Prescription raisonnée des antibiotiques Cas cliniques 06/10/2006 Version 2 Prescription raisonnée des antibiotiques Cas cliniques CHSA 2006 Dr T.Levent référent en antibiothérapie Dr F.Lambiotte référent en antibiothérapie Dr M.Vasseur Laboratoire

Cas cliniques

Cas n° 1 Tu tousses sec dis donc… Homme de 19 ans , sans ATCDS particuliers, développe sur quelques jours une fièvre, un malaise général, une toux sèche non productive, des céphalées Examen clinique: T° à 39°C, râles bronchiques et crêpitants des 2 bases, érythème polymorphe RX: syndrome interstitiel bilatéral NFS sans particularité, serodiagnostic VIH négatif, recherche d’agglutinines froides positives.

1. Quel est le diagnostic et sur quels éléments ? Pneumopathie interstitielle à Mycoplasma pneumoniae Argumentaire Le terrain: homme jeune Le début insidieux de la pneumopathie La fièvre, le malaise, les céphalées et la toux sèche non productive La normalité de la NFS La présence d’agglutinines froides L’ASP

2. Comment confirmer le diagnostic ? La sérologie Mycoplasma pneumoniae séroconversion ou augmentation significative du taux des Ac (2 dilutions) à 2 semaines d’intervalle et\ou présence d’Ig M L’isolement de Mycoplasma pneumoniae (ECBC)

3. Quel traitement antibiotique instaurer ? Substitution ou association: quinolone à visée antipneumococcique per os ou Amoxicilline 1 g/8 h Macrolide (sauf azithromycine) ou télithromycine  40 ans et PAC d’allure atypique Macrolide ou quinolone à visée antipneumococcique per os Amoxicilline 1 g/8 h ≥ 40 ans Absence d ’amélioration à 48 H Antibiothérapie de 1° intention SPILF 2000, AFSSAPS 1999, 2001, 2003 Le traitement proposé: Ketek® cp 400 mg: 800 mg/j en 1 prise pendant 15 jours Ou Rulid® cp 150 mg: 300 mg/j pendant 15 jours

4. Qu’elles sont les manifestations extra-respiratoires classiques avec ce pathogène ? Cutanées: érythème polymorphe, érythème noueux Cardiaques: myocardite, péricardite, endocardite articulaires: arthralgies, arthrite neurologiques: méningite, encéphalite, polyradiculonévrite hépatiques: hépatite hématologiques: thrombopénie, anémie hémolytiques auto-immune

4. Quels autres pathogènes peut-on évoquer en l’absence d’agglutines froides ? Chlamydia pneumoniae Coxiella burnetii (fièvre Q) Chlamydia psittaci Legionella pneumophila certains virus (grippe, VRS, adénovirus…)

Rappels: aspects classiques des PAC Infiltrats alvéolo-interstitiel mal systématisé Opacité alvéolaire systématisée RX thorax  15 000 GB/mm3 ≥ 15 000 GB/mm3 hémogramme stériles Souvent positives Hémocultures Signes discrets Signe de condensation Auscultation Absente ou muqueuse purulente Expectoration Sèche, quinteuse productive Toux Moyenne: 38-39°C Élevée: 39-40°C T° rares classiques frissons progressif brusque Début PAC « Atypiques » PFLA Penser pneumocoque

Pneumocoque 1- Antigène urinaire : test immunochromatographique Sensibilité : 85 à 90% ( Faux négatifs ) Spécificité : 70 à 94 % ( Faux positifs ) 2- Réseau de surveillance des résistances : ORP ; Observatoires régionaux du Pneumocoque

% de Pneumocoques I ou R ( tous prélèvements confondus )

% de Pneumocoques I ou R chez l’enfant ( tous prélèvements confondus )

Evolution du % de R+I chez les enfants par site

Nord Pas de Calais : % de Pneumocoques I ou R ( tous prélèvements confondus )

% de Pneumocoques I ou R chez l’adulte ( tous prélèvements confondus )

Répartition des PSDP selon les régions 2001 56% 2003 55% 2001 53% 2003 49% 2001 59% 2003 48% 2001 62% 2003 47% 2001 54% 2003 43% 2001 57% 2003 50% 2001 58% 2003 44% 2001 40% 2003 45% 2001 60% 2003 61% 2001 57% 2003 54% 2001 49% 2003 43% 2001 56% 2003 52% 2001 41% 2003 39% 2001 70% 2003 54% 2001 58% 2003 53% 2001 64% 2003 61% 2001 44% 2003 40% 2001 63% 2003 58% 2001 41% 2003 42% 2001 57% 2003 52% 2001 65% 2003 66% 2001 62% 2003 51%

