Anoushée SHAFFII – DAR Robert Debré – Janvier 2006 Evaluation préanesthésique en obstétrique Organisation, aspects médicaux, information aux patientes Anoushée SHAFFII – DAR Robert Debré – Janvier 2006

Consultation d’anesthésie : décret du 5 décembre 1994 Obligatoire Plusieurs jours avant une intervention programmée Ne se substitue pas à la visite préanesthésique, effectuée dans les heures précédant l’intervention

En pratique 3 situations Cs en vue d’un accouchement voie basse césarienne programmée Cs pour intervention chirurgicale programmée gynéco-obstétricale (cerclage, IVG, kyste ovarien) ou autre (chirurgie cardiaque, neurochirurgie) Cs pour intervention en urgence torsion d’annexe, appendicectomie, cholécystectomie, lithiase urinaire, traumatisme

Organisation Cs en vue d’accouchement: début du 9ème mois Patiente hospitalisée en urgence, transfert: cs dès l’admission

Objectifs de la consultation d’anesthésie Connaissance d’une pathologie maternelle obstétricale et/ou médicale Evaluation risque IOT difficile et/ou ALR difficile Prescription d’examens complémentaires et/ou cs spécialisée Prescription jeun, PM, commande dérivés sg Information, souhait de la patiente → choix du type d’anesthésie et/ou d’analgésie

Pathologies obstétricales Connaître la voie d’accouchement prévue! APD indiquée Grossesse multiple, anomalie de présentation, macrosomie fœtale Utérus cicatriciel Déclenchement, W dirigé IMG APD avec précautions Placenta prævia HRP MFIU Pré éclampsie

Pathologies médicales Cardiovasculaire Endocrinienne Respiratoire Neurologique Rhumatologique: lombalgies, sciatique Coagulation: risque hémorragique ou thrombotique Immuno-hématologique

Pathologies cardiovasculaires HTA préexistante ou gravidique Troubles du rythme Cardiopathies (congénitales, valvulopathies): 0,4 à 4% des femmes enceintes W= ↑ VO2 Post-partum=levée du syndrome cave, ocytociques, hémorragie → évaluer capacités d’adaptation → cardiopathie mal équilibrée: césarienne?

Cardiopathies et ALR Rachi contre-indiquée, APD à discuter RA RM CMHO HTAP Coarctation de l’aorte Tétralogie de Fallot → éviter baisse des RVS+++ APD indiquée IA IM CIA CIV Canal artériel Insuffisance coronarienne Place de la péri-rachi-combinée pour la césarienne++ Prophylaxie de l’endocardite: aucune recommandation concernant l’accouchement

Pathologies médicales et ALR ALR indiquée Asthme, BPCO, syndrome restrictif Diabète Epilepsie, myasthénie, myopathie ATCD allergiques ATCD personnels ou familiaux d’HM ALR à discuter Pathologie rachidienne: lombalgies, sciatique, déformation, ATCD chirurgie ou trauma du rachis SEP, syringomyélie PTI, LED ALR contre-indiquée Pathologie constitutionnelle ou acquise de la coagulation

Coagulation Risque hémorragique Risque thrombotique → RPC – SFAR 2005 Dépistage: interrogatoire (valeur pendant la grossesse?), examen physique Déficits constitutionnels: Willebrand Déficits acquis: maladie de système, pathologie hépatique Prise d’aspirine, d’anticoagulants Risque thrombotique ATCD personnels ou familiaux de MTEV Varices Déficit en AT III, protéine C, protéine S, résistance protéine C activée, mutation facteur V Leiden, mutation facteur II (allèle 20210A), homocystéinémie Anticoagulant circulant lupique, anticorps anticardiolipide → RPC – SFAR 2005

Syndrome hémorragique: les questions (ANAES 1998) Questions de type A Le patient a-t-il saigné plus de 24 h voire nécessité une transfusion sanguine après un traumatisme ou un acte chirurgical mineur ? Le patient a-t-il saigné dans la nuit voire au bout de 24h après une extraction dentaire? Le patient a-t-il eu une ou plusieurs hématuries spontanées? Consommation d’aspirine ou AINS < 15 jours? Examen physique: ecchymoses, pétéchies, signes de malnutrition, malabsorption, maladie hépatique ou hématologique? Question de type B ATCD familiaux type A Ecchymoses faciles sans cause apparente? Le patient a-t-il déjà eu des épistaxis ayant nécessité un traitement chirurgical? Le patient a-t-il saigné plus de 15 min après une ponction veineuse? Tendance au saignement continu? 1 réponse positive à une des questions de type A ou 2 réponses positives aux questions de type B invite à prescrire une exploration de l’hémostase.

