EXPLORATION DU METABOLISME DES LIPIDES Laboratoire d’Hormonologie CPMC Dr CHIKOUCHE A Laboratoire d’Hormonologie CPMC

Plan 1- Condition de prélèvements 2- Aspect du sérum 3-Dosage des paramètres lipidiques courants: 3-1-Dosage des triglycérides : 3-2 -Dosage du cholestérol: 3-3- Variations physiologiques: 4- Suivit biologique 5- Dosage de la fraction HDL-Cholestérol 6- Apoprotéines A1 et B 7- Indices d'athérogénicité 8- Intérêt du lipidogramme

1- Condition de prélèvements: Après un jeune d'au moins 12 heures Sur tube sec de 5 à 10 ml par ponction veineuse

2-Aspect du sérum En premier lieu noter L’aspect du sérum qui peut être Clair (normal ou hypercholesterolémie) trouble, opalescent ou lactescent (hypertriglycéridémie)

Faire le test de crémage: Laisser le tube contenant le sérum pendant plus de 12 heures à + 4°C et noter : Si une couche crémeuse surnageante apparaît au-dessus d’une couche plus claire.

Noter Si aspect lactescent et ou couche crémeuse = excés de chylomicron Si aspect trouble ou opalescent = excés de VLDL ou IDL Si aspect trouble et surnageant crémeux = excés de VLDL et de chylomicrons

3- Dosage des paramètres lipidiques courants: Noter Bien : Quand on parle de : Cholestérol total (CT) = somme des différentes fractions de cholestérol (libre et estérifié) transportées par les différentes lipoprotéines, Triglycérides (TG)= somme des différentes fractions de triglycérides transportées par les différentes lipoprotéines. Dans le plasma du sujet normal: 80 % des TG sont dans les VLDL, 75 % du cholestérol sont dans les LDL.

3-1-Dosage des triglycérides: par des méthodes colorimètriques enzymatiques : Valeurs normales : 0.45 – 1.50 g/l.

3-2 -Dosage du cholestérol: par des méthodes colorimètriques enzymatiques: Valeurs normales =1,50g/l à 2 g/l

3-3- Variations physiologiques: Grossesse: Augmentation des TG et du Cholesterol (Maximum durant la 36 – 38 ème semaine) En période post gravidique:Hypercholestérolémie Age: Entre 40 – 60 ans = Hypercholestérolémie Après 80 ans = Diminution des TG Selon le sexe: Rapport LDL/HDL diminué chez la femme augmenté chez l’homme Activité sportive: Entraine une diminution du taux de choles.

4- Suivit biologique: Si cholestérol ≤ 2 g/l + si TG ≤ 1,5 + pas de facteurs de risques = Bilan normal. Si le cholestérol ≥ 2 g/l et ou TG ≥ 1,5 et ou présence de facteurs de risques: = Bilan à compléter par d’autres dosages.

Les facteurs de risques: Age › à 50 ans , HTA , Antécédent familiaux de dyslipidémie Obésité Tabagisme Diabéte Dépots lipidiques superficiels

5- Autres paramètres à doser: Dosage de la fraction HDL-Cholestérol : a- Après précipitation des lipoprotéines légères b- Aprés immunoprécipitation c- Par électrophorèse

Précipitation sélective des lipoprotéines légéres On fait sélectivement précipiter les lipoprotéines légères (chylomicrons, VLDL, LDL) par l’acide phosphotungstique, en présence de chlorure de magnésium ou du sulfate de dextran et on dose le cholestérol lié au HDL présent dans le surnageant.

Le HDL-Cholestérol Valeurs normales: 0,50 - 0,70 g/l Cholestérol HDL Risque très faible  Risque standard  Risque élevé Homme  > 0.55g/l 0.35-0.55g/l < 0,35g/l Femme  > 0.65g/l  0.45-0.65g/l  < 0,45g/l Le taux de HDL cholestérol est inversement proportionnel au risques d’athérosclérose :

Le LDL cholestérol est : Calculé par la formule de friedewald Dosé après immunoséparation Dosé par l’électrophorèse

Calcul du LDL cholestérol par la formule de friedewald: Chol. LDL (en g/l) = Chol.T - Chol.HDL-TG/5 Mais cette formule n'est valable que si TG < 4g/l

Le LDL cholestérol Les valeurs normales sont: Femme = 1,00-1,45g/l (2,58 à 3,87 mmol/l) Homme = 1,10-1,55g/l (2,84-4,13mmol/l) si valeurs supérieures = Risque d’athérosclérose élevé. Le taux du LDL cholestérol est proportionnel aux risque d’athérosclérose Le risque cardiovasculaire augmente exponentiellement avec le taux de cholestérol LDL.

