Les fractures du rachis dorsal Samir KHOURY DES – Mars 2002

Indications thérapeutiques Plan Généralités Epidémiologie Bilan fonctionnel - fonction statique - fonction de stabilité axiale et transversale Classification anatomo-pathologique des fractures - mécanisme de compression : types A - mécanisme de distraction : types B - déplacement multidirectionnel : types C Indications thérapeutiques

Particularités anatomiques, statiques et dynamiques Généralités Particularités anatomiques, statiques et dynamiques Segments dorsal et sacré Segments cervical et lombaire cyphose lordose limite postérieure des cavités thoracique et pelvienne libres de toute attache osseuse Déplacements vertébraux peu importants Risques neurologiques majeurs par réduction du calibre du canal rachidien

A propos de 560 fractures du rachis Epidémiologie A propos de 560 fractures du rachis Fractures du rachis dorsal : 48 % (270 cas) Sex ratio : 3/2 Accidents de la circulation et sportifs : 80 % Polytraumatisme : 24 % T1-T3 : 7 % Répartition topographique T11-T12 : 45 % T4-T10 : 48 %

Bilan fonctionnel Fonction statique Hyperpression des surfaces articulaires sur la concavité Etirements ligamentaires sur la convexité Arthrose évolutive au niveau des concavités Lombalgies par compensation en lordose

C : colonne postérieure Bilan fonctionnel Stabilité axiale A : colonne antérieure A B C B : colonne moyenne C : colonne postérieure

Stabilité transversale Bilan fonctionnel Stabilité transversale flexion extension listel antérieur mur postérieur facettes articulaires pointes articulaires - lames apophyses épineuses

Classification anatomo-pathologique Magerl F., Harms J., Gertzbein S. D. et al (1994) - 3 triades de gravité croissante comportant chacune 3 sous-types de fractures - classification basée sur les 3 variétés de contraintes agissant sur le rachis : compression axiale distraction sagittale torsion axiale

Classification anatomo-pathologique Mécanisme de compression axiale Types A - les plus fréquentes : 70 % - affectent la colonne antérieure disco-corporéale - absence de distraction - tassement > 50 %  atteinte des colonnes moyennes et postérieures

Classification anatomo-pathologique Mécanisme de compression axiale Types A A1 A3 A2

Classification anatomo-pathologique Mécanisme de distraction sagittale Types B (sealt belt fractures) - rares : 10 % - solution de continuité horizontale - atteinte des éléments antérieurs et postérieurs hyper-flexion : lésions ostéo-ligamentaires post. hyper-extension : lésions discales

Classification anatomo-pathologique Mécanisme de distraction sagittale Types B B1 B3 B2

Classification anatomo-pathologique Déplacement multidirectionnel Types C - représentent 20 % - mécanisme de torsion axiale - rupture circonférentielle du rachis - instabilité majeure (rotation et/ou translation) - asymétrie des lésions décalage rotatoire des apophyses épineuses fractures étagées des apophyses transverses fracture asymétriques des plateaux vertébraux

Classification anatomo-pathologique Déplacement multidirectionnel Types C C1 C2 C3

Algorithme de détermination du type de lésion rachidienne Rotation et/ou translation - + Rupture des éléments postérieurs + - Types C Types B Types A Type A + rot.  C1 Type B + rot  C2 Cisaillement + rot  C3 Ligamentaire  B1 Osseuse  B2 Hyper-extension  B3 Tassement  A1 Fr. coronale  A2 Fr. comminutive  A3

Indications thérapeutiques 5 paramètres essentiels - Existence ou non de troubles neurologiques - Type de lésion (instabilité) - Age et état physiologique du patient - Existence ou non d’un polytraumatisme - Caractère tolérable ou non des déplacements initiaux (angle de cyphose régionale)

Indications thérapeutiques Lésion médullaire Types A (15 %) Types C (50 %) Types B (35 %) Intervention chirurgicale en urgence recalibrage du canal vertébral (laminectomie) stabilisation des lésions (fixation jusqu’à 2 niveaux adjacents)

Indications thérapeutiques Fractures de type A Cyph. < 15° Cyph. > 15° Corset 3 mois Hyper-extension Corset 3 mois Chirurgie Chirurgie

Indications thérapeutiques Fractures de type B Chirurgie Ostéosyth. post. courte en compression

Indications thérapeutiques Fractures de type C Ostéosyth. post. Abord antérieur : atteinte disco-corporéale importante

Conclusion - Fréquence des fractures du rachis dorsal - Rareté des lésions thoraciques hautes - Mécanisme lésionnel  type de fracture fracture isolée  décompression chirurgicale - Lésion médullaire polytraumatisme  opérabilité ttt orthopédique : type A1 et A3 (cyphose < 15°) - Type de fracture ttt chirurgical : types A2, A3 (cyphose > 15°), B & C