce tourné vers le sol), ramené 30° en avant (dans le plan de l’omoplate) pour tester spécifiquement le sus-épineux;

Test de Jobe

Manoeuvre de Jobe Test de perte de force, comparatif, avec pression vive et brève : C'est l'abaissement immédiat du tonus qui est important. A faire à la fin de l'examen clinique, car souvent douloureux Demander au malade de résister malgré la douleur . Souvent négative dans les ruptures partielles

Examen de l’épaule L.P. du biceps Palm-up test Élévation ant. du bras en rotation ext. contre résistance Teste le biceps brachial Palpation du biceps de manière comparative lors de sa contraction contre résistance. Recherche d’une rupture du biceps qui se traduit par la palpation d’une boule lors de cette manoeuvre

dans le plan scapulaire, d'abaisser l'avant-bras Examen de l’épaule Étude du sous-épineux le patient assis, bras à 90°d'élévation dans le plan scapulaire, avant-bras fléchi à 90°, Manœuvre de Patte le médecin tente d'abaisser l'avant-bras par un mouvement de rotation interne contre résistance, réponse évaluée de 0 à 5

Examen de l’épaule rupture du sous-scapulaire B C Test de Gerber

TESTS DE CONFLIT SOUS-ACROMIAL Manœuvre de Yocum Manœuvre de Hawkins Manœuvre de Neer

Test de Yocum

Test de Yocum Recherche d’un conflit sous-acromial Le malade place sa main à plat sur l’épaule opposée présumée saine, coude fléchi à 90° Il décolle son coude du thorax contre résistance

Test de Hawkins Mouvement passif Rotation interne à 90° d’antépulsion. Conflit antéro-supérieur et conflit antérieur coracoïdien

Test de Hawkins Le bras du sujet est en élévation antérieure à 90°, le coude fléchi à 90° On lui fait faire une rotation interne forcée de l’épaule en empoignant son bras d’une main et son poignet de l’autre main. On provoque une douleur de la face externe de l’épaule en cas de conflit sous-acromial et de conflit coraco-huméral

Test de Neer L’examinateur se place sur le côté du patient. Il élève le membre supérieur en rotation interne (médiale) et flexion antéro-latérale, en bloquant la scapula par un appui sur le moignon de l’épaule Le test est positif lorsqu’il réveille une douleur entre 80° et 100°

Épaule douloureuse Clinique ; Ex. complémentaires Examen régional (douleur projetée ?) rachis cervical, thorax, abdomen examen neurologique Biologie VS... Radiologie épaule de face (défilé sous-acromial++) ± rotations

Épaule douloureuse simple Traitement Repos relatif Antalgiques Infiltration péri- (ou intra- ?) articulaire voie sous acromiale latérale (sus épineux) voie sous acromiale antérieure (bourse séreuse sous-acromiale) Voie antérieure bicipitale : mais risque de rupture et à réserver au spécialiste 1 à 3 Kinésithérapie : physiothérapie (infra-rouges, ultra-sons...), rééducation...et auto-rééducation

INFILTRATIONS Intra-articulaire Péri-articulaire Sous contrôle radio, par spécialiste Surtout pour capsulite rétractile, parfois Péri-articulaire Voie ext. sous-acromiale (bourse séreuse) Voie antérieure sous-coracoïdienne (idem) Coulisse bicipitale (ne pas infiltrer dans le tendon: risque de rupture)

Infiltration péri-articulaire Voie sous-acromiale externe Permet infiltrer bourse séreuse et le muscle sus-épineux Introduire l’aiguille horizontalement juste au dessus du bord externe et postérieur du moignon de l’épaule Infiltration à réaliser le plus en arrière possible de la saillie acromiale pour pas être gêné par le trochiter Enfoncer l’aiguille de 2 à 3 cm sans chercher à obtenir le contact osseux

