MALADIE DE PARKINSON

PLAN Introduction Épidémiologie Éléments de physiopathologie Clinique Rappel anatomo-physiologique Neuro-pathologie Facteurs environnementaux Facteurs génétiques Clinique La triade parkinsonienne Modes de début Signes associés Les modifications cliniques générées par le traitement Diagnostic différentiel Évolution Traitement Médicaments disponibles Principes de prescription Traitement des complications iatrogènes Autres mesures thérapeutiques

1. GENERALITES

Définition Maladie du contrôle moteur extrapyramidal en rapport avec une perte neuronale dopaminergique prédominante à la pars compacta du locus niger

Les voies motrices Les voies motrices vont toutes s’articuler avec les neurones moteurs de la corne antérieure de la moelle épinière d’où partent les axones moteurs périphériques Les unes proviennent directement de la circonvolution frontale ascendante et conduisent la motricité des gestes délicats et précis, des petites masses musculaires, des extrémités distales des membres ou des muscles de la mimique, du larynx et de la langue: c’est la voie idiocinétique qui constitue la voie pyramidale corticomédullaire. Les autres, nombreuses, partent aussi du cortex, mais également des ganglions de la base ( noyaux gris centraux ), peuvent effectuer plusieurs relais avant d’atteindre la moelle et conduisent la motricité des mouvements associés, des grosses masses musculaires de la racine des membres, des mouvements rythmiques et d’accompagnement, participent à la régulation du tonus musculaire. C’est la motricité holocinétique, dont certaines fibres accompagnent directement le faisceau pyramidal corticomédullaire et d’autres, qui font relais dans des formations sous corticales, constituent la voie motrice extrapyramidale.

La DOPAMINE

Récepteurs dopaminergiques 5 types de récepteurs connus: D1, D5: activateurs D2, D3, D4: inhibiteurs Récepteurs métabiotropiques Les voies dopaminergiques: Nigro-striatale Méso-limbique Méso-corticale Tubéro-infundibulaire Impliqués dans la motivation, le plaisir, la cognition, la mémoire, l’apprentissage, la motricité.

Le Locus Niger Noyaux gris pigmentés ( riches en neuromélanine ) situés à la base des pédoncules cérébraux Deux parties: Pars compacta dopaminergique Pars réticulata gabaergique

Le corps de LEWY Inclusions éosinophiles intra neuronales arrondies avec une zone centrale dense acidophile, entourée d’un halo périphérique . Marquées par des anticorps monoclonaux anti alpha synucleïne et anti ubiquitine

Conséquence du manque de dopamine sur la motricité: La triade parkinsonienne (ou syndrome parkinsonien )

Le traitement de la maladie repose sur l’apport de dopamine exogène.

Épidémiologie Prévalence: 2/1000 Peut débuter à tout âge Prévalence: 2/100 au-delà de 65 ans Deuxième cause de handicap chez le sujet âgé Un peu plus d’hommes que de femmes Etiologie inconnue: Facteurs environnementaux Facteurs génétiques

2. CLINIQUE

Tremblement Unilatéral ou asymétrique De repos Disparaît lors du mouvement Régulier Distal ( main, pied, houppe du menton, lèvres, langue ) Ne touche pas le chef et les cordes vocales 4 à 6 Hz Augmente au calcul mental, à l’émotion Disparaît durant le sommeil

Akinésie Ralentissement ( bradykinésie mesurée par un temps d’exécution ) et réduction d’amplitude à l’exécution des mouvements ( hypokinésie ) se combinent à des difficultés d’initiation ( akinésie proprement dite mesurée par un temps de réaction ): tous les mouvements et gestes doivent être pensés et exigent un effort de volonté. Début unilatéral ou asymétrique. Micrographie, perte du ballant automatique d’un membre supérieur, diminution des mouvements oculaires, diminution du clignement palpébral. Difficultés pour réaliser des gestes fins et automatiques ( se raser, battre des œufs, battre la mesure…) Amimie Dysprosodie Difficultés au lever, pour se retourner dans son lit Marche lente, jambe trainante.

Rigidité Hypertonie plastique Asymétrique Prédomine sur les muscles fléchisseurs sous forme d’une résistance cireuse ou en tuyaux de plomb à la mobilisation passive d’un segment de membre. Cède à la mobilisation passive par à-coups ( phénomène de la roue dentée ). Exacerbée ou révélée par la manœuvre de Froment. Signe de l’oreiller

Le syndrome akinéto-rigide est à l’origine de l’attitude générale voutée en position debout avec tendance au flessum de genoux et de coudes, antécolis, raccourcissement du pas avec marche à petits pas, demi-tour décomposé, festination…

Mode de début La maladie s’installe de façon très progressive et insidieuse sur plusieurs années. Signes classiques: Tremblement de repos Syndrome akinéto-rigide Micrographie Dystonie focale ( sujet jeune ) Signes plus rares: Troubles de la marche Dysarthrie Pseudo-hémiplégie Formes trompeuses: Syndrome dépressif Syndrome algique Amaigrissement et asthénie Formes souvent méconnues: Troubles de l’odorat Troubles nocturnes du comportement Tremblement orthostatique Constipation

