RENCONTRES VASCULAIRES DU VAL D’OR P. SINTES, J. KUSMIEREK PARIS 2006 SURVEILLANCE DES PONTAGES VEINEUX FÉMORO-POPLITÉS DES MEMBRES INFÉRIEURS RENCONTRES VASCULAIRES DU VAL D’OR P. SINTES, J. KUSMIEREK PARIS 2006

PONTAGES VEINEUX FÉMORO-POPLITÉS Ces pontages sont menacés par l’apparition de sténoses, liées essentiellement à une hyperplasie myo-intimale. L’examen écho-Doppler permet la détection de sténose du pontage chez des patients asymptomatiques: dysfonction du pontage avec un pronostic moins bon. En fonction du degré de la sténose un geste de revascularisation sera proposé pour prévenir une occlusion.

LA STÉNOSE DU PONTAGE: un critère de gravité Tous les pontages veineux sténosés à 70% et la moitié des pontages sténosés à 50% seront occlus dans les deux ans.(Mills-90) 20% des pontages présentent une dysfonction liée à une sténose significative la 1ère année 85% des anomalies sont détectées la 1ére année (Caps-95) Les manifestations cliniques surviennent dans 80% lorsque le pontage est occlus (Veith-84)

Complications des pontages veineux Complications immédiates: quelques heures à un mois Complications secondaires: durant les deux premières années Complications tardives: au delà de deux ans

Complications immédiates des pontages veineux Occlusions précoces dans 3-5%, diminuées par la pratique d’une artériographie per-opératoire et un écho-Doppler post-opératoire. Elles sont dues à un mauvais lit d’aval, à une greffe veineuse de mauvaise qualité, à une hypercoagulabilité, à un bas débit. Parfois hyperplasie intimale aiguë.

Complications à moyen terme des pontages veineux Sténoses par hyperplasie myo-intimale: surtout aux anastomoses ou des clamps vasculaires ou des valvules excisées. Causes mécaniques: plicature, compression ou rupture anastomotique. Bas débit, troubles de la coagulation.

Complications tardives des pontages veineux Progression de l’athérosclérose au niveau du pontage mais également en amont et en aval de celui-ci. Bas débit.

Surveillance des pontages veineux Surveillance clinique: palpation pouls et mesure des pressions à la cheville. L’IPS servira de point de repère pour les examens ultérieurs. Surveillance clinique indispensable mais inférieure au contrôle échographique.

Contrôle précoce J6/7 des pontages veineux Lymphocèle, hématome, faux anévrysme du Scarpa Perméabilité Calibre greffe veineuse Fémorale profonde FAV le long du pontage en cas de pontage in situ IPS Détection TVP

Contrôle à 3 mois et à 6 mois des pontages veineux Perméabilité Calibre pontage Insertions distale et proximale avec mesure PVS+RV Mesure PVS dans le pontage Etat aval et amont IPS

Critères hémodynamiques de surveillance par écho-Doppler pulsé Le pic de vitesse systolique (PVS): vitesses entre 45 et 150 cm/sec. Le rapport des vitesses systoliques (RV): entre les vitesses au niveau de la sténose et en amont Sténose entre 50 et 70% PVS >150 cm/sec 2<RV>2,9 Sténose >70% PVS>300 cm/sec RV> 3 PVS dans le pontage < 45 cm/sec

Critères de reprise chirurgicale: degré de la sténose Pratiquement jamais d’occlusion à 2 ans pour une sténose < 50% mais les sténoses > 70% évoluent toutes vers l’occlusion. (Idu-98) Mills (2001) : Pontages normaux PVS< 2 m/s et RV< 2: 3% d’occlusion Pontages avec sténoses intermédiaires PVS entre 2-3 m/s et RV 2-4: 3% d’occlusion mais 63% ont évolué en sténoses sévères et ont été repris chirurgicalement Les sténoses sévères PVS > 3 m/s et RV > 4: 64% ont été opérés et sont restés perméables. 36% n’ont pas été repris avec un taux d’occlusion de 80% à 4 mois.

Rythme de surveillance Consensus pour une surveillance clinique et écho-Doppler de tous les pontages. Examen post-opératoire, à 6 et 12 mois puis annuel constitue le schéma minimal. Pontages à haut risque d’occlusion incitant à une surveillance plus intensive: Procédure chirurgicale difficile, matériel veineux de mauvaise qualité, mauvais lit d’aval Sténoses intermédiaires à l’Echo-Doppler Pontages effectués pour un sauvetage de membre

Causes d’erreur dans le suivi écho-Doppler Absence de compte rendu opératoire La mesure des PVS avec une correction d’angle Le Doppler couleur peut masquer une valvule résiduelle Les différences de calibre modifient la mesure des PVS L’insertion distale est parfois profonde

Causes d’erreur dans le suivi écho-Doppler Pontages très superficiels Persistance d’une valvule veineuse Dégradation du pontage par atteinte du réseau d’amont ou d’aval Le RV d’interprétation difficile en cas de variations importantes de diamètre au niveau des anastomoses

Apport de l’ED dans la prévention des complications Evaluation du réseau veineux superficiel avant le pontage: saphènes, céphalique. Calibre régulier sans ectasie ni synéchies Sites d’implantation: Anastomose proximale pas en aval d’une sténose Anastomose distale sur artère perméable au flux distal correct

Prévention médicale de la resténose Tous les pontages doivent avoir un antiaggrégant plaquettaire Les statines diminuent le pourcentage de resténose Anticoagulants: Efficaces mais risque hémorragique Pontages prothétiques de 6mm

CONCLUSION La reprise chirurgicale des sténoses >70% est nécessaire en raison d’un taux d’occlusion de 100% à court terme. Les sténoses intermédiaires nécessitent une surveillance rapprochée et l’intervention en cas d’aggravation est également bénéfique. L’Echo-Doppler est indispensable mais ce n’est que le premier maillon d’une longue chaîne de compétences.