Acide - Base DCEM 1 2011

Acide Ac fort + sel basique sel neutre + ac faible Tampons extra-cellulaires

3 systèmes de défense Systèmes tampons (physico-chimique) Acide faible et sa base conjuguée Capte un ion H+ ou OH- Tampons extra-cellulaires (HCO3-/H2CO3) Tampons intra-cellulaires (osseux..) Poumon (rapide) Rein (lent)

Acide Réabsorption/Régénération des HCO3- HCL + Na + HCO3-  NaCL + H2CO3  CO2 + H2O Tampons extra-cellulaires Réabsorption/Régénération des HCO3- Excrétion charge acide H+ ( NH4+ et AT) Elimination du CO2 dissous

HCO3-/H2CO3 (système ouvert et régulé) Equation d’Henderson-Hasselbach pH = pK + log ( HC03- / H2CO3) pK = - logK = 6.1 ( Ac carbonique ) K = constante d’acidité HC03 - = 24 H2C03 = PC02 x 0.03 ( solubilité du C02 dans l’eau ) pH = 6.1 + log (24 / 40 x 0.03) pH = 7.4

Régulation respiratoire Tampon rapide (qq mn) Ventilation régulée par les chémorécepteurs des glomi aortiques, carotidiens et bulbaires (PCO2 et pH dans le LCR) Maintien d’un pH normal Compensation respiratoire d’un pH anormal pH => hyperventilation pH => hypoventilation Désordre métabolique initial peut être partiellement ou totalement compensé

Régulation rénale Lente (2à 3 jours) Réabsorption des bicarbonates filtrés sans Excrétion des ions H+ Régénération des bicarbonates avec excrétion d’ions H+ H+ libre Acidité titrable (H2SO4 – H2PO4) NH4+

Tampon de H+ par HCO3- TCP Sécrétion de H+ (H+ATPase ou échangeur Na+/H+) Tamponnement par HCO3- filtré Hydratation du CO2 intracellulaire catalysée par AC Réabsorption de HCO3- - = Q HCO3- filtré (4500mEq/24h) .. Seuil Tm - TCP > BAH > TC Pas d’excrétion de H+ Modification de réabsorption de HCO3- - Acidose respiratoire - Acidose métabolique (rénale) - Hypovolémie ATPase Na+ H+ est tamponné par hco3- filtré H2CO3 est redissocié en h2O et CO2 qui diffusent dans la cellule. Le CO2 s’ajoute au CO2 venant du métabolisme oxydatif et participe à la génération d’H+ intra cellulaire. => H2CO3 par AC. HCO3- est ensuite réabsorbé TCP

Excrétion d’AT Tampons urinaires non volatils - HPO43- et SO43- Sécrétion H+ (Tube distal) Tampons urinaires non volatils - HPO43- et SO43- excrétés ss forme de sel de Na+ Régénération de HC03- via l’hydratation du CO2 Intra cellulaire 1/3 de l’excrétion d’ions H+ /24h Elle dépend de la disponibilité de tampons urinaires TD

Ammoniurie (mécanisme prédominant) Sécrétion des H+ (Tube collecteur) Tampon volatil (NH3) (Tube proximal) glutamine  2NH4+ + cetoglutarate NH4+  NH3 (dissociation intra C) Réabsorption dze NH4+ (Na K2Cl) et perte d’un ion H+ car unrines alcalines

Ammoniurie (mécanisme prédominant) Sécrétion des H+ (Tube collecteur) Tampon volatil (NH3) (Tube proximal) glutamine  2NH4+ + cetoglutarate NH4+  NH3 (dissociation intra C) Réabsorption de NH4+ (BAH) Accumulation de NH3 dans la médullaire Sécrétion NH3 (Tube collecteur) par les voies trans et paracellulaires Réabsorption dze NH4+ (Na K2Cl) et perte d’un ion H+ car unrines alcalines TC

Acidose - Alcalose Traitement Diagnostic d’acidose ou d’alcalose Définir son caractère métabolique ou ventilatoire, isolée ou mixte, +/- compensée Conduire le diagnostic étiologique Traitement

Approche clinique pH = 7.38 à 7.42 PC02 = 36 à 44 mmHg Gazométrie pH = 7.38 à 7.42 PC02 = 36 à 44 mmHg RA (HC03-) = 22 à 26 mmol/l Diagnostic positif

PH < 7.38 HCO3- < 22 mmol/l PCO2 < 36 mmHg Acidose métabolique PH < 7.38 HCO3- < 22 mmol/l PCO2 < 36 mmHg

Clinique – acidose métabolique Polypnée Tbles neurologiques obnubilation..convulsions Tbles hémodynamiques Contractilité myocardique Vasodilatation systémique Tbles hydro-électrolytiques Hyper K+

Approche clinique - acidose Ionogramme plasmatique Respect de l’électroneutralité Trou anionique = Anions indosés TA = (Na+ + K+) – (Cl- + HC03-) = 16 +/- 5 mmol/l Acidose M à TA augmenté Acidose M à TA normal ou hyperchlorémiques

Acidoses à TA augmenté Charge acide exogène - Ethylène glycol, méthanol, salicylés… (glycolate, glyoxalate, lactate ..) Charge acide endogène - Décompensation DID,chocs, ins rénale, ins hépatique (Acido-cétose, acidose lactique..)