Signes moteurs tardifs Troubles de la marche, troubles de la posture et altération des réflexes de posture, enrayage cinétique, rigidité axiale avec risques de chutes. Troubles de la parole Troubles de la déglutition

Signes associés Dysautonomie: Troubles sensitifs: Hypersialorrhée Troubles gastro-intestinaux: Gastroparésie Constipation Troubles de la déglutition Hypotension artérielle orthostatique Troubles vésico-sphinctériens Troubles sexuels Troubles respiratoires Hyperséborrhée Troubles vasomoteurs Anomalies de la thermorégulation Troubles de la sudation Amaigrissement Troubles pupillaires Troubles sensitifs: Primaires Secondaires Douleurs liées aux déformations articulaires

Troubles sensitifs Symptômes sensitifs primaires Crampes, contractures musculaires, engourdissements, picotements, sensation d’étaux, de chaleur, de froid… Peuvent précéder les signes moteurs Sensibilité inconstante aux traitements dopaminergiques Intérêt des tricycliques Parfois liées aux fluctuations non motrices: digestives ( spasmes abdominaux, éructations, nausées ) thoraciques ( avec sensation d’apnée ) orales ( douleurs et brûlures des gencives, de la langue, des dents ) génitales

Troubles sensitifs Symptômes sensitifs secondaires Liées aux fluctuations motrices dystoniques Ou conséquences de l’akinésie: douleurs articulaires diffuses justifiant d’un traitement antalgique, anti inflammatoire et de kinésithérapie douleurs radiculaires ou tronculaires au cours des périodes « on »

Signes associés Troubles du sommeil et de la vigilance: Fatigue Insomnie Comportements nocturnes anormaux Syndrome des jambes sans repos Somnolence diurne excessive et attaques de sommeil Syndrome d’apnée obstructive du sommeil Fatigue Troubles neuro ophtalmologiques

Troubles du sommeil Insomnie d’endormissement Fragmentation du sommeil: tremblement de repos fluctuations motrices nocturnes dyskinésies dystonies douloureuses myoclonies nocturnes fragmentaires des extrémités syndrome des mouvements périodiques du sommeil et syndrome des jambes sans repos akathisie nocturne troubles sphinctériens Parasomnies: cauchemars vocalisations nocturnes hallucinations nocturnes somnambulisme terreurs nocturnes attaques de panique troubles du comportement en sommeil paradoxal apnée obstructive et centrale Réveil matinal précoce Somnolence diurne excessive, « attaques de sommeil » Hallucinations visuelles rattachées à des phases diurnes de sommeil paradoxal ( 40% des parkinsoniens somnolents ont un trouble du sommeil de type narcolepsie )

Troubles du sommeil Conseils thérapeutiques Mesures générales Mesures spécifiques: éviter un dosage élevé d’agoniste le soir éviter la sélégiline et l’amantadine le soir moduler la prise vespérale de L DOPA ( augmentation, prise nocturne de forme dispersible,forme à libération prolongée au coucher ) antidépresseur sédatif à faible dose si insomnie ( miansérine ), hypnotiques ponctuellement agonistes dopaminergiques si mouvements périodiques ( ou opiacés, clonezépam ) clonazépam si troubles du comportement en sommeil paradoxal ventilation mécanique à pression positive continue si SAOS diminution des agonistes, modafinil si hypersomnie diurne faible dose de clozapine si hallucinations ou autres signes de psychose induite modafinil si trouble de type narcoleptique avec hallucinations

Troubles cognitifs Ralentissement cognitif Traitement des informations visuo-spatiales Déclin des capacités attentionnelles Déclin de la mémoire Syndrome dysexecutif Démence parkinsonienne: 20 à 40% des patients

Troubles psychiques et comportementaux Dépression Anxiété Hallucinations Confusion et états psychotiques aigus Apathie

Diagnostic différentiel 1- Syndrome akineto-rigide: Iatrogène: neuroleptiques Dégénératif: Atrophies multi systématisée Paralysie supra nucléaire progressive Dégénérescence cortico-basale Maladie à corps de Lewy diffus Métabolique: maladie de Wilson Toxiques: CO Traumatiques Vasculaires HPN 2-Tremblement: Tremblement essentiel

Eléments en faveur du diagnostic Asymétrie Tremblement de repos Absence de signes axiaux précoces Absence de démence précoce Bonne réponse au traitement

Place des examens complémentaires Imagerie cérébrale si présentation atypique Scintigraphie au Datscann dans les cas difficiles Chez le sujet jeune: Eliminer une maladie de Wilson Une chorée de Huntington peut débuter dans ses formes juvéniles par un syndrome parkinsonien

Evolution Histoire naturelle de la maladie Evolution sous traitement Le syndrome akinéto-rigide entraîne une perte d’autonomie progressive vers la grabatisation Tournant évolutif: les chutes Evolution sous traitement Le traitement imprime un nouveau phénotype à la maladie: La lune de miel Les complications motrices et non motrices: Fluctuations motrices Dyskinésies Troubles psychiques: Confusion Hallucinations Troubles de l’humeur: hypomanie Somnolence diurne Syndrome de dérégulation dopaminergique Addictions, punding, hypersexualité Fluctuations non motrices Echappement et déclin