Pas d’émergence de souches à haut niveau de résistance Pourcentage de couverture des vaccins antipneumococciques en fonction de l’évolution de la répartition des sérotypes : Chez l’enfant : Prévenar 60% en 2001 54% en 2003 Chez l’adulte 42% en 2001 46% en 2003 Pneumovax 87%

Cas n° 2 Le cœur n’y était pas… Femme de 62 ans , AEG fébrile depuis 4 mois, perte de poids de 10 kg avec anoréxie Purpura pétéchial des 2 membres inférieurs, paresthésies du pieds droit Souffle systolique aortique TA 170/115, CRP 250 mg/l, 12 5000 GB/mm3 (80% neutrophiles, 10 % d’éosinophiles) Transaminases et phosphatases alcalines normales, natrémie 142 meq/l, kaliémie 4,3 meq/l, protidémie 72 mg/l, créatininémie 16 mg/l, urée 0,45 mg/l Echographie abdominale normale

1. Quels sont les arguments en faveur d’une endocardite ? L’altération fébrile de l’état général Le souffle systolique aortique Syndrome inflammatoire: polynucléose neutrophile, CRP augmentée tableau d’atteinte systémique (vascularite(purpura), atteinte rénale et articulaire)

2. Quels examens complémentaires demandez-vous ? Hémocultures Echographie cardiaque trans-oesophagiènne Echographie abdominale NFS et bilan de coagulation FO Recherche de signes biologiques de maladie systémique Électrophorèse des protéines Recherche du facteur rhumatoïde, dosage du complément Recherche d’immuns complexes circulants BU

Les hémocultures: examen clé du diagnostic ► à J1 : 3 séries de deux flacons ( aérobie et anaérobie ) avec > 1h entre 2 prélèvements ► Avant antibiothérapie ► Pour améliorer la sensibilité des hémocultures : Respectez le volume recommandé : 10 ml par flacon ► Respect du protocole d’antisepsie : risque de faux + préjudiciable au patient (diagnostic étiologique érroné) ► à J2 : 3 séries de deux flacons ( aérobie et anaérobie ) avec > 1h entre 2 prélèvements ► Jamais de prélèvements au travers d’un cathéter : risque de contamination accru ►T ransmettre rapidement les flacons( ne pas grouper les séries ) ► Signaler au laboratoire la suspicion d’endocardite:

Pourquoi informer le laboratoire de la suspicion d’endocardite ? ■ Temps d’incubation porté à 30 jours ■ Repiquage sur milieux riches à j7 et j 30(strie de staph) But : Détection de germes à pousse lente (HACCEK, streptocoques déficients, levures)

Endocardites à hémocultures faussement négatives ■ Antibiothérapie avant prélèvement ■ Endocardite non signalée :  Flacon incubé 5 jours : germes de culture lente non détectés ► HACCEK : 3% des EI (cultivant parfois en 3 à 4 s) ► Levures , Aspergillus : 0.5 à 1% des EI ► Gonocoque , Nocardia , Clostridium  Repiquages systématiques non réalisés ► Abiotrophia, Gemella ( Adjacens ou defectiva ): strepto déficients nécessitant la présence de métabolites produits par d’autres bactéries

Hémocultures négatives (7 à 10%/25 à 31%) Germes de culture délicate ► Bartonella ( Quintana et Henselae ) : 3 % des EI ► Coxiella Burnetti ( Fiévre Q ): 2 à 5% des EI ( Absence de végétations détectables dans 50% des cas ) ► Tropheryma whippelei ► Coxackie B ► Chlamydiae Pneumoniae ou Psittaci ► Lyme ► Mycoplasma Pneumoniae ► Brucella ► Legionella

 3 séries d’hémocultures ( > 1 H entre les prélèvements ) Kit endocardite  3 séries d’hémocultures ( > 1 H entre les prélèvements ) à J1 et J2  Culture cellulaire : 2 tubes hépariné  Sérologies : 2 tubes secs Coxiella Burnetti , Coxackie B , Bartonella ( Quintana et Henselae ), Chlamydiae Pneumoniae ou Psittaci , Lyme , Brucella , Legionella , Mycoplasma pneumoniae , Candida , Aspergillus ,  ARN 16 S  Bon de Prescription largement renseigné

Quels autres diagnostics évoquer ? Résultats des examens ETO: pas de végétations Echographie abdominale normale Hémocultures négatives Anémie inflammatoire FO normal Pas d’anomalie de la coagulation bandelette urinaire: protéines ++, hématies +++, nitrites – FR négatif Quels autres diagnostics évoquer ?

