DÉCOUVERTE D’UNE ANÉMIE CHEZ LE SUJET AGÉ HEMATOLOGIE DU SUJET AGÉ ~~~~~~ LA DEMARCHE ETHIQUE EN GERIATRIE Clermont-Ferrand, Samedi 28 Novembre 2009 Olivier Tournilhac, Service d’hématologie et de thérapie cellulaire, Hôtel-Dieu, CHU de Clermont-Ferrand

Epidémiologie Prévalence : Répartition : 10-15% au delà de 65 ans > 20% au delà de 85 ans (++ hosp et institution) Répartition : USA Exemple des USA Guralnik, Blood 2004

Morbidité et mortalité Mortalité accrue Morbidité : Complications cardiaques Déclin cognitif Fragilité Hospitalisation Accidents iatrogènes Altération de la qualité de vie Culleton, Blood 2006

Définition d’une anémie : Baisse des GR   de l’Hb : Hb < 12 femme Hb < 13 homme Conséquences :  du transport d'oxygène >>> hypoxie  mécanismes d'adaptation :  débit cardiaque … à long terme gros cœur voire IC à haut débit  P50 : modification de l'affinité de l'O2 pour l'Hb

Quelques particularités Fréquence des causes mixtes Fréquence des cas non expliqués Mais l’âge n’est pas la cause de l’anémie Fonctionnement hématopoïétique de base normal Mais moins bonne adaptation Déficit en cytokines, comme l’EPO notamment

Devant une anémie, apprécier : Urgence ??  La tolérance clinique  Le mode d'installation  Le VGM  L'ensemble de l'hémogramme  Des signes étiologiques Grandes catégories d’anémie

Selon le mode d'installation Tolérance Anamnèse Hémogrammes antérieurs+++ Anémies "brutales" 2 urgences Hémorragie aiguë Hémolyse aiguë Fausse anémie : hémodilution iatrogène >> remplissage Anémies "chroniques" Déficits de production carences, dysplasies, envahissements … Hémolyse chronique Fausse anémie : hémodilution chronique : grossesse, splénomégalie, insuffisance cardiaque, hyper-protidemie

Tolérance clinique Les symptômes d'un syndrome anémique - pâleur et asthénie, - phosphènes, acouphènes, vertiges et parfois céphalées - tachycardie, lipothymies, souffle systolique fonctionnel - hypotension, douleurs angineuses - voire état de choc (A brutales = urgence) La tolérance d'une anémie est très variable selon : . la profondeur de l‘anémie . la rapidité d'installation . le terrain . la capacité à se plaindre !

Éléments liés au terrain . arterite . insufisance coronarienne, . membres inferieurs, . cerveau, . Mésentère, . insuffisance cardiaque, . rétrécissement aortique, . myocardiopathie obstructive, . troubles de conduction, . troubles du rythme AC/FA, . Insuffisance respiratoire, . médicaments (ß bloquants)

Selon le VGM : Anémies microcytaires : < 82 m3 Anémies normocytaires : 83 -98 m3 Anémies macrocytaires : VGM > 98 m3

Selon le reste de l’hémogramme : Anémies isolées Anémies associée à Thrombopenie, thrombocytose Leuconeutropénie, polynucléose Lymphocytose, cellules lymphoides atypiques Blastes Myélémie… etc

L’enquête Il y a déjà tant de choses à apprendre dans le dossier du malade… Il faut déterminer la chronologie des faits : …récupérer les antériorités …les classer par ordre chronologique …replacer les événements marquants (complications, explorations, traitements…)

Les schémas conducteurs classiques

ANÉMIE MACROCYTAIRE

Origine de la macrocytose : Anémie régénératives : " Les GR jeunes (réticulocytes) sont plus gros que les GR adultes "   Anémie arégénérative : " trouble de la division cellulaire"  absence de division cellulaire malgré croissance du cytoplasme

Taux de réticulocytes sanguins A macrocytaire régénérative. - hémorragie aiguë récente - hémolyse - régénération d'une A centrale Réticulocytes non augmentés ou  A macrocytaire arégénérative  Myelogramme…

Anémie macrocytaire (VGM >98) Hémolyse Hémorragie aigue Régénération A centrale Réticulocytes N ou   Dosages vit B12 ; folates Sauf si étiologies évidente, certaine (carence, OH, hypothyroïdie, médicament) Myélogramme* Volontiers isolée Autres signes Thrombocytose Hyper-leucocytose A neutrophiles +/- légère myélemie « accompagnement » Megaloblastose Myélodysplasie Envahissement Erythroblastopenie Rarement isolée Autres signes +++ Pancytopenie Blastes (+/- hyperleuco) Myélemie Anomalies qualitatives Problèmes au myélogramme… Dilué  a refaire Aspiration impossible (fibrose) Frottis pauvre  BOM Aplasie debutante, Myelofibrose * penser a cayotype, typage