Syndrome de dysrégulation dopaminergique Addiction à la L DOPA Hypomanie Hypersexualité ( paraphylies ) Jeu pathologique, addiction aux jeux « Punding »: manipulations répétitives collection et rangements interminables d’objets communs

Syndrome de dysrégulation dopaminergique Touche moins de 5% des patients Thérapeutique difficile: alléger le traitement dopaminergique ( stopper les agonistes ) discuter la clozapine, la stimulation des noyaux sous thalamiques androcur si hypersexualité mesures d’accompagnements des patients et de leurs proches

3.TRAITEMENTS

Traitements Les médicaments anti parkinsoniens Traitements des signes associés Traitements non médicamenteux Chirurgie

Médicaments anti parkinsoniens L DOPA + IDDC: Carbidopa: MODOPAR, LP, dispersible Benzérazide: SINEMET, LP +IDDC et ICOMT (tolcapone): STALEVO Agonistes dopaminergiques Ergotés: Bromocriptine ( Parlodel ) Lisuride ( Dopergine ) Pergolide ( Celance ) Non ergotés: Piribedil ( Trivastal ) Ropirinol ( Requip ) Pramipexol ( Sifrol ) Apomorphine ( Apokinon ) Rotigotine ( Neupro ) Inhibiteurs de la COMT: Tolcapone ( Comtan ) Entacapone ( Tasmar ) IMAOB: Selegiline ( Deprenil ) Rasagiline ( Azilect ) ( Otracel ) Amantadine ( Mantadix ) Anticholinergiques centraux: Artane Lepticur Parkinane Akineton

Les complications motrices Les fluctuations motrices: akinésie du petit matin:L DOPA libération prolongée au coucher +/- forme dispersible ou apomorphine au petit matin akinésie de fin de dose: ICOMT, introduire ou augmenter agoniste, rapprocher les prises de L DOPA akinésie nocturne: forme à libération prolongée de L DOPA à prendre au coucher ( +/- forme dispersible ou apomorphine dans la nuit ) akinésie nycthémérale: prise de L DOPA ½ h avant le repas, diminuer l’apport protidique de midi akinésie paradoxale effet « on-off »: apomorphine

Les complications motrices Dyskinésies: dyskinésies de milieu de dose: diminuer la dose unitaire de L DOPA en rapprochant les prises, amantadine, clozapine dyskinésies de début de dose: augmenter la stimulation dopaminergique de façon rapide ( forme dispersible ou apomorphine ) dyskinésies et dystonies de fin de dose: idem dystonie du petit matin: L dopa dispersible, apomorphine

Les complications motrices « evidence based medecine » Réduction du temps « off »: entacapone, rasagiline ( niveau A ) pergolide, pramipexole, ropirinole, tolcapone ( niveau B ) apomorphine, cabergoline ( dostinex ), selegiline ( niveau C ) Réduction du temps de dyskinésie amantadine ( niveau C )

En pratique: comment débuter le traitement Choisir plutôt un agoniste dopaminergique non ergoté associé à un IMAO B chez la personne jeune sans trouble neuropsychique Une place pour les anticholinergiques centraux dans les formes purement tremblantes et pour l’amantadine dans les formes akinéto-hypertoniques débutantes ( ? ) Associer dès que nécessaire la L DOPA de préférence à libération prolongée(??)+/-ICOMT(?) (étude STRIDE-PD) Préférer la L DOPA d’emblée chez la personne plus âgée ( > 70 ans ) ou présentant des troubles neuropsychiques

Traitement des phases tardives de la maladie de Parkinson Complications motrices: fluctuations motrices dyskinésies Fluctuations non motrices Symptômes moteurs tardifs Symptômes non moteurs: somatiques psychiques

Les fluctuations non motrices Végétatives: sueurs profuses pâleur, flush facial, oppression thoracique, hypertension, hypotension sensation de chaleur dyspnée ou sensation de dyspnée, toux sèche, stridor douleurs abdominales, météorisme, éructations mictions impérieuses, pollakiurie, dysurie Sensitives: douleurs syndrome des jambes sans repos, akathisie Psychiques et cognitives: angoisse, attaque de panique dépression irritabilité hallucinations asthénie intense, aboulie ralentissement intellectuel hypomanie, hyperactivité, euphorie

Les fluctuations non motrices Elles sont presque toujours liées aux variations du taux sérique de DOPA et plus particulièrement aux périodes d’akinésie ou de dyskinésie de fin de dose Mesures thérapeutiques possibles ( renforcer la stimulation dopaminergique ): prises plus fréquentes de lévodopa ou augmenter la dose par prise prescription d’ICOMT introduction ou augmentation des doses d’agonistes dopaminergiques apomorphine en sous cutanée forme orodispersible de lévodopa stimulation cérébrale profonde administration continue de lévodopa ( duodopa )

Symptômes moteurs tardifs Dysarthrie Dysphagie Troubles de la marche et enrayement cinétique Troubles du contrôle postural et chutes