6- Dosage des Apolipoprotéines A1 et B Par immunoturbidimétrie Par immunodiffusion radiale (méthode de MANCINI). Par électroimmunodiffusion Par des techniques immunoenzymatiques

Valeurs normales Apo A1  Apo B  Femme  1,30-2,10g/l  < 1,25g/l  Homme  1,20-1,60g/l  < 1,35g/l  Risque si  < 0,90g/l  >1,35g/l  L'Apo A1 est corrélée au HDL cholestérol L'apo B est corrélée au LDL cholestérol

7- Indices d'athérogénicité: Rapport CT/Chol.HDL < 4,50 Rapport LDL/HDL < 3,55 chez l'homme < 3,22 chez la femme Rapport apo B/apo A1 < 1,5

8- Électrophorèse des lipides ou lipidogramme Utile pour typer la dyslipidémie

Dosage de la Lp (a) Par des méthodes immunologiques. Le taux plasmatique ne doit pas dépasser 0,30 g/l

EAL (exploration d’une anomalie lipidique) Recommandations sur le bilan à pratiquer Dépistage EAL systématique une fois chez tous les adultes Comprend: CT, TG, aspect du sérum à jeun, HDL‐c et LDL‐c Bilan normal Ne pas le répéter avant 5 ans sauf changement clinique ou du mode de vie Bilan anormal Le recontrôler au moins une fois Complété par un bilan diagnostique: TSHus, glycémie, créatininémie Si un traitement est envisagé Ajouter le dosage des transaminases Ajouter le dosage des CPK si situations à risque Si le patient est mis sous traitement EAL et des transaminases 1 à 3 mois plus tard Dosage des CPK dans des situations à risque et en cas de symptômes

Conclusion: Bilan lipidique très important car permet Le diagnostic des dyslipidémies Le suivit des patients. Comporte : Aspect du sérum, Dosage du CT Dosage des TG Dosage du HDLc Calcul du LDLc.

LES DYSLIPEMIES Dr CHIKOUCHE A

VIII- LES DYSLIPEMIES Athérosclérose 1- Les hyperlipoprotéinémies 1-1-Les hyperlipoprotéinémies primitives 1-2-Les hyperlipoprotéinémies secondaires 2- Les hypolipoprotéinémies 2-1-Les hypolipoprotéinémies primitives 2-3-Les hypolipoprotéinémies secondaires

VIII- LES DYSLIPEMIES Définition: Ce sont les modifications primitives ou secondaires des lipides sériques causées par une altération qui peut concerner : Soit les récepteurs qui reconnaissent les lipoprotéines Soit les enzymes impliquées dans le métabolisme des lipoprotéines. Rechercher toujours une cause secondaire qui ne répond qu’au traitement étiologique de la maladie sous jacente.

LES DYSLIPEMIES = Dyslipidémies = Dyslipoproteinémies Classées en: Hyperlipémies Hyperlipidémies Hyperlipoproteinémies Hypolipémies Hypolipidémies Hypolipoproteinémies

Les hyperlipidémies = augmentation des TG ou du cholestérol ou des deux. Les hypolipidémies = diminution des TG ou du cholestérol ou des deux. Les dyslipémies en particulier les hyperlipémies peuvent être à l’origine de l’apparition de l’athérosclérose.

