BOUCHET Jean-Baptiste DESC Réanimation médicale Saint Etienne De Smet AMGA, NEJM, 2009;360:20-31 BOUCHET Jean-Baptiste DESC Réanimation médicale Saint Etienne Juin 2009

Introduction La décontamination digestive sélective Un des moyens de prévention des Pneumopathies acquises sous VM. Première étude en 1984 (Stoutenbeck, ICM) Littérature abondante et controversée.

Physiopathologie Textoris, AFAR, 2005

Matériels et Méthodes Etude prospective, randomisée contrôlée, multicentrique (13 ICUs aux Pays Bas) 3 groupes: - contrôle - DDS (décontamination digestive sélective) - DOS (décontamination oro pharyngée sélective) 5939 patients Objectif principal: Mortalité à J28

Méthodes Critères d’inclusion : Tous patients admis en réanimation avec durée estimée de VM > 48h ou durée de séjour estimée > 72h. Critères de non inclusion : femmes enceintes allergie aux antibiotiques utilisés

DDS et DOS DDS:Décontamination digestive sélective: - Cefotaxime IV 1g/6h pendant 4 jours et - Colistine Tobramycine Amphotéricine B DOS:Décontamination oropharyngée sélective: Colistine Applications oropharyngée et dans SNG /6h durant tout le séjour en ICU Application oropharyngée / 6h uniquement durant tout le séjour en ICU

« Cluster randomisation »

Méthodes Microbiologie Ecouvillonnages rectal et oropharyngé + aspirations trachéales, 2 fois par semaine, chez tous les patients. Analyse statistique Objectif principal modifié: Mortalité hospitalière Mortalité J28

Résultats: Population Différences entre les groupes: Groupes SDD et SOD: + âgés + graves + ventilés - chirurgicaux

 Mortalité (après ajustement OR) à J28 dans les groupes SDD et SOD Résultats: Mortalité  Mortalité (après ajustement OR) à J28 dans les groupes SDD et SOD

Résultats: Bactériémie et Candidémie  Bactériémies a Staph aureus et à BGN avec SDD et SOD

Résultats: Résistances

Résultats: Utilisation des Antibiotiques Pas de différence significative mais tendance à une  consommation d’antibiotiques dans les groupes SDD et SOD.

Validité interne Biais de confusion: NON car présence d’un groupe contrôle. Biais de sélection: OUI car: - Randomisation discutable - Différence de population entre les groupes. Biais de suivi: OUI car absence de double aveugle Biais d’évaluation: NON Biais d’ attrition: OUI car pas d’analyse en intention de traiter (mais taux de perdu de vue faible: 54 patients) Analyse statistique: Certes efficacité sur le critère principal, mais: - critère principal modifié durant l’ étude - différence significative après ajustement de l’Odds Ratio

Cohérence externe: SDD De Jonghe E, Lancet 2003;362:1011-6 - Etude prospective, randomisée contrôlée, monocentrique, sans aveugle - 934 patients 2 groupes: contrôle versus SDD -  mortalité hospitalière dans le groupe SDD.

Cohérence externe: SOD Chan, BMJ 2007;334:889

Cohérence externe De très nombreuses études Plutôt en faveur d’une efficacité de la DDS et DOS Mais: - Etudes négatives dans des centres à forte prévalence de BMR. - Absence de critère microbiologique de pneumopathie dans la plupart des séries. - Incidence des PAVM (dans le groupe contrôle) très variable selon les études: différence de pratiques ?

Conférence de consensus SFAR SRLF novembre 2008 Il ne faut probablement pas utiliser une antibioprophylaxie lors de l’intubation. Il faut probablement utiliser une décontamination naso et oro pharyngée régulière par une solution antiseptique. Chez l’adulte, il faut probablement recommander la décontamination digestive sélective (DDS) associée à une antibiothérapie systémique. Cependant, sa mise en œuvre nécessite encore d’en préciser les modalités (choix et posologies des molécules, durées de la DDS et de l’antibiothérapie) et la population cible. Le recours à cette stratégie impose une surveillance renforcée de l’écologie bactérienne du service. Il ne faut probablement pas recommander son utilisation dans les unités à forte prévalence de staphylocoques résistant à la méthicilline ou entérocoques résistant à la vancomycine. L’impact à long terme de cette stratégie sur l’écologie bactérienne nécessite encore d’être évaluée. Chez l’enfant, il ne faut pas utiliser la DDS.

Conclusion Etude pertinente, multicentrique avec un population très importante. Mais avec de nombreux biais Pas de mesure du taux de PAVM ???

Conclusion De Smet AMGA, NEJM 2009;360:20-31 Lettres aux auteurs, Zijlstra, NEJM May 14, 2009