Infiltration voie externe

Infiltration péri-articulaire Voie sous-acromiale externe

Infiltration péri-articulaire Voie coracoïdienne Coracoïde Au niveau de la région coracoïdienne , on trouve une bourse séreuse et de nombreuses insertions ligamentaires et tendineuses Infiltration juste au dessous du bord inférieur de l’apophyse coracoïde Tendon du long biceps Voie bicipitale Pour traiter la téno-synovite du long biceps A réserver au spécialiste car risque de rupture du tendon Court biceps

Rupture de la coiffe des rotateurs (épaule “pseudo-paralysée“) Tendinite préalable (souvent) Traumatisme (parfois) ± douleur ± ecchymose ; ± rétraction du long biceps Mobilité active : limitée ++ ; bascule +++ Mobilité passive : normale Examen neurologique : normal Rx. : ascension de la tête humérale

Rupture de coiffe des rotateurs En s’aidant avec l’autre main la mobilité est complète et indolore Perte de l’élévation active Épaule pseudo-paralytique

par rupture de coiffe des rotateurs Omarthrose excentrée par rupture de coiffe des rotateurs Ascension de la tête humérale <7 mm Rupture du cintre gléno-huméral

Rupture de la coiffe des rotateurs Traitement Sujet jeune ; rupture traumatique, vue tôt = chirurgie ? Rupture dégénérative : antalgiques parfois AINS au début parfois infiltration (avec réserves) kinésithérapie et rééducation douces

Épaule aiguë hyperalgique (migration calcique) Souvent tendinite préalable Début brusque ou rapide Douleur intense, permanente, insomniante Impotence totale Mobilisation impossible Rx. : opacification de la bourse sous acromio-deltoïdienne

Calcification péri-articulaire (apatite)

Ponction-aspiration de la calcification Calcification type A homogène

Épaule aiguë hyperalgique Traitement Immobilisation (écharpe) Glace Antalgiques à forte dose AINS ou corticoïdes Infiltration sous acromiale ou intra articulaire : corticoïdes + xylocaïne

Capsulite rétractile de l’épaule (“épaule gelée“) Parfois post. traumatique (± sd. épaule-main) Autres étiologies :diabète, coronarite, hémiplégie, chirurgie ou tumeur thoracique, NCB, médicaments (barbituriques) Douleur et enraidissement progressifs Limitation des mobilités active et passive (abduction et rotation externe ++) Rx. : normales au début ; scintigraphie + Évolution : sur quelques mois à deux ans

Capsulite rétractile de l’épaule Traitement « expliquer, rassurer » : « patience et longueur de temps font plus que force ni que rage! » Antalgiques (AINS) Infiltrations intra-articulaires (radio-guidées, par spécialiste) (Pamidronate IV) Kinésithérapie +++ , prolongée, auto-rééducation ! Jamais en phase douloureuse+++ physiothérapie mobilisation douce, indolore, prolongée sur plusieurs mois (# 1 an) : mobilisation gléno-humérale, scapulo-thoracique, lutte contre amyotrophie

Conclusion Toute limitation douloureuse de l'épaule n'est pas en rapport avec une pathologie de la coiffe Douleur de la ceinture scapulaire inflammatoire cliniquement et biologiquement chez sujet de plus de 50 ans, c'est une PPR jusqu'à preuve du contraire, surtout si cervicalgies, douleurs ceinture pelvienne et myalgies L'infection doit rester une hantise surtout après une infiltration - après 48H une aggravation de la symptomatologie douloureuse doit y faire penser

CONSEILS AU PATIENT Mettre au repos l’épaule pendant toute la phase douloureuse en diminuant ou en arrêtant les activités contraignantes  : Éviter les tractions prolongées sur l'épaule : port de charges lourdes (valises, cartables,...), promenade avec un chien tirant sur sa laisse, Éviter les positions de contraintes : travail au-dessus du plan des épaules : plus les bras sont en hauteur et plus les épaules travaillent, Éviter le travail à bout-de-bras : travaillez donc le plus près possible du corps Pratiquer une auto-rééducation : Visant à abaisser la tête humérale