DISSECTION SOUS MUQUEUSE ET DESCRIPTION DES OUTILS POUR LA FERMETURE DES PERFORATIONS PAR VOIE ENDOSCOPIQUE J-F Vincensini, Clinique Saint Jean Languedoc, 31400 Toulouse AG du CREGG– 25 et 26 Septembre 2009, Disneyland Resort Paris

DISSECTION SOUS MUQUEUSE ENDOSCOPIQUE Technique récente. Exérèse monobloc. AG du CREGG– 25 et 26 Septembre 2009, Disneyland Resort Paris

TECHNIQUES DE LA DISSECTION SOUS MUQUEUSE ENDOSCOPIQUE Marquage périphérique. Soulèvement. Incision de toute la périphérie. Dissection de la sous-muqueuse. AG du CREGG– 25 et 26 Septembre 2009, Disneyland Resort Paris

Les quatres étapes Marquage But : marge de la résection Soulèvement But : faire un coussin de sécurité Incision circonférentielle But : préparation pour une dissection monobloc Dissection avec hémostase But : résection complète avec hémostase AG du CREGG– 25 et 26 Septembre 2009, Disneyland Resort Paris

LIMITES DE LA DISSECTION SOUS MUQUEUSE ENDOSCOPIQUE EXTENSION EN PROFONDEUR ET EN SURFACE Endoscopie Chromo endoscopie. Echo endoscopie (mini sondes). AG du CREGG– 25 et 26 Septembre 2009, Disneyland Resort Paris

INDICATION DE LA DISSECTION SOUS MUQUEUSE ENDOSCOPIQUE Cancer gastrique : Les cancers intra muqueux différenciés sans ulcérations. Les cancers intra muqueux différenciés avec une ulcération de moins de 3 cm de diamètre. Les cancers sm1 différenciés de moins de 3 cm. Soetikno R, J Clin Oncol 2005; 23: 4490-4498 AG du CREGG– 25 et 26 Septembre 2009, Disneyland Resort Paris

INDICATION DE LA DISSECTION SOUS MUQUEUSE ENDOSCOPIQUE Cancer œsophagien : Les lésions intra muqueuses m1 et m2. Pour les lésions m3, le taux de ganglions métastatiques rapporté est de 9% et de 19% pour les lésions sm1. Les lésions s’étendant sur plus des trois quarts de la circonférence : indication relative (risque élevé de complication à type de sténose). The Japan Esophageal Society 10th ed. Tokyo: Kanehara Shuppan, 2007. Oyama T Stomach Intestine 2002; 37: 71-74. AG du CREGG– 25 et 26 Septembre 2009, Disneyland Resort Paris

INDICATION DE LA DISSECTION SOUS MUQUEUSE ENDOSCOPIQUE Cancer colorectal : Les lésions intra muqueuses ou sm1, Bien différenciées ou moyennement différenciées. Yokoyama J Acta Medica Biologica 2002; 50: 1-8. AG du CREGG– 25 et 26 Septembre 2009, Disneyland Resort Paris

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RESULTATS DE LA DISSECTION SOUS MUQUEUSE ENDOSCOPIQUE : Le taux de résection monobloc plus élevé au niveau gastrique et œsophagien qu’au niveau rectal. Pour les lésions gastriques de plus de 2 cm, le taux de dissection monobloc est de plus de 95% avec un taux de récidive locale presque nul. Au niveau œsophagien, la faisabilité de la dissection sous muqueuse monobloc est également très bonne avec des taux de récidive de 0 à 2,5%. L’utilisation de la dissection sous muqueuse pour les lésions colorectales est plus récente, avec actuellement des résultats plus décevants (résection monobloc dans 80 à 90% des cas mais avec un taux de récidive locale faible). AG du CREGG– 25 et 26 Septembre 2009, Disneyland Resort Paris

COMPLICATIONS DE LA DISSECTION SOUS MUQUEUSE ENDOSCOPIQUE Les perforations, Les hémorragies, Les sténoses. Ce risque de complication est légèrement augmenté par rapport à la mucosectomie (4% versus 0,5%). AG du CREGG– 25 et 26 Septembre 2009, Disneyland Resort Paris

CONCLUSION Préalable : la sélection des lésions. L’exérèse monobloc : analyse histologique de qualité. La dissection sous muqueuse = technique de choix pour l’exérèse des cancers digestifs superficiels. Technique difficile, à réserver aux endoscopistes expérimentés maitrisant les techniques classiques de polypectomies et d’hémostases, ayant suivis un programme d’entrainement et d’apprentissage sur l’animal. AG du CREGG– 25 et 26 Septembre 2009, Disneyland Resort Paris

Clips Colles Sutures Prothèses DESCRIPTION DES OUTILS POUR LA FERMETURE DES PERFORATIONS PAR VOIE ENDOSCOPIQUE Clips Colles Sutures Prothèses AG du CREGG– 25 et 26 Septembre 2009, Disneyland Resort Paris

Les clips Olympus (Easyclip et Quickclip) : usage unique ou rechargeable, rotatifs donc orientables, non repositionnables, ouverture de 8 ou 12 mm. Le clip Resolution de Boston Scientific : repositionnable mais pas rotatif, ouverture maximale de 11 mm. Le triclip de Wilson Cook : particularité d’avoir 3 branches, ouverture de 12 mm. AG du CREGG– 25 et 26 Septembre 2009, Disneyland Resort Paris

Fermeture par clips associés à d’autres matériels Utilisation d’un anneau en forme de 8 AG du CREGG– 25 et 26 Septembre 2009, Disneyland Resort Paris

Fermeture par clips associés à d’autres matériels Endoloop avec 2 Clips à chaque extrémité AG du CREGG– 25 et 26 Septembre 2009, Disneyland Resort Paris

L’Inscope MultiClip Applier d’Ethicon endosurgery : multiclip avec 4 endoclip, ouverture maximale de 14 mm, nécessite un canal opérateur de 3,2 orientables et repositionnables. AG du CREGG– 25 et 26 Septembre 2009, Disneyland Resort Paris

Le clip OTSC (Over-the-scope-clip) : plus grande puissance de fermeture capture mieux les tissus comparativement aux clips conventionnels diamètre d’ouverture est de 11 mm. AG du CREGG– 25 et 26 Septembre 2009, Disneyland Resort Paris

COLLES Le cyanoacrylate (Histoacryl ®, Glubran®) : favorise les réactions granulomateuses, effet ulcérogène. Les colles biologiques de fibrine (Beriplast ®) : induisent la cicatrisation, peu d’effet ulcérogène, cout plus élevé. AG du CREGG– 25 et 26 Septembre 2009, Disneyland Resort Paris

SUTURES Endocinch de Bard, ESD de cook et Eagle claw d’Apollo group et Olympus, Systèmes de sertissage (T-Tag, T Anchor). AG du CREGG– 25 et 26 Septembre 2009, Disneyland Resort Paris

PROTHESES Polyflex Hanarostent entièrement couvertes extirpables, pourront être fixées par un clip pour diminuer le risque de migration, devront être extraite 4 à 6 semaines après la pose. AG du CREGG– 25 et 26 Septembre 2009, Disneyland Resort Paris

CONCLUSION Panel d’outils pour le traitement endoscopique des perforations digestives : de plus en plus large. Nécessité de reconnaître lors de l’endoscopie initiale la perforation. D’avoir à disposition tout le matériel nécessaire, de le connaître et de le maitriser. AG du CREGG– 25 et 26 Septembre 2009, Disneyland Resort Paris