RPC -SFAR 2005

Lombalgies et APD Idée largement répandue Lombalgies fréquentes en fin de grossesse et en post-partum Pas de lien de causalité entre APD et lombalgies post-partum Howell et al., BMJ 2002 Etude prospective randomisée, parturientes à terme, présentation céphalique Groupe APD (n=151) vs groupe sans APD (n=155) Evaluation par questionnaire 26 mois post-partum

Howell et al. Randomised study of longterm outcome after epidural versus non epidural analgesia during labor. BMJ 2002

Intubation difficile Femme enceinte = risque X 8 Critères prédictifs Classification de Mallampati Ouverture buccale < 3,5cm Distance thyro-mentonnière < 6,5 cm Mobilité du rachis cervical Incisives supérieures proéminentes

Pas de score prédictif spécifique à la femme enceinte ALR difficile ATCD trauma ou chirurgie du rachis APD antérieure Corpulence, prise de poids pendant la grossesse Déformation visible Palpation des épineuses+++ Pas de score prédictif spécifique à la femme enceinte

Atallah et al., BJA 2004 Patients subissant une chirurgie urologique sous rachianesthésie Score ≥ 4 prédictif de difficultés de ponction Analyse multivariée: repères osseux et anomalie radiologique=seuls prédicteurs 1 2 3 Age 20-40 41-60 >60 BMI <22 22-27 27-34 >34 Repères osseux clairs Non clairs Déformation rachis non oui Aspect radiologique facile difficile

Examens biologiques Groupe Rh, RAI Le « bilan APD »: NFS-plaquettes, TP, TCA, fibrinogène vers 36 SA → controversé

Simon et al. Evaluation de l’hémostase avant analgésie péridurale obstétricale. Ann Fr Anesth Réanim 1997 Enquête de pratiques auprès de 435 maternités françaises

Intérêt du bilan de coagulation systématique avant APD Plaquettes Thrombopénie modérée et asymptomatique chez 10% des femmes en fin de grossesse Numération normale au début du 9ème mois ne permet pas de prédire la survenue d’une thrombopénie au cours du W Simon L., BJA 1997 TCA Sensibilité diagnostique modeste en cas de déficit modéré Grossesse=état d’hypercoagulabilité, ↑ vWF TP moins informatif que le TCA dépistage déficit en VII (très rare) Fibrinogène Taux < 3 g/l pourrait être prédictif de coagulopathie de consommation et d’hémorragie de la délivrance

INFORMATION AUX PATIENTES

Obligation déontologique Article 35 du Code de déontologie (art. R.4127-35 du Code de la santé publique) « Le médecin doit à la personne qu’il examine, qu’il soigne ou qu’il conseille une information loyale, claire et appropriée sur son état, les investigations et les soins qu’il lui propose. » Information orale et au mieux assortie d’un document écrit (SFAR) sur L’anesthésie L’analgésie péridurale obstétricale La transfusion

Information sur l’analgésie péridurale obstétricale Bénéfices Technique sans danger sur le fœtus Mode de surveillance Contre-indications Inconvénients et risques Analgésie incomplète, insuffisante; possibilité de repose Hypotension artérielle, bloc moteur, rétention d’urine, prurit, nausées Douleurs au point de ponction Céphalées positionnelles Complications gravissimes mais exceptionnelles (convulsions, arrêt cardiaque, paralysie définitive)

Recueil du souhait de la patiente Recueil du consentement = obligation légale (Article 36 du Code de déontologie) Consigner par écrit Refus de la patiente = CI absolue à l’ALR

CONCLUSION Consultation d’anesthésie en obstétrique: Obligation médico-légale Prévision des risques anesthésiques, obstétricaux, médicaux pour l’accouchement Détermination d’une CAT anesthésique Information