Anemies megaloblasti ques • Caractéristiques biologiques "communes" : VGM > 105 µ3 et réticulocytes effondrés < 20.109/L parfois pancytopénie, polynucléaires hypersegmentés signes d’hémolyse (avortement intra-médullaire) (LDH +++), • Au myélogramme : moelle riche et bleue ; mégaloblastose (érythroblastes de très grande taille) élimine d’autres diagnostics +++ • Le dosage de la vitamine B12 et des folates sériques (B9) permet une orientation simple • Certains médicaments peuvent être responsables 

Médicaments potentiellement responsable d'A mégaloblastique : 1-Cytotoxiques (anticancéreux et immunosuppresseurs) : -analogues de bases puriques et pyrimidiques 5-FU 6-mercaptopurine azathioprine (IMUREL*) 6-thioguanine -inhibiteurs de synthèse du DNA : hydroxyurée (HYDREA*) Ara-C Amétoptérine (méthotrexate*) (antifolique) 2-Inhibiteurs du métabolisme des folates : antifoliques : triméthoprime pyrimétamine triamtérène carence et ou augmentation du catabolisme : salazopyrine barbituriques primidone anticonceptionnels 3-Inhibiteurs du métabolisme des cobalamines : colchicine néomycine protoxyde d'azote etc. (metformine ; PA ;) 4-Antiviraux : Zidovudine (rétrovir*)+++ DHPG (cymévan*) DDI+++

Carence en vit. B12 ( < 200 pg/ml) Outre l’A, cette carence a des conséquences directes : atrophie des muqueuses digestives sclérose combinée de la moelle La 1ère hypothèse : maladie de Biermer : - Principaux diagnostics différentiels en pratique : - atrophie gastrique (non biermerienne) du sujet âgé - gastrectomie non substituée en B12 - pathologie iléale : iléite de Crohn, résection étendue - anse digestive borgne (pullulation microbienne)

Carence en folates Pas de syndrome neuroanémique Les malabsorbsions sont des causes possibles : Maladie coeliaque, Les carences d’apports sont beaucoup + fréquentes que dans l’avitaminose B12 : Dominées par l’alcoolisme, Mais aussi dénutrition,

Myélodysplasies Grande fréquence +++ : Groupe hétérogène de maladies de la cellule souche hématopoïétique - dysmyélopoïèses : trouble quantitatif et qualitatif de la production médullaire - clonales - acquises - évolution lente Conséquences : - insuffisance de fabrication des GR mais aussi des GB et des plaquettes - transformation possible vers une leucémie aiguë

ANÉMIE MICROCYTAIRE

Défaut de production de l‘Hb 1- épuisement des réserves en fer (carence martiale) 2- déviation du fer vers les macrophages (inflammation) 3- non utilisation du fer du fait anomalie de synthèse des chaînes de la globine anomalie d'incorporation du fer dans l'hème (thalassémie, anémies sidéroblastiques acquises)

Ferritinemie Ferritine  Carence martiale certaine Un taux effondré  15µg/L (femme) ou  20µg/L (homme) (spécificité = 100%) Ferritine  Carence martiale certaine Ferritine normale ou  Carence martiale non exclue Autres étiologies  Trouver la cause Un taux non effondré mais  60 µg/l reste évocateur de carence martiale dans certaines situations (qui entraînent une augmentation de la ferritine) : l’âge (> 65 ans), l’inflammation, une cytolyse hépatique, une hémolyse l’hyperthyroidie. (la spécificité diagnostique reste > 95%)  bilan inflammatoire (C-réactive protéine, fibrine, albumine) bilan martial complet (fer sérique, transferrine, coefficient de saturation (CS) de la transferrine).

Ferritine normale…et Syndrome inflammatoire (et fer serique ) Anémie inflammatoire +/- carence martiale associée Fer sérique  (et pas de syndrome inflammatoire) Anémies microcytaires hypersideremiques

Anémie microcytaire (VGM < 82) Ferritinémie Carence martiale N ou     Anémie inflammatoire +/- carence martiale Bilan inflammatoire (CRP,fibrine, albumine) Bilan martial complet (Fer serique, CS, Transferrine) Trouver la cause (spoliation sanguine +++) Cancer Ulcère Rôle+++ médicaments Anémies microcytaire hypersideremiques Electrophorese de l’Hb Pathologique : Thalassemie, Hémoglobinoses C et E… Normale Thalassemie (non exclue) ARSIA (anemie refractaire sideroblastique) Toxiques : Plomb, INH

