LA PATHOLOGIE DE BASE 3e année de médecine L’INFLAMMATION GRANULOMATEUSE LA TUBERCULOSE

LES INFLAMMATIONS GRANULOMATEUSES   I - INTRODUCTION ET DEFINITION  II- CLASSIFICATION SELON LE TYPE DE GRANULOME III - ETUDE ANALYTIQUE DE CERTAINES LESIONS

I - INTRODUCTION ET DEFINITION le follicules se rencontre dans: la tuberculose, la sarcoïdose, autres affections. granule tuberculoïde ou sarcoidosique INFLAMMATIONS GRANULOMATEUSES tuberculoïde ou sarcoïdosique.

LES INFLAMMATIONS GRANULOMATEUSES   I - INTRODUCTION ET DEFINITION  II - CLASSIFICATION SELON LE TYPE DE GRANULOME III - ETUDE ANALYTIQUE DE CERTAINES LESIONS

II/ CLASSIFICATION SELON LE TYPE DE GRANULOME. Les granulomes épithélio-giganto-cellulaires Lésion granulomateuse nécrotico-histiocytaire Lésion granulomateuse abcédée Lésion granulomateuse commune Lésion vasculo-granulomateuse Lésion folliculaire Lésion granulomateuse par réaction à corps étranger.

LES INFLAMMATIONS GRANULOMATEUSES   I - INTRODUCTION ET DEFINITION  II - CLASSIFICATION SELON LE TYPE DE GRANULOME III - ETUDE ANALYTIQUE DE CERTAINES LESIONS

LES INFLAMMATIONS GRANULOMATEUSES   I - INTRODUCTION ET DEFINITION  II - CLASSIFICATION SELON LE TYPE DE GRANULOME III - ETUDE ANALYTIQUE DE CERTAINES LESIONS :  - Origine infectieuse La tuberculose Actinomycose - Granulome à corps étranger - Granulomes du a des champignons - Granulome d'origine inconnue Sarcoïdose (Maladie de Besnier-Boeck Schauman) Entérite régionale ou maladie de Crohn.

La tuberculose

I- Histogénèse

I-histogénèse I-histogenèse C'est l'exemple historique, et typique des infections granulomateuses et épithélio-gigantocellulaires . Elles est provoquée par le bacille de Koch ( Mycobacterium tuberculosis variétés humaine et bovine ) . La tuberculose porte le nom de remaniements morphologiques qu'elle est théoriquement seule à pouvoir engendrer : le tubercule.

A- Arrivée du bacille tuberculeux dans un tissu L'expérience montre que le bacille de Koch donne naissance non seulement à divers granulomes tuberculoïdes , au tubercule et au follicules , mais également aux lésions de nécrose caséeuse et à des lésions inflammatoires exsudatives L'expérimentation a permis de connaître leur mode de formation.

Les lésions inflammatoires exsudatives (caractérisée par) : une congestion active Un oedème inflammatoire Une diadepèse leucocytaire Des réactions cellulaires avec apparition de cellules macrophagiques Il s'agit donc d'une réaction inflammatoire non spécifique mais dans laquelle le bacille de Koch ( B.K. ) peut être mis en évidence : coloration de ziehl action de l'auramine en lumière ultraviolette : Les B.K Présentent une fluorescence verte argentée.

B - Evolution de la réaction inflammatoire aiguë exsudative. 1-L'inflammation peut régresser: et disparaître sans laisser de trace, réalisant une guérison parfaite. Cette évolution exceptionnellement spontanée, elle est surtout induite par un traitement précoce.

2 - L'inflammation peut passer a un stade sub-aiguë qui se caractérise par une réaction folliculaire. Cette évolution est due à la mort des B.K dont la lyse libère des phospholipides contenus surtout dans leurs capsules. La présence de ces phospholipides dans les tissus induit une inflammation à prédominance cellulaire, productive qui associe trois éléments : Des cellules épithélioïdes ( transformation des histiocytes). Des cellules géantes de LANGHANS Des lymphocytes en couronne périphérique. L'ensemble de ces éléments constitue le follicule de KOESTER Puisque celui ci est induit par la nécrose des B.K. Il n'en contient plus.