Athérosclérose: Affection grave Cause 50% de décès dans les pays industrialises 1ére cause de mort Est plurifactorielle C’est une lésion des parois des artères de gros et moyen calibre

Artère normale Début de l'athérosclérose Rétrécissement de l'artère (sténose) Dislocation de la plaque avec caillot sanguin (thrombus)

Athérosclérose: Touche 3 grands territoires vasculaires : cœur, cerveau, membres inférieurs Se complique de: Coronaropathie ischémique (IDM) Accidents vasculaires cérébraux (AVC) Artérites des membres inférieurs

Cerveau Accident vasculaire cérébral Cœur Infarctus du myocarde Artériopathie des membres inférieurs Membre inférieur

1- LES HYPERLIPOPROTEINEMIES 1-1- LES HYPERLIPIDEMIES PRIMITIVES 1-1-1-CLASSIFICATION 1-1-1-1- CLASSIFICATION DE FREDRICKSON 1-1-1-2- CLASSIFICATION DE DEGENNE

CLASSIFICATION DE FREDRICKSON (basée sur l’aspect à l’électrophorése)

CLASSIFICATION DE FREDRICKSON Type I: hyper chylomicronémie Type II a: hyper b lipoproteinémie Type II b: ↑ des b et pré b Type III: dys b lipoproteinemie Type IV: ↑ des pré b Bêta Type V: ↑ des chylomicrons + des pré b

CLASSIFICATION DE DEGENNE (basée sur le taux des TG et du cholestérol) 1) Hypercholestérolémie 2) Hypertriglyceridemie 3) Hyperlipémie mixte

Étude clinico-biologique des hyperlipidémies

HYPERCHOLESTEROLEMIE PURE HYPERLIPOPROTEINEMIE TYPE IIA Différents types selon l'origine génétique Entraîne une augmentation du cholestérol LDL et IDL par défaut d'épuration. Clinique: Dépôts de cholestérol à différents niveaux

Étiologie des hypercholestérolémies Formes monogéniques Mutation du gène du récepteur de l'apo B/E Forme homozygote : Forme hétérozygote : Mutation du gène de l'apo B100 Formes polygéniques

Mutation du gène du récepteur de l'apo B/E Hypercholestérolémie familiale de type IIa Gène: Chromosome 19 Due à différents types de mutations (500) Entraîne les formes les plus graves Transmission: mode autosomal dominant. 2 formes Forme homozygote : Forme hétérozygote :

Mutation du gène de l'apo B100 Déficience familiale en Apo B 100 Gène: chromosome 2 Due à une une mutation ponctuelle du gène de l’apo B 100 (arginine 3500) Transmission selon un mode autosomal dominant

Formes polygéniques Les plus fréquentes Ne se transmettent pas selon le mode mendélien. L'incidence coronarienne se manifeste plus tardivement (après 60 ans). Origine génétique exacte non encore déterminée. Généralement plus sensibles au régime hypolipémiant.

Clinique Xanthomes tendineux nodules fermes et indolores au niveau des tendons Xanthomes cutanés plans au niveau des fesses, des genoux ou des bras Arc cornéen Xanthélasmas plaques jaunes au niveau des paupières Risques d'accident cardiovasculaire (+++)

Arc cornéen. Xanthome tendineux. Xanthélasma. Xanthomatose éruptive

BIOLOGIE sérum clair CT ↑↑ HDLC ↓ TG N A l'électrophorèse: ↑ b = LDL

HYPERTRIGLYCRIDEMIE PURE

Les Hypertriglycéridémie ↑ des TG non athérogène mais classés comme facteur de risque cardiovasculaire si Présence d'une ↓ du HDL cholestérol d'une ↑ du LDL cholestérol et présence de facteurs procoagulants et prothrombogènes

HYPERLIPOPROTEINEMIE TYPE I

ETIOLOGIE Exceptionnelle Souvent découverte dans l'enfance, héréditaire et familiale, Transmise selon le mode autosomique récessif. Due à un déficit en la LPL, ou à un déficit en apo CII L'activité LPL est diminuée dans le plasma et dans le tissu adipeux.

CLINIQUE xanthomatose éruptive Douleurs abdominales après un repas gras Hépato-splénomégalie, Lipémie rétinienne, État nauséeux et asthénique avec somnolence post prandiale. Risque de pancréatite aiguë

BIOLOGIE Sérum clair et anneau crémeux  TG > 10g/l CT N A l'électrophorèse: Présence de bande au dépôt (Chylomicrons)

HYPERLIPOPROTEINEMIE TYPE IV

ETIOLOGIE Hypertriglycéridémie endogène Hypertriglycéridémie familiale ↑ (+++) des VLDL. Mécanismes physiopathologiques mal compris. Forme familiale monozygote Transmission autosomique dominant pénétrance variable ou une expressivité retardée. Formes secondaires: plus rares (diabète, obésité, alcool).