 Périartérite noueuse 4 critères diagnostics Ischémie Embolie de cristaux de cholestérol des extrémités, livédo, atteinte rénale et hypertension, mais souvent geste déclenchant ( artériographie, angioplastie, pontage)  Périartérite noueuse 4 critères diagnostics Amaigrissement ≥ 4 kg atteinte multinévritique (paresthésies de membres inférieurs) HTA avec diastolique > 90 mm Hg Atteinte rénale organique

PAN: Vascularite nécrosante des artères de moyen et petit calibre sans glomérulonéphrite ni vascularite des artériolles, capillaires et veinules. Ag Hbs ou Ac anti Hbs dans le sérum Virus de l’hépatite B Granulocytes et cellules mononuclées dans la paroi vasculaire Biopsies d’une artère de petit ou moyen calibre HTA (TAD  90 mmHg) Anévrysmes, occlusions des artères viscérales 20-30% Atteinte cardiaque et artérielle 30-40% Atteinte digestive  Urée ( 0,40 g\l),  créatinine ( 15 mg\l), Atteinte rénale livedo 50% Signes cutanés 40% Atteinte articulaire Myalgies diffuses (sauf ceintures scapulaires et pelvienne) Atteinte musculaire Multi ou polynévrite 60-70% Neuropathie périphérique Au moins 4 kg Fièvre , amaigrissement Critères d’aide au diagnostic de PAN (ACR 1990): Diagnostic retenu si au moins 3 des critères sont présents (Sen 82%, Spé 87%)

Cas n° 3 Le genou marabouté… Homme de 32 ans , sans antécédents particuliers Arrive aux urgences pour impotence fonctionnelle du genou droit survenue 12 heures plus tôt. A l’examen:  tuméfaction inflammatoire du genou  mobilisation active limitée et douloureuse  choc rotulien net  T° à 39° C sans signe de sepsis grave  cicatrice récente à la face interne du genou A l’interrogatoire: s’est coupé avec une canette de bière en regardant le match (nul et funeste) France –sénégal de la dernière coupe du monde à la télévision 6 jours plus tôt.

1. Quel est le diagnostic le plus probable ? Sur quels arguments Arthrite aigue septique Argumentaire Epanchement intra-articulaire (choc rotulien) Aspect inflammatoire du genou T° Porte d’entrée cutanée Germes en cause probables à évoquer Staphylocoque doré streptocoque

2. Quel est le principal diagnostic différentiel ? Arthrite aigue microcristalline En l’absence de choc rotulien et de limitation de la mobilisation du genou, quel aurait été le principal diagnostic différentiel ? Bursite (ou hygroma infecté)

Ponction articulaire du genou ! Ne pas oublier les hémocultures 3. Par quel geste pouvez-vous avoir la confirmation de votre suspicion diagnostic ? Ponction articulaire du genou Quel sont les résultats attendus? Aspect macroscopique: trouble ou purulent Bactériologie: examen direct après coloration de Gram, présence de cocci Gram + en amas (staphylocoques) ou en grappes (streptocoques) Cytologie: cellularité du liquide > 10 000 leucocytes/ mm3 dont > 85% de polynucléaires neutrophiles Recherche de micro-cristaux négative Résultat au direct: présence de cocci Gram + en amas ! Ne pas oublier les hémocultures

Production d’une pénicillinase 4. Quelle est la probabilité, en 2006, de sensibilité de ce germe communautaire à la Pénicilline G, à l’amoxicilline, à la Pénicilline M ? Pénicilline G  10% Production d’une pénicillinase Amoxicilline  10% Pénicilline M > 90% Amox-ac clav > 90% 5. Quelle est la probabilité, en 2006, de résistance de ce germe à la Pénicilline M dans le cadre d’une infection nosocomiale ? 30% à 40%