ANÉMIE NORMOCYTAIRE

Anémie normocytaire Réticulocytes N ou   Myélogramme Sinon idem Hémolyse Hémorragie aigue (phase précoce) Régénération A centrale Réticulocytes N ou   Dosages vit B12 ; folates Myélogramme Sauf si étiologies évidente, certaine - hémodilution (fausse anémie) . grossesse, . splénomégalie, . insuffisance cardiaque, . hyper-protidemie insuffisance rénale : Clairance < 30 mL/min (en fait apparaît avant) anémie normocytaire isolée - carence en folates/B12 possible avec une A normocytaire - syndrome inflammatoire : thrombocytose fréquente se méfier d’une carence martiale associée Sinon idem Anemie macrocytaire

ANÉMIES HEMOLYTIQUES

Reconnaître l'hémolyse : L’ hémolyse chronique : Anémie chronique ou subaiguë (tolérance est liée au terrain) Ictère, splénomégalie, parfois fébricule L’hémolyse aiguë Anémie apparue en quelques jours est mal tolérée. Urines brunes, pâleur intense L'ictère n'apparaît souvent que dans un 2ème temps. Parfois plus brutale (douleurs lombaires voire état de choc, IRA et CIVD). Tous les intermédiaires sont possibles L’anémie est régénérative, ses aspects sont variés - souvent macrocytaire (car régénérative) - peut être normocytaire (sphérocytose) ou encore microcytaire (thalassémie ...) -  réticulocytes + (et parfois polynucléose avec myélémie, thrombocytose). Il faut rechercher les signes biochimiques d'hémolyse : - haptoglobine plasmatique , - bilirubine libre , - LDH 

Hémolyse, principaux éléments d'orientation : • Préciser le contexte : - histoire familiale - pathologie connue : auto-immune, hémopathie lymphoïde, autre néoplasie - voyage récent, origine géographique, syndrome infectieux. - exposition à un toxique : professionnel (industriel) iatrogène (médicament), ou autre consommation de champignons • 2 examens complémentaires sont essentiels : - Le test de Coombs direct érythrocytaire - L'analyse attentive du frottis sanguin (demande explicite) : . anomalies érythrocytaires : microcytose, schizocytes, sphérocytes, drépanocytes, inclusions cytoplasmiques… . autres cytopénies associées (thrombopénie notamment) . parasites intra-érythrocytaires (examen orienté si voyage)

ANÉMIES AIGUËS

2 tableaux Anémie aiguë hémorragique Anémie hémolytique aiguë Hb initialement normale : Clinique : choc et saignement Puis anémie normo/macrocyrtaire…régénérative Anémie hémolytique aiguë Chute de l’Hb en quelques jours (14…à 7 en une semaine) Signes d’hémolyse : ictère et biochimie Chez le sujet âgé : AHAI : Coombs direct+ Plus rarement : microangiopathie thrombotique, AH immunalergique

Les causes

USA mixité UA : anémie non expliquée

Hôpital de Riom* N=152 : patients hospitalisés au CH Riom avec anémie Bilan biologique de débrouillage rentable = 69% Bouleversement de la séméiologie…avec fréquence de la « normocytose » 4 causes les plus fréquentes : sans étiologie : 30,9% . Anémie ferriprive = 27,6% . Anémie inflammatoire = 17,1% . Carence B12 : 16,4% . Insuffisance rénale : 15,8% . Autres : saignement aigu, alcoolisme, hypothyroidie myélodysplasies etc . Mixité : 27 %, surtout . Fer + B12 . Fer + IRC L’anémie chez le sujet âgé : exploration diagnostique par la rélisationn d’un bilan systématique Thèse de F-A Lecoq, (Dir. A-C Foulhoux) Clermont-Ferrand, nov 2009

Limites des schémas conducteurs classiques sur le VGM

Attention : L’anémie est rarement isolée : les autres anomalies peuvent aider (… ou vous embrouiller) Grande fréquence des anémies mixtes : Exemples : carence en fer + inflammation carence en folate et en fer Insuffisance rénale « aggravante » d’une autre cause Hémodilution iatrogène : une vrai fausse anémie masquant une vraie vraie anémie etc Importance d’une bonne approche chronologique des faits

Quels examens complémentaires ?

1er temps* : 2ème temps : réticulocytes, ferritine, CRP, créatinine (avec clairance), vitamine B12 folates (si possible érythrocytaires), électrophorèse des protéines, TSH. 2ème temps : Compléter le bilan martial : fer sérique, transferrine, CS Chercher des marqueurs d’hémolyse : haptoglobine, LDH bilirubine Test de Coombs direct Examens médullaire : myélogramme (+/- caryotype, immunophénotypage) Dosage de l’EPO etc. L’anémie chez le sujet âgé : exploration diagnostique par la rélisationn d’un bilan systématique Thèse de F-A Lecoq, (Dir. A-C Foulhoux) Clermont-Ferrand, nov 2009

Conclusion

L’anémie n’est pas lié à l’âge La tolérance l’est Bouleversement séméiologique Causes mixtes Raison de plus pour Une enquète bien menée Un bilan de débrouillage assez large