Mécanismes physiopathologiques

BIOLOGIE Sérum lactescent ↑ TG: 2 - 6g/l CT N LDLC N ↓ HDLC l'électrophorèse: pré-b

HYPERLIPOPROTEINEMIE TYPE V

Etiologie Les plus répandues Hypertriglycéridémies familiales type IV décompensées du fait d'erreurs diététiques, d'alcoolisme, de facteurs iatrogènes, d'une pathologie aggravante (diabète) ou type I "vieilli" (> 35 ans) ou aggravé.

BIOLOGIE Sérum lactescent avec anneau crémeux ↑ des TG à jeun CT N CLDL N  CHDL A l’électrophorèse: ↑ des VLDL (pré-b) et des chylomicrons.

HYPERLIPOPROTEINEMIE MIXTE

HYPERLIPOPROTEINEMIE TYPE II B

Etiopathogénie Hyperlipidémies combinées Transmission dominante d'origine polygénique indéterminée mécanisme physiopathologique mal compris biologie fluctuante chez un même individu: hypertriglycéridémie isolée ou hyperlipidémie mixte ou hypercholestérolémie isolée

CLINIQUE Dépôts (- fréquents) Arc cornéen Xanthomes tendineux (tendon d'Achille, des doigts) et cutanés. Fréquemment retrouvé chez l'adulte jeune survivant à un infarctus du myocarde. Risque coronarien important et se manifestant précocement si présence d'autres facteurs de risque

Biologie Sérum opalescent ↑↑ CT: 2,5 - 3,5g/l ↓ CHDL ↑ TG: 1,5 - 5g/l Electrophorése= ↑ des b et pré-b ( LDL et VLDL).

HYPERLIPOPROTEINEMIE de TYPE III

Dysbêtalipoprotéinemies Broad beta disease Réalise une surcharge en lipoprotéines de densité intermédiaire (IDL) anormales. Ces LPP sont riches cholestérol

Etiologie Le gène de l’Apo E est sur le chromosome 19. 3 formes alléliques du gène de l'apo E (E2, E3, E4) L'allèle E3 est le plus répandu. L'homozygotie E2/E2 fréquemment retrouvée dans le type III

Remarque: Le phénotype homozygotie E2/E2 vu chez 1% des sujets dans la population générale (rare) Le type III est plus rare (0,1-0,4/1000) Autres raisons possibles. L'expression des allèles E2 ou E4 entraîne des anomalies dans l'épuration des remnants et des IDL

Mécanismes étiopathogéniques Diminution de l'affinité des remnants de VLDL ou de chylomicrons pour les récepteurs Apo E Ralentissement de leur catabolisme hépatique Accumulation de ces particules. Augmentation de la synthèse hépatique du cholestérol Avec sensibilité accrue aux facteurs hyperlipémiants intriqués (diététiques, hyperlipidémie associée, hypothyroïdie).

CLINIQUE Xanthomes jaune vif, non inflammatoire des plis palmaires des mains Xanthomes tubéreux: relief boursoufflé, rougeâtre touche genoux, coudes, doigts en juxta-articulaires Risque athéromateux précoce (avant 50 ans).

Xanthomes des plis palmaires Xanthomes tubéreux

BIOLOGIE Sérum opalescent ↑↑ CT: 3 - 5g/l ↓ LDLC et HDLC ↑ TG: 4 - 8g/l Électrophorèse= Présence de BROAD Band (IDL)

type Aspect du serum Ch TG ESE Fréquence Pouvoir athérogène I lactescent N A chyloμ Très rare II a clair β LPP 0,1-0,5% ++++ II b trouble β +préβ 1,5 % +++ III Broad band rare IV opalescent Pré β 8-14 % ++ V < 1 % +

Remarque : Autres Hyperlipoprotéinémies Hyperalphalipoprotéinémie Hyperbêtalipoprotéinémie Excès de Lp(a)

Hyperalphalipoprotéinémie Peuvent être génétiques à transmission autosomale dominante (mutation du gène de la CETP) ou plus fréquemment secondaires (prise d'œstrogènes). Liées à une diminution du risque coronarien et doivent donc être respectées. Biologie : Cholestérol HDL > 0,7g/l chez l'homme Cholestérol HDL > 0,8g/l chez la femme