6. Chez notre patient, quelle antibiothérapie empirique instaurez-vous? Bristopen 150 mg\kg\j + gentalline 4-5 mg\kg\j Réadaptation sur données ATBG, durée moyenne du traitement = 21 jours (relais PO après 48 à 72 heures d’apyréxie)

1° cas : direct positif = cocci Gram + en amas 7 . Pour un patient ayant bénéficié d’une arthroscopie il y à 10 jours, , quelle antibiothérapie empirique instaurez-vous? 1° cas : direct positif = cocci Gram + en amas Vancomycine (DDC 15 mg\kg puis 30 mg\kg\24 heures en SAP) + gentalline 4-5 mg\kg\j 2° cas : direct négatif ou douteux, liquide purulent Claforan 25 mg\kg\6h + fosfocine 200 mg\kg\24h en 3 injections de 4 heures

Diagnostic étiologique d’une Arthrite : Eléments Biologiques Examen cytobactériologique d’un liquide articulaire 2 flacons hémoculture ( aérobie et anaérobie ) Cytologie et glucose : Un tube hépariné recherche de cristaux : Un tube sec Recherche de cristaux :en lumière polarisée

Cristaux de pyrophosphate de calcium dihydraté (Chondrocalcinose articulaire) Battonets ou parallépipédes non polarisants étroits de la taille d’un globule blanc En cas d’élargissement :Polarisation possible

Urates de sodium (Goutte) Aiguilles polarisantes monochromes 15 à 25 µ, transperçant les leucocytes Plus longs que les pyrophosphates

Phosphates de calcium. Hydroxyapatite (Témoin d’une destruction des tissus cartilagineux calcifiés ou de tissu osseux sous-chondral lors de péri ou ostéo-arthrite ou d’arthrite inflammatoire érosive ) Grains noirs très foncés non polarisants se colorant au rouge d’Alizarine

Plaques fines et très larges polarisantes monochromes Cholestérol ( lors de rhumatismes inflammatoires essentiellement : polyarthrite rhumatoide ou de ténosynovites chroniques ou de bursites nodulaires ) Plaques fines et très larges polarisantes monochromes

Lipides et graisses neutres ( lors de rhumatismes inflammatoires essentiellement : polyarthrite rhumatoide ou de ténosynovites chroniques ou de bursites nodulaires )

Hématoine (Témoin d’hémorragie intra-articulaire)

Corticoides (qui peuvent être à l’origine de poussée inflammatoire dans les suites d’une injection)

Matériel de prothése ( particules exogènes amorphes)

Cristaux de charcot-Leyden

Plus rarement Oxalates de calcium : notamment chez les insuffisants rénaux dialysés Liposomes : dans les liquides inflammatoires ou hémorragiques Substances amyloides Cryoproteines Cysteine

Cristaux : aussi et surtout dans les urines Responsables de maladies lithiasiques Analyse du calcul Cristallurie programmée : Première urine du matin volume total

Cas n° 4 un ganglion tenace… Homme de 52 ans , sans antécédents particuliers qui présente depuis 3 mois une tuméfaction sous mandibulaire droite. Pas d’antécédents particuliers, ancien fumeur ( 20 cigarettes \j pendant 15 ans, arrêt du tabac depuis 2 ans), alcool (comme tout le monde…). Soins dentaires il y à 4 mois Traité par son médecin traitant à plusieurs reprise par deux « cures » d’antibiotiques (Augmentin puis Pyostacine pendant 7 jours) sans résultat probant A l’examen:  tuméfaction sous mandibulaire préparotidienne, d’évolution progressive, d’aspect ligneux, légèrement inflammatoire, peu douloureuse.  apyréxie  Mauvais état bucco-dentaire  Le reste de l’examen clinique est sans particularité

1. Eliminez ce qui n’est pas une adénopathie? hypertrophie des glandes sous maxillaires hypertrophie parotidienne Anévrismes carotidien Tumeur thyroïdienne Un lipome Kyste vestigial du tractus thyréoglosse

2. Quelles hypothèses diagnostiques pouvez-vous émettre? Vous retenez le diagnostic d’adénopathie chronique isolée 2. Quelles hypothèses diagnostiques pouvez-vous émettre?  Adénopathie tumorale métastatique Tumeur primitive ORL, thyroïdienne…  Adénopathie lymphomateuse Lymphome non Hodgkinien Maladie de Hodgkin  Adénopathie infectieuse Adénite tuberculeuse Maladie des griffes du chat Adénite à pyogène Mycobactéries atypiques PI toxoplasmique Actinomycose