Les symptômes moteurs tardifs Classiquement insensibles à la dopa thérapie mais s’aggravent souvent à la diminution de celle-ci Intérêt de la toxine botulique en cas de dystonie focale persistante Intérêt d’une prise en charge kinésithérapique active

Symptômes non moteurs A rechercher systématiquement car ils concernent tous les patients à un moment de l’évolution de la maladie

Symptômes non moteurs Somatiques Psychiques

Signes associés Dysautonomie: Troubles sensitifs: Hypersialorrhée Troubles gastro-intestinaux: Gastroparésie Constipation Troubles de la déglutition Hypotension artérielle orthostatique Troubles vésico-sphinctériens Troubles sexuels Troubles respiratoires Hyperséborrhée Troubles vasomoteurs Anomalies de la thermorégulation Troubles de la sudation Amaigrissement Troubles pupillaires Troubles sensitifs: Primaires Secondaires Douleurs liées aux déformations articulaires

Signes associés Troubles du sommeil et de la vigilance: Fatigue Insomnie Comportements nocturnes anormaux Syndrome des jambes sans repos Somnolence diurne excessive et attaques de sommeil Syndrome d’apnée obstructive du sommeil Fatigue Troubles neuro ophtalmologiques

Troubles cognitifs Ralentissement cognitif Traitement des informations visuo-spatiales Déclin des capacités attentionnelles Déclin de la mémoire Syndrome dysexecutif Démence parkinsonienne: 20 à 40% des patients

Troubles psychiques et comportementaux Dépression Anxiété Hallucinations Confusion et états psychotiques aigus Apathie

La stimulation dopaminergique continue Duodopa par gastrojéjunostomie Pompes à apomorphine

Stimulation dopaminergique continue A envisager en cas d’échec des adaptations orales du traitement contre les fluctuations motrices, en alternative, en attente ou si contre indication à la stimulation cérébrale profonde Pompe à apomorphine sous cutanée ( contre indications: détérioration cognitive sévère, signes psychotiques ) Duodopa ( contre indication: insensibilité à la L DOPA + les contre indications de la L DOPA )

Traitements non médicamenteux Rééducation: adaptée au stade évolutif de la maladie Orthophonie Accompagnement psychologique

Traitement chirurgicale Stimulation sous thalamique Stimulation thalamique

Rappels Anatomie Biochimie Physiologie

Physiopathologie

Anatomo pathologie

Modes d’entrée dans la maladie

Génétique

Diagnostic positif

Akinésie

Rigidité

Autres signes

Causes de chutes

Diagnostic différentiel

Atrophie multisystématisée

Paralysie supra nucléaire progressive

Dégénérescence cortico basale

Démence à corps de Lewy

Syndrome parkinsonien des neuroleptiques

Place des examens complémentaires

Évolution

Évolution sous traitement

Fluctuations motrices

Dyskinésie

Traitement

Échelles d’évaluation

Rééducation

Médicaments disponibles

Stratégie thérapeutique

Traitement chirurgical

Traitement symptomatique

Aspects thérapeutiques Maladie de Parkinson Aspects thérapeutiques

Thérapeutiques du stade précoce de la maladie de Parkinson

Quand débuter un traitement ?

Est-il utile de débuter un traitement dès le diagnostic évoqué, en l’absence de gène fonctionnelle exprimée ? ( Existe-t-il un traitement neuroprotecteur ? )

Pas de réponse claire actuellement Agonistes dopaminergiques ( ropirinole, pramipexole ) ? -les études de cohortes suivies sur une longue durée ( 15 ans ) semblent exclure l’hypothèse d’un effet neuroprotecteur des agonistes IMAO B ( rasagiline ) ? -peut-être (étude en cours: TEMPO ) Pas de réponse claire actuellement

Quel traitement anti-parkinsonien débuter ?

Les agonistes dopaminergiques Retardent l’émergence des fluctuations motrices on-off Retardent l’apparition de mouvements anormaux involontaires (dyskinésies ) Ces bénéfices se maintiennent après l’introduction secondaire de L DOPA Effet neuroprotecteur ? Sont moins efficaces sur les signes moteur que la L DOPA Ne modifient pas la mortalité à long terme N’exercent aucune influence sur la survenue d’une série de symptômes ( troubles de l’équilibre, hypotension orthostatique, détérioration cognitive ) Effets indésirables: somnolence diurne, oedèmes des membres inférieurs, fibroses, troubles du comportement ( boulimie, jeux pathologiques, hypersexualité, rangements ou bricolage compulsif…)

La stimulation dopaminergique continue précoce L DOPA + entacapone (étude SRIDE-PD) Agonistes dopaminergiques à action prolongée: patch transdermique de rotigotine ropirinole à libération prolongé agonistes à demi vie longue IMAO B ( étude TEMPO(rasagiline) )

En pratique Choisir plutôt un agoniste dopaminergique non ergoté associé à un IMAO B chez la personne jeune sans trouble neuropsychique Une place pour les anticholinergiques centraux dans les formes purement tremblantes et pour l’amantadine dans les formes akinéto-hypertoniques débutantes ( ? ) Associer dès que nécessaire la L DOPA de préférence à libération prolongée(??)+/-ICOMT(?) (étude STRIDE-PD) Préférer la L DOPA d’emblée chez la personne plus âgée ( > 70 ans ) ou présentant des troubles neuropsychiques

Nouveaux médicaments dopaminergiques au stade précoce de la maladie IMAO B et anti glutamate: safinamide Agoniste partiel D2-D3: pardopronux ICOMT: nabicapone

Traitements non dopaminergiques au stade précoce de la maladie Antiglutamatergiques: amantadine ( mantadix) E2007 mémantine (ébixa) Antagonistes A2 de l’adénosine

Traitement des phases tardives de la maladie de Parkinson Complications motrices: fluctuations motrices dyskinésies Fluctuations non motrices Symptômes moteurs tardifs Symptômes non moteurs: somatiques psychiques

Les complications motrices Les fluctuations motrices: akinésie du petit matin:L DOPA libération prolongée au coucher +/- forme dispersible ou apomorphine au petit matin akinésie de fin de dose: ICOMT, introduire ou augmenter agoniste, rapprocher les prises de L DOPA akinésie nocturne: forme à libération prolongée de L DOPA à prendre au coucher ( +/- forme dispersible ou apomorphine dans la nuit ) akinésie nycthémérale: prise de L DOPA ½ h avant le repas, diminuer l’apport protidique de midi akinésie paradoxale effet « on-off »: apomorphine Dyskinésies: dyskinésies de milieu de dose: diminuer la dose unitaire de L DOPA en rapprochant les prises, amantadine, clozapine dyskinésies de début de dose: augmenter la stimulation dopaminergique de façon rapide ( forme dispersible ou apomorphine ) dyskinésies et dystonies de fin de dose: idem dystonie du petit matin: L dopa dispersible, apomorphine

Les complications motrices « evidence based medecine » Réduction du temps « off »: entacapone, rasagiline ( niveau A ) pergolide, pramipexole, ropirinole, tolcapone ( niveau B ) apomorphine, cabergoline ( dostinex ), selegiline ( niveau C ) Réduction du temps de dyskinésie amantadine ( niveau C )

Les fluctuations non motrices Végétatives: sueurs profuses pâleur, flush facial, oppression thoracique, hypertension, hypotension sensation de chaleur dyspnée ou sensation de dyspnée, toux sèche, stridor douleurs abdominales, météorisme, éructations mictions impérieuses, pollakiurie, dysurie Sensitives: douleurs syndrome des jambes sans repos, akathisie Psychiques et cognitives: angoisse, attaque de panique dépression irritabilité hallucinations asthénie intense, aboulie ralentissement intellectuel hypomanie, hyperactivité, euphorie

Les fluctuations non motrices Elles sont presque toujours liées aux variations du taux sérique de DOPA et plus particulièrement aux périodes d’akinésie ou de dyskinésie de fin de dose Mesures thérapeutiques possibles ( renforcer la stimulation dopaminergique ): prises plus fréquentes de lévodopa ou augmenter la dose par prise prescription d’ICOMT introduction ou augmentation des doses d’agonistes dopaminergiques apomorphine en sous cutanée forme orodispersible de lévodopa stimulation cérébrale profonde administration continue de lévodopa ( duodopa )

Stimulation dopaminergique continue A envisager en cas d’échec des adaptations orales du traitement contre les fluctuations motrices, en alternative, en attente ou si contre indication à la stimulation cérébrale profonde Pompe à apomorphine sous cutanée ( contre indications: détérioration cognitive sévère, signes psychotiques ) Duodopa ( contre indication: insensibilité à la L DOPA + les contre indications de la L DOPA )

Symptômes moteurs tardifs Dysarthrie Dysphagie Troubles de la marche et enrayement cinétique Troubles du contrôle postural et chutes

Les symptômes moteurs tardifs Classiquement insensibles à la dopa thérapie mais s’aggravent souvent à la diminution de celle-ci Intérêt de la toxine botulique en cas de dystonie focale persistante Intérêt d’une prise en charge kinésithérapique active

Thérapeutiques physiques de rééducation

Symptômes non moteurs A rechercher systématiquement car ils concernent tous les patients à un moment de l’évolution de la maladie

Symptômes non moteurs Signes dysautonomiques ( cardio vasculaires, respiratoires … ) Troubles vésico-sphinctériens Troubles sexuels Troubles digestifs ( hypersalivation, RGO, nausées, constipation, troubles de la défécation ) Troubles du sommeil Douleurs et signes sensitifs Troubles de l’olfaction Fatigue Troubles oculomoteurs et visuels Dermite séborrhéique Neuropsychiques et cognitifs

Hypersialorrhée 80 % des cas Due à une diminution des mouvements automatiques de déglutition et continence labiale incomplète Moyens thérapeutiques: petits moyens pour activer la déglutition anticholinergiques (?) collyre atropinique en instillation buccale patch de scopoderm toxine botulique injectée dans les glandes salivaires

Troubles de la déglutition 80 % à un stade avancé de la maladie Cause classique de décès Sensibilité à la L DOPA limitée Intérêt d’une injection d’apomorphine avant le repas ( voire d’une forme dispersible de L DOPA ) Texture alimentaire mixée, boissons gazeuses fraîches ou gélifiées paille ou verre à bec verseur Positionnement de la tête Traitement des troubles dentaires, des troubles salivaires,d’une mycose, d’un RGO Technique de rééducation orthophonique de Lee Silvermann Rechercher une hypertonie du sphincter supérieur de l’œsophage Gastrostomie par voie endoscopique

Gastroparésie 50 % Source de RGO Favorisée par la prise de L DOPA dont elle retarde l’absorption Moyens thérapeutiques: associer la prise de dompéridone ( bloqueur des récepteurs dopaminergiques périphériques ) +/- traitement antireflux

Constipation 50 à 70 % Mesures thérapeutiques habituelles: Fibres, boissons, laxatifs non irritants, micro lavements Cisapride Évacuation manuelle d’ un fécalome Troubles de l’exonération ( défécations inefficaces ou incomplètes ): en rapport avec une dystonie des muscles pubo-rectaux essais d’apomorphine, injection de toxine botulique dans les muscles pubo-rectaux

Diarrhée Assez rare Parfois provoquée par la L DOPA Penser à la possibilité d’une pullulation microbienne à l’origine d’une transformation de la L DOPA en dopamine dans le tube digestif

Hypotension artérielle orthostatique 60 %, corrélée à la durée de l’évolution, la sévérité de la maladie, les doses de L DOPA et d’agonistes La rechercher systématiquement car de manifestation polymorphe, souvent post prandiale Mesures thérapeutiques: dompéridone suppression des médicaments aggravants bas de contention, surélévation de la tête du lit, éviter les stations debout immobiles prolongées, les levers brusques, favoriser le croisement de jambes avant le lever, éviter les bains trop chauds, apports sodés, fractionner les repas, réduire l’apport de sucre et d’alcool, proposer un café à la fin du repas 9-alpha fludrocortisone ( florinef ): efficace dans 80% des cas en une prise le matin à posologie progressive ( 50 à 300 ùg par jour).Attention : hypokaliémie, OMI, prise de poids, HTA de décubitus, décompensation cardiaque ( on peut tenter de réduire la posologie en associant DHE ou indométacine ) midodrine ( gutron ): 1 à 4 cps. quatre fois par jour, 30 à45 mn avant le premier lever et le repas, la dernière prise doit être proposée avant 16 h, ne pas associer à IMAO, agonistes, digitaliques analeptiques cardio vasculaires peu efficaces

Troubles vésico-sphinctériens Impériosités mictionnelles le plus souvent ( nocturnes puis diurnes ) Dysurie plus rare Effet favorable au début de la L DOPA et des agonistes sur l’hyper activité du détrusor Il est préférable d’adapter la thérapeutique aux résultats d’un BUD Classes thérapeutiques: parasympathicolytiques ( ditropan, ceris ) desmopressine parasympathicomimétiques ( urécholine, anticholinesthérasiques ) sympathicolytiques ( xatral, josir ) myorelaxants ( BZD, dantrium, liorésal ) Infiltrations locales de xylocaïne ou de toxine botulique Etuis péniens Auto sondages

Troubles sexuels Hommes: dysfonction érectile, impuissance, troubles de l’éjaculation, anorgasmie,baisse de la libido Femme: vaginisme, dyspareunie, anorgasmie, baisse de la libido Origine organique (parfois plurifactorielle), iatrogène et psychologique Fréquents: 50 % Mesures thérapeutiques: Apokinon Sildénafil ( peut révéler une hypotension orthostatique ) Thérapie de couple

Hyperséborrhée Cuir chevelu, face et cou avec aspect de visage pommadé

Troubles vasomoteurs Froideur des extrémités Œdème des membres inférieurs Aspect cyanosé des téguments Majorés par amantadine et agonistes dopaminergiques

Troubles de la thermorégulation et de la sudation Sensations de froid ou de chaud Hyper ou hypo hidrose de la tête, du cou, du tronc et des mains voire de tout le corps, asymétrique Peuvent s’inscrire dans le cadre de fluctuations non motrices avec hyperthermie, thermophobie, tachycardie, tachypnée +/- blocage généralisé: augmenter la stimulation dopaminergique Peut survenir en période ON avec dyskinésies intense: intérêt de la diminution de la DOPA +/- β- Risque de syndrome malin si arrêt brutal de la L DOPA

Amaigrissement Origine plurifactoriel ( atteinte hypothalamique, troubles moteurs, syndrome dépressif, déglutition…) Peut régresser à l’instauration du traitement anti parkinsonien

Troubles respiratoires Corrélés avec la durée et la sévérité de la maladie Syndrome mixte, restrictif et obstructif, parfois peu symptomatique Efficacité variable de l’apomorphine et de la L DOPA Utilité de la kinésithérapie respiratoire

Troubles sensitifs 50% Habituellement tardifs, au stade des complications motrices Corrélés à un age jeune, à la forme akinéto-rigide, à l’existence de troubles du sommeil, d’une dépression

Troubles sensitifs Symptômes sensitifs primaires Crampes, contractures musculaires, engourdissements, picotements, sensation d’étaux, de chaleur, de froid… Peuvent précéder les signes moteurs Sensibilité inconstante aux traitements dopaminergiques Intérêt des tricycliques Parfois liées aux fluctuations non motrices: digestives ( spasmes abdominaux, éructations, nausées ) thoraciques ( avec sensation d’apnée ) orales ( douleurs et brûlures des gencives, de la langue, des dents ) génitales

Troubles sensitifs Symptômes sensitifs secondaires Liées aux fluctuations motrices dystoniques Ou conséquences de l’akinésie: douleurs articulaires diffuses justifiant d’un traitement antalgique, anti inflammatoire et de kinésithérapie douleurs radiculaires ou tronculaires au cours des périodes « on »

Douleurs liées aux malformations articulaires

Troubles du sommeil Insomnie d’endormissement Fragmentation du sommeil: tremblement de repos fluctuations motrices nocturnes dyskinésies dystonies douloureuses myoclonies nocturnes fragmentaires des extrémités syndrome des mouvements périodiques du sommeil et syndrome des jambes sans repos akathisie nocturne troubles sphinctériens Parasomnies: cauchemars vocalisations nocturnes hallucinations nocturnes somnambulisme terreurs nocturnes attaques de panique troubles du comportement en sommeil paradoxal apnée obstructive et centrale Réveil matinal précoce Somnolence diurne excessive, « attaques de sommeil » Hallucinations visuelles rattachées à des phases diurnes de sommeil paradoxal ( 40% des parkinsoniens somnolents ont un trouble du sommeil de type narcolepsie )

Troubles du sommeil Conseils thérapeutiques Mesures générales Mesures spécifiques: éviter un dosage élevé d’agoniste le soir éviter la sélégiline et l’amantadine le soir moduler la prise vespérale de L DOPA ( augmentation, prise nocturne de forme dispersible,forme à libération prolongée au coucher ) antidépresseur sédatif à faible dose si insomnie ( miansérine ), hypnotiques ponctuellement agonistes dopaminergiques si mouvements périodiques ( ou opiacés, clonezépam ) clonazépam si troubles du comportement en sommeil paradoxal ventilation mécanique à pression positive continue si SAOS diminution des agonistes, modafinil si hypersomnie diurne faible dose de clozapine si hallucinations ou autres signes de psychose induite modafinil si trouble de type narcoleptique avec hallucinations

Fatigue Très fréquente Fatigue physique ( répond à la L DOPA ) Fatigue mentale ( corrélée à la dépression et aux troubles du sommeil ) Fatigue dans le cadre des fluctuations non motrices Discuter amantadine, selegiline

Troubles neuro ophtalmologiques Anomalies pupillaires: légère diminution du diamètre pupillaire Anomalies des mouvements saccadiques et de poursuite ( hypométrie, à-coups ) Limitation du regard vers le haut Réflexe nasopalpébral vif et inépuisable Blépharospasme Troubles de la vision des contraste

Troubles non moteurs neuropsychiques et cognitifs Anxiété Dépression Apathie Hallucinations Psychose induite Démence Confusion Syndome de dysrégulation dopaminergique (comportements compulsifs ) Troubles du contrôle des émotions

Dépression Peut être un mode d’entrée dans la maladie Présents chez 40% des patients (2,7 à 7,7% d’état dépressif majeur) Pas plus de cas de suicide que dans la population générale Probablement en partie en lien avec la déplétion dopaminergique car la L DOPA et les agonistes semblent avoir une efficacité dans la pratique

Particularités du syndrome dépressif Anxiété fréquemment associée Idées de culpabilité rare Rechercher des troubles cognitifs Important ralentissement moteur et idéique

Dépression Échelles valides pour la maladie de Parkinson: Beck (BDI) Hamilton (HDRS-17) Montgomery Asberg (MADRS) Le seul antidépresseur « validé » est l’amitriptyline (Laroxil), mais sédation,effets dysautonomiques et cognitifs L’efficacité des autres n’a pas été objectivement mesurée de façon satisfaisante (IRS et IRNA) mais meilleure tolérance Ne pas associer les antidépresseurs ( IRS, tricycliques, IMAO ) avec la selegiline Il n’existe pas d’étude solide ( niveau I, II ou III ) évaluant l’intérêt de la psychothérapie L’electroconvulsivothérapie n’est pas évaluée mais semble intéressante dans les dépressions sévères avec également un effet favorable sur les troubles moteurs

Troubles Anxieux Prévalence de 40% Trois types de syndrome anxieux: troubles paniques ( souvent dans le cadre de fluctuations non motrices et à traiter comme telle ) syndrome d’anxiété généralisée phobies Traitement difficile: antidépresseur associé à une petite dose d’anxiolytique activité physique relaxante

Troubles du contrôle des émotions Intensification excessive et involontaire des réactions émotionnelles ( crises de larmes…) Indépendant des troubles cognitifs et thymiques

Syndrome de dysrégulation dopaminergique Addiction à la L DOPA Hypomanie Hypersexualité ( paraphylies ) Jeu pathologique, addiction aux jeux « Punding »: manipulations répétitives collection et rangements interminables d’objets communs

Syndrome de dysrégulation dopaminergique Touche moins de 5% des patients Thérapeutique difficile: alléger le traitement dopaminergique ( stopper les agonistes ) discuter la clozapine, la stimulation des noyaux sous thalamiques androcur si hypersexualité mesures d’accompagnements des patients et de leurs proches

Démence Plus fréquente qu’on ne le pensait: 30% en étude transversale 80% en suivi longitudinal apparaît plus d’un an après le début de la maladie Un trouble cognitif léger n’est pas rare dès le début de la maladie ( 30% ): syndrome dysexecutif trouble de l’attention troubles mnésiques touchant le rappel, la mémoire procédurale, le mémoire de travail altération de la vitesse de traitement de l’information altération du traitement des informations visuo-spatiales L’existence d’une altération de l’autonomie cognitive et comportementale dans les activités de la vie quotidienne secondaire à ces troubles définit la démence L’orientation temporo-spatiale et les fonctions instrumentales restent préservées Facteurs de risque: age élevé atteinte motrice sévère Signes associés: hallucinations, idées délirantes somnolence, agitation nocturne signes moteurs axiaux apathie

Démence dépistage et suivi Les outils validés: MMS: sensibilité=95%, spécificité=77% CAMCog: sensibilité=98%, spécificité=94% Les échelles d’évaluation frontale et dysexecutive sont au moins aussi performantes Penser à éliminer une confusion chronique médicamenteuse et une dépression associée

Démence Mesures thérapeutiques Alléger le traitement au maximum et tendre vers une monothérapie par L DOPA L’intérêt ( modeste ) de la rivastigmine (exelon ) et du donepezil ( aricept ) est confirmé, également sur les troubles comportementaux, avec un petit risque théorique d’aggravation des troubles moteurs Troubles comportementaux: les psychotropes aggravent les troubles cognitifs, les effets sédatifs sont souvent importants

Hallucinations Touchent 25 à 40% des patients Visuelles , tactiles, auditives plus rarement Le plus souvent bien critiquées et non anxiogènes Favorisées par les antiparkinsoniens, des troubles ophtalmologiques associés Rechercher des troubles cognitifs, une dépression, des éléments psychotiques, surtout si les hallucinations sont non critiquées et anxiogènes

Hallucinations Traitement Les respecter dans la plupart des cas Alléger le traitement Dans les cas sévères: Clozapine à dose faible ( débuter à 12,5 mg ) Si troubles cognitifs: intérêt de la rivastigmine

Psychose Manifestations variables: hallucinations idées délirantes à thème de persécution, de jalousie, de complot familial agitation état confusionnel Souvent associée à un affaiblissement cognitif, à l’age, à un état dépressif, à un facteur iatrogène Moyens médicamenteux limités: alléger le traitement rispéridone ( aggrave les signes moteurs dans 50% des cas ) olanzapine ( risques d’agranulocytose, de cardiomyopathie ) Moyens non pharmacologiques

Apathie Perte d’intérêt et moindre participation aux activités habituelles, manque d’initiative, émoussement affectif, indifférence à soi , réduction des comportements volontaires et dirigés vers un but Non attribuable à une réduction du niveau de conscience, à un déclin cognitif, à une détresse émotionnelle Corrélée à l’existence d’une démence ou d’un syndrome dysexecutif Implique les réseaux dopaminergiques et cholinergiques

Boucles cortico-sous-corticales à l’origine des différentes manifestations de l’apathie Cortex orbito-médian Cortex pré-frontal latéral Cortex cingulaire antérieur Aire tegmentale ventrale, amygdale Striatum associatif( noyau caudé) Striatum ventral, pallidum interne Émoussement affectif Inertie cognitive Déficit d’auto-activation

Apathie et dépression Symptômes propres à l’apathie Symptômes communs à l’apathie et à la dépression Symptômes propres à la dépression Absence de motivation Perte d’intérêt tristesse Manque d’initiative Ralentissement psychomoteur Idées suicidaires Réduction des réponses émotionnelles Fatigue, perte d’énergie dévalorisation indifférence hypersomnie Sentiment de culpabilité Retrait social Manque de perspicacité Pessimisme, idées noires Absence de persévérance Perte d’espoir Perte d’appétit

Moyens de lutte contre l’apathie Médicaments: inhibiteurs de l’acétylcholinesthérase méthylphénidate agonistes dopaminergiques amantadine Interventions comportementales et psychosociales

Stimulation dopaminergique continue A envisager en cas d’échec des adaptations orales du traitement contre les fluctuations motrices, en alternative, en attente ou si contre indication à la stimulation cérébrale profonde Pompe à apomorphine sous cutanée ( contre indications: détérioration cognitive sévère, signes psychotiques ) Duodopa ( contre indication: insensibilité à la L DOPA + les contre indications de la L DOPA )

Traitements non médicamenteux Rééducation: adaptée au stade évolutif de la maladie Orthophonie Accompagnement psychologique

Traitement chirurgicale Stimulation sous thalamique Stimulation thalamique

La stimulation cérébrale profonde