Les hyperlipoprotéinémies secondaires

Hypertriglycéridémie prédominante Obésité DID et DNID (type IV) Insuffisance rénale chronique (VLDL ++) Alcoolisme (aggravant les erreurs diététiques) Facteurs iatrogènes : œstrogènes à forte dose (TG+ et HDL+), glucocorticoides, bêta-bloquant, ciclosporine (HDL +) SIDA traité par tri-thérapie Lupus Myélome Syndromes inflammatoires +/- infections

Hypercholestérolémies prédominantes Hypothyroïdie= (hyper CT type IIa) Syndrome néphrotique Cholestase (apparition d'une lipoprotéine anormale, la Lpx.) Facteurs iatrogènes : diurétiques

LES HYPOLIPOPROTEINEMIES

Les hypolipoproteinémies Primaires - Hypobétalipoprotéinémie - Hypoalphalipoprotéinémie

Hypobétalipoprotéinémie Cause = mutations ponctuelles multiples dans le géne de l’Apo B100,on aura une Apo B100 tronquée de faible PM, non fonctionnelle. Transmission autosomique dominante Hétérozygotes = indemnes Homozygotes atteints: Clinique : Désordre neurologique sévéres Malabsorbtion intestinale Biologie : Diminution des LDL et d’Apo B TRT : n’existe pas

Hypoalphalipoprotéinémie Peuvent être d'origine génétique et présenter un caractère familial avec risque d'athérosclérose précoce. Causes multiples : Déficit en apo A1/CIII, Maladie de Tangier (où existe un hypercatabolisme des HDL) Maladie des yeux de poisson, Déficit familial en LCAT.

Hypoalphalipoprotéinémie Clinique: apparition d'une opacité cornéenne dés l'adolescence Biologie : Chol.HDL < 0,35g/l chez l'homme Chol.HDL < 0,45g/l chez la femme

Les hypolipoproteinémies secondaires Hyperthyroidie = hypocholesterolémie. Insuffisance hépatique avec CT et TG bas. Dénutrition Hémopathie Cancer avec cholestérol bas.

Syndrome métabolique Syndrome X, Syndrome d’insulinorésistance Définition : Tour de taille : Hommes: 102 cm Femmes: 88 cm TG: 1.5 g/l (1.7 mmol/l) ou ttt HDLChol H:0.4 g/l (0.9 mmol/l) F:0.5 g/l (1.1 mmol/l) ou traitement Pression artérielle: PAS 130 mm Hg ou PAD 85 mm Hg ou traitement Glycémie à jeun 1 g/l ou traitement

TRAITEMENT DU PATIENT DYSLIPIDEMIQUE Hygiéne de vie Régime traitement hypolipémiant

Hygiéne de vie Pratiquer des exercices physiques Limiter la consommation d’alcool Contrôler le poids Corriger une sédentarité excessive.

Régime Limitation de l’apport en AGS au profit des AG mono ou poly-insaturés Augmentation de la consommation en AG poly-insaturés oméga 3 (poissons) Limitation du cholestérol alimentaire

Cholesterol Cellulaire Traitements des Hyperlipidémies Diete Biosynthése STATINES HMG CoA reductase Cholesterol Cellulaire LDL-R Cholesterol Sérique Acides Bilaires Intestin Re-absorption Conversion en hormones dans les cellules ou stockage comme granules catabolisme des Lipoproteines Feces CHELATEURS des ACIDES BILIAIRES FIBRATES QUESTRAN

Les principales classes d’hypolipémiants Statines: ↓ la synthèse du cholestérol Fibrates: ↓ la synthèse hépatique des lipoprotéines riches en TG et ↑ leur catabolisme Résines: inhibiteur de l’absorption intestinale du cholestérol Acide Nicotinique: ↓ des TG et ↓ du CT Autres Anti-hyperlipiémiants: Ezetimibe: ↓ les LDL, le CT, et les TG et ↑ les HDL

Mécanisme d’action général des statines membrane Biosynthèse du cholestérol HMGCoA Réductase Récepteurs des LDL Inhibition Statines Cholestérol Activation Biosynthèse des récepteurs Membranes Stéroïdes