3. Quel examen paraclinique programmez-vous? Une biopsie ganglionnaire Indications Si aucune étiologie n’est retrouvée Que l’adénopathie persiste voire augmente de volume en cas de suspicion de LNH ou de MDH En cas de suspicion de tuberculose En cas de suspicion de métastases d’un néo non détecté Précautions avant tout traitement Organisation du prélèvement (histologie, cytologie, bactériologie)

4. Quel diagnostic évoquer, quelle est la bactérie en cause? Résultats de la biopsie Pas de cellules de Stenberg ni de cellules lymphoïdes atypiques BARR négatif à l’examen direct après coloration de Ziehl , cultures négatives sur milieu de Lowenstein Pus granuleux, avec présence de « grains sulfures » Présence de bactéries à gram + anaérobies, asporulées, septées et ramifiées 4. Quel diagnostic évoquer, quelle est la bactérie en cause? Actinomycose cervico-faciale à Actinomyces israeli

Hygiène bucco-dentaire déficiente, soins dentaire Actinomyces = saprophyte de la cavité buccale Hygiène bucco-dentaire déficiente, soins dentaire Évolution torpide (rarement aigue) Fistulisation (peau, cavité buccale) inéluctable: pus épais osteite mandibulaire redoutable par leur chronicité Localisation:  cervico-faciale (50-60%)  thoracique (20-25%)  Abdominale (15-20%)

Aspect bactériologique de l’Actinomyces Bacilles gram positif filamenteux ramifiés ou“branchés” appartenant à la flore commensale , buccale , vaginale et digestive - Anaérobies stricts ou facultatifs ( A neui et meyeri ) Asporulés Plusieurs espéces : Actinomyces neuii, Actinomyces radingae/ turicensis Actinomyces israelii, Actinomyces Odontolyticus

Dans un produit pathologique Qualité du prélèvement primordiale : Bactéries sensibles à la dessication et à l'oxygéne Seules 50 % des cultures sont positives.

Pathogénicité : Sites d’isolement possibles Infections chroniques pseudotumorales cervicofaciales ou abdominales Actinomycose pulmonaire : Pleurésie purulente Actinomycose génitale : autour d'un stérilet Infection d'une plaie , d'une morsure Formes oculaires Formes neurologiques Possibilité de formes métastatiques à distance : cerveau , os

Contraintes de culture des Actinomyces Temps de développement Atmosphère : anaérobiose strict Systématique pour les stérilets Moins évident pour prélèvement pulmonaire Pus profonds ( 15 j) En cas de suspicion clinique d’Actinomycose Information clinique précise Support adapté

Supports de prélèvements adaptés à la recherche de bactéries anaérobies Puis

Ponction irréalisable

5. Traitement, durée? Traitement d’attaque Pénicilline G: 10 à 20 millions d’unités IV pendant 15 à 20 jours Traitement d’entretien Relais PO: Amoxicilline ou macrolide pendant 3-4 mois

Cas n° 5 Pourquoi ça chauffe toujours…? Femme de 26 ans, enceinte (37 semaines d’aménorrhée), fébrile depuis 2 semaines et transférée en maternité sous Augmentin. ATCDS et HDM: traitée pour obésité (pose d’un anneau gastrique il y à 2 ans), anneau « dégonflé » 2 jours avant l’apparition du syndrome infectieux. Pharyngite il y a 3 semaines Césarisée 2 jours après son admission

Vous êtes le référent en infectiologie de l’établissement et l’obstétricien vous contacte car il commence à s’inquiéter devant la persistance de la fièvre qui oscille entre 38°c et 39°C depuis maintenant une durée totale de 3 semaines. Examen clinique le jour de l’appel AEG modérée, asthénie, aucun troubles neurologiques, érythème cutané discret, pas d’arthro-myalgies, abdomen et fosses lombaires souples, quelques ganglions cervicaux, splénomégalie . Auscultation pulmonaire et cardiaque sans particularité. Écoulement séro-hématique de la plaie de laparotomie (aucun signe d’inflammation locale) T° à 39°C, frissons sans signes de choc septique, Fc à 100\mn, TA 140/80 Episodes diarrhéiques depuis 6 jours Données paracliniques CRP 40 mg/l, 6 500 GB/mm3 (40% neutrophiles, 35 % de lymphocytes), PS 315 0000/mm3 TGO augmentées, pas d’anomalies ioniques, créatininémie 9 mg/l. L’ECBU datant d’une semaine met en évidence une pyurie ainsi qu’une bactériurie (P.Stuartii 107 colonies \ml Augmentin-R) Les sérologies CMV,Toxoplasmose, VIH réalisées à la clinique sont négatives