3- Cette inflammation aiguë exsudative peut en cas de multiplication des bacilles tuberculeux, devenir nécrosante , cette nécrose spécifique de l'inflammation tuberculeuse est le caséum ou nécrose caséeuse . Le caséum est , histologiquement , une substance éosinophile finement granuleuse acellulaire. Il est d'aspect homogène et contient des restes de fibres collagènes, réticuliniques, et élastiques. Quand il vient de se constituer il contient des B.K, ultérieurement ces B.K se nécrosent dans le caséum mal vascularisé ce qui induit une réaction folliculaire autour du caséum. La lésion est alors dite caséo-folliculaire.

4- La réaction folliculaire évolue vers une lésion chronique fibreuse : Des cellules conjonctives et des fibres collagènes dissocient les cellules épithelioïdes, les cellules géantes et les lymphocytes puis les remplacent totalement. Le follicule devient un amas fibreux homogène. La lésion caséo-folliculaire devient caséo-fibreuse.

II-Evolution du caséum

A-Le caséum ne se résorbe jamais et ne peut jamais être pénètre,dissocié et remplacé par une fibrose mutilante. Ces caractères le distinguent des autres types de nécrose (ischémique, hémorragique, suppurée…).

B-Il possède trois possibilités évolutives : Il peut persister indéfiniment et s'entourer par une fibrose d'enkystement Il peut se dessécher et ultérieurement se calcifier. Il peut au contraire se liquéfier, se ramollir par modification du régime circulatoire local.

Les conséquences du ramollissement dépendent du siège de la lésion Si le caséum ne peut s'évacuer et reste en place, la lésion est un abcès tuberculeux. S'il peut s'éliminer par un conduit de drainage naturel il se forme une cavité creusée dans un viscère plein :c'est alors une caverne tuberculeuse. Si la nécrose intéresse un revêtement (peau ou muqueuse) il se forme une ulcération tuberculeuse à fond irrégulier.

C-Les cavernes tuberculeuses Elles sont fréquentes dans le poumon ou elles sont drainées par les bronches. Elles siègent plus rarement dans le rein ou elles se drainent par les voies urinaires. Exceptionnellement elles peuvent siéger dans le foie où le caséum s'évacue par les voies biliaires. Quelle que soit leur siège les cavernes tuberculeuses ont des aspects varies: Il peut s'agir d'une simple fente creusée dans un bloc de caséum. La paroi de la caverne peut être faite d'une réaction folliculaire. Ultérieurement la paroi de la caverne peut être fibreuse. Ces trois types de caverne contiennent encore du caséum : elles ne sont pas détergées, elles sont donc évolutives. Dans tous les cas, une caverne ne peut être considérée comme guérie que si elle ne contient pas de caséum (détersion parfaite) .

III-Aspect macroscopique des lésions tuberculeuses

Ils sont très polymorphes en fonction : du stade d'évolution des lésions surtout de l'étendue du territoire tissulaire atteint. Lésions nodulaires : granulations et tubercules. Les granulations miliaires : sont de petits nodules de moins de 1 millimètre, gris ou jaunes, bien séparés les uns des autres et également repartis dans le tissu atteint. Les tubercules sont de trois types : -Tubercules miliaires: a peine plus grandes que les Granulations. -tubercules crues:plus grandes de 8à10mm blanc jaunatres. -tubercules enkystées: tubercule crue entourée d’une coque périphérique fibreuse. 3-Le tuberculome est une volumineuse masse caséeuse typiquement faite de couches concentriques séparées par des zones calcifiées mais parfois homogènes.(cm)

2- Les infiltrations: lésions étendues, non systématisées à bords flous. Il existe trois types: -l’infiltration gélatiniforme: molle, translucide, très rare -l’infiltration grise est granuleuse, blanc grisâtre, d’aspect sec. -l’infiltration jaune est molle, onctueuse au toucher. Parmi ces différentes formes macroscopiques certaines sont des foyers de caséum: - Tubercule cru, infiltration grise - en voie de ramollissement: infiltration jaune