Acidoses hyperchlorémiques Rétention nette de Cl Intoxication avec un acide dont l’anion est du Cl- ( ex: HCl) Perte de HCO3Na ou rétention d’ions H+ Digestive ou rénale

NH4+ Mesurée Estimée à partir du TA urinaire NH4+ > 70 mmol/j (perte digestive) Estimée à partir du TA urinaire Le NH4+ est éliminée en association avec le Cl-

Acidoses hyperchlorémiques TA urinaire = UNa + UK – UCl NH4+ u  NH4+ normal ou  Cl u  Cl u  TA u < 0 TA u > 0 Digestive Rénale Diarrhée aigue Tumeurs villeuses Stomies Fistules digestives

Acidoses tubulaires Acidose distale I Acidose proximale II Trouble de l’excrétion des ions H+ (pHu>5.5) Acidose proximale II Trouble de la réabsorption des ions HCO3-  RA entraine une  filtration et donc une  de l’excrétion urinaire de HCO3- (pHu<5.5) Dysfonctions tubulaires complexes associées Hypo K+

Acidoses tubulaires Acidose mixte III (proximale et distale) Acidose distale IV (pHu variable) Dysfonction du système rénine-angiotensine Altération du gradient trans-tubulaire du K+ HyperK+

Traitement Etiologique !!!! Perte en ions bicarbonates oui Acidose lactique / choc non Acidocétose diabétique non sauf pH<7.20 Acidocétose alcoolique non Intoxications non sauf HyperK Acidose lactique / ACR non sauf HyperK IRA non sauf HyperK

Traitement Bicarbonate de sodium Isotonique à 14%0 (168mmol/l) Hypertonique à 42%0 (504mmol/l) Molaire à 84%0 (1008mmol/l) Dialyse

PH > 7.42 HCO3- > 26 mmol/l PCO2 > 44 mmHg Alcalose métabolique PH > 7.42 HCO3- > 26 mmol/l PCO2 > 44 mmHg

Alcalose métabolique Pour créer une alcalose métabolique: Apporter des bases ou perdre des acides  l’excrétion des HCO3- ou  l’excrétion tubulaire des H+ 3 éléments s’intriquent pour modifier l’excrétion tubulaire HCO3-/H+ Hypovolémie (déplétion Na+ et Cl-) Hypokaliémie Taux sérique élevé de minéralocorticoides

Clinique - alcalose métabolique SNC : céphalées .. Convulsions CV : arythmies supra ou ventriculaires Respiratoires : hypoventilation Neuro-musculaires Métaboliques : hypoK+ ..

Alcalose – approche clinique AM par contraction volémique :  PA AM avec expansion volémique :  PA Dosages plasmatiques (rénine,aldostérone)

Alcalose métabolique par contraction volémique Vomissements, aspirations gastriques, diarrhée chlorée congénitale, tumeurs villeuses .. Chlorurie effondrée (<20mmol/l) Diurétiques de l’anse ou thiazidiques Chlorurie augmentée Hypercalcémie HypoMg2+ Tubulopathies congénitales

Alcalose métabolique par expansion volémique Hyperaldostéronisme primaire Rénine  , aldostérone  Adénome surrénalien, hyperplasie des surrénales Cushing Hyperaldostéronisme secondaire Rénine  , aldostérone  Maladies vasculaires rénales Pseudo-hyperaldostéronisme Rénine  , aldostérone  Réglisse …

Traitement Etiologique !!! Alcalose par contraction volémique Chlorure de sodium. Chlorure de potassium Solutés acidifiants (chlorhydrate d’arginine) Sulfate de Mg2+ Alcalose par expansion volémique Diurétiques épargneurs de K+ (Spironolactone)

Diurétiques et pH Acétazolamide Diamox® Diurétiques de l’anse Diurétiques proximaux Acétazolamide Diamox® Inhibiteur de AC (TCP) - Réabsorption des HCO3- Acétazolamide Diamox® Inhibiteur de AC (TCP) Réabsorption des HCO3- Diurétiques de l’anse Inhibent cotransport Na+/K+/2Cl- (BAH) Thiazidiques Inhibent cotransport Na+/Cl- (TCD) Epargneurs de K+: amiloride Modamide ® Inhibent ENAC (canal Na+ TCC) Na+ délivré au niveau TC =>  sécrétion H+ distale voltage dépendante

Désordres simples .. complexes PH HCO3- PCO2 Acidose métabolique    Acidose respiratoire    Alcalose métabolique    Alcalose respiratoire   