1. Quand parle t’on de fièvre? T° Centrale supérieure à 37,5°C le matin T° Centrale supérieure à 37,8°C le soir 2. Comment classe t’on les fièvres selon leur ancienneté? T° aigue récente ≤ 20 jours T° prolongée ou persistante évoluant depuis plus de 20 jours 3. Quelles sont, par ordre de fréquence, les étiologies à évoquer devant une fièvre prolongée? Infections (40%): bactériennes, virales, parasitaires, fongiques Affections malignes (20%) Maladies de système, T° d’origine inflammatoire (15%) Autres causes (10%): médicamenteuses, maladies, factices…

Que pensez-vous du résultat de l’écouvillon? Vous décidez de tenir compte de l’ECBU et vous traitez l’infection urinaire non sans avoir réalisé des hémocultures, une échographie abdominale, une radiographie de thorax, un prélèvement de l’écoulement séro-hématique de la plaie opératoire par écouvillonnage Résultat des investigations Hémocultures négatives RX thorax normale Échographie abdominale: splénomégalie sans autres anomalies Prélèvement cutané: P.stuartii sans leucocytes altérés Que pensez-vous du résultat de l’écouvillon? Il s’agit très vraisemblablement d’une colonisation (présence de bactéries en l’ absence de pus)

Décrivez le bilan qui vous semble pertinent d’instaurer Après 5 jours de traitement antibiotique adapté, la patiente est toujours fébrile. Que faites-vous?  Vous remettez en cause le diagnostic initial d’infection urinaire  Vous lancez un bilan étiologique de fièvre prolongée Décrivez le bilan qui vous semble pertinent d’instaurer

1° Bilan étiologique infectieux (bactérien) 1° Endocardite: ETO 2° Recherche d’une thrombophlébite suppurée 3° Sérodiagnostics  Infections bactériennes en fonction de contexte: thyphoïde (Widal), Brucellose (Wright), Maladie de lyme, Fièvre Q et rickettsioses 4° Recherche d’un foyer suppuré profond Scanner abdominal foyer ORL ou dentaire chronique 5° Tuberculose

1° Bilan étiologique infectieux (viral) Sérologies à réaliser( une séro-conversion est toujours possible) VIH CMV et antigénémie pp65 Hépatites MNI test (EBV) 1° Bilan étiologique infectieux (fungique) En fonction du contexte: Séro diagnostic candida

2° Bilan étiologique d’une affection maligne (20%) Cancer solide lymphomes, leucémies La radiographie, l’échographie et l’histologie sont à envisager en fonction du contexte clinique

3° Bilan étiologique d’une maladie de système ou d’une maladie inflammatoire (15%) vascularites systémiques  LED (Ac antinucléaires, Ac anti-DNA natifs)  PAN (Diagnostic surtout clinique)  Wegener (clinique, Ac anticytoplasme des neutrophiles) Horton (non envisageable ici) Maladie de Still (clinique, férritine glyquée  et ferritine) Maladie de Behçet (Diagnostic surtout clinique)

En résumé le bilan est le suivant: hémogramme, VS, fibrinogène, CRP Électrophorèse des protéines Protéinurie des 24 H Bilan thyroïdien IDR RX des sinus et panoramique dentaire scanner abdomino-pelvien Ac antinucléaires, Ac anti-DNA natifs, facteur rhumatoïde Sérodiagnostics Protéine pp65 Echo-doppler veineux des membres inférieurs

Compte tenu du contexte et de l’age de la patiente qu’elles hypothèses diagnostiques sont à évoquer en priorité? Neuropathies Signes rénaux Atteintes ORL Tableau clinique Manifestations cutanées Atteintes muqueuses Arthromyalgies Pharyngite Adénopathies cervicales Cytolyse Hépatique Splénomégalie Neutropénie T° Manifestations présentées par la patiente

Manifestations présentées par la patiente Neuropathies Signes rénaux Atteintes ORL + BK Ete Tableau clinique  Manifestations cutanées Atteintes muqueuses Arthromyalgies Pharyngite Adénopathies cervicales Cytolyse Hépatique Splénomégalie Neutropénie T° Manifestations présentées par la patiente

Manifestations présentées par la patientes Neuropathies Signes rénaux Atteintes ORL +  Hte CMV VIH BK Ete Tableau clinique Manifestations cutanées Atteintes muqueuses Arthromyalgies Pharyngite Adénopathies cervicales Cytolyse Hépatique Splénomégalie Neutropénie T° Manifestations présentées par la patientes

Manifestations présentées par la patientes + Neuropathies Signes rénaux Atteintes ORL Bet Wer LED Still  Hte CMV VIH BK PAN Ete Tableau clinique Manifestations cutanées Atteintes muqueuses Arthromyalgies Pharyngite Adénopathies cervicales Cytolyse Hépatique Splénomégalie Neutropénie T° Manifestations présentées par la patientes

Les résultats des investigations hémogramme, VS, fibrinogène, CRP: phénomène inflammatoire Pas d’atteinte rénale, Bilan thyroïdien normal, IDR négative RX des sinus, panoramique dentaire et scanner abdomino-pelvien: RAS Ac antinucléaires, Ac anti-DNA natifs, facteur rhumatoïde: négatifs Echo-doppler veineux des membres inférieurs Sérodiagnostics négatifs sauf pour le CMV Ig M >7 UI\ml Ig G  0,40 UI\ml Ig M 1,40 UI\ml Sérologie du 04\03\2006 Sérologie du 25\02\2006 Interprétation Ig M: résultat positif fort >7 UI\ml Ig G: résultat positif fort >10 UI\ml Proteine pp65 positive

L’infection à CMV: physiopathologie Transmission mère-enfant, sexuelle, sanguine, aéropharyngée Primo-infection Virémie multiplication organes cibles Excrétion virale: Salive, larmes, sperme, urines, cervicale Réactivation ou réinfection par de nouvelles souches Latence

L’infection à CMV Souvent inapparente Fréquence estimée à 0,5-1,2% chez la femme enceinte (risque de transmission hématogène à l’enfant ± 20% Chez l’immunocompétent: T° isolée (2 à 6 semaines), asthénie, pharyngite, hépatho-splénomégalie, adénopathies cervicales, syndrome mononucléosique (neutropénie et thrombopénie fréquentes), cytolyse hépatique Chez l’immunodéprimé: transplantation, VIH (rétinite)

Cas N° 6: un dur à cuire… Mr C régis, né le 11\07\1969 Hodgkin en 1989 Radiothérapie  Grêle – poumons et uretères radiques Nutrition parentérale au long cours (Port à cath) Endoprothèses urétérales En juillet 2004: 1° bactériémie à S.haemolyticus traitée par Vancomycine pendant 7 jours au CHRU de LILLE)

Hypothèses diagnostiques ? Patient hospitalisé en septembre 2004 en chirurgie viscérale (CHSA pour pyélostomie droite) 2° Bactériémie à S.haemolyticus fin septembre traitée par TARGOGID Etat de la résistance de S.haemolyticus (CMI) Vancomycine 2 mg\l Teicoplanine 2 mg\ 3° bactériémie à S.saprophyticus méti-R vanco et teico-S Traitement instauré: Targocid 400mg\j en une dose puis 200\j Evolution clinique satisfaisante mais… Sous Targocid et Triflucan, patient à nouveau fébrile (39°) + frissons évoquant une bactériémie sans signe de choc Hypothèses diagnostiques ?

Hypothèses principales  bactériémies à point de départ vasculaire (port a cath)  Candidémie ou bactériémie à point de départ urinaire  Infection respiratoire  Autre hypothèse complémentaire à envisager Staphylocoque résistant au Targocid

hypothèse retenue et Traitement instauré bactériémie à point de départ Chambre implantable Changement du port à cath le 08\11\2004 sur la même voie (thrombose controlatérale) et mise en culture Probabilité non négligeable d’un Staphylocoque résistant au Targocid arrêt targocid Zyvoxid 600 mg\ 12 heures IV Hémocultures positives à S.haemolyticus CMI à la vancomycine à 6 mg\l, teicoplanine à 256 mg\l , linézolide -S  16 4-16  4 teicoplanine 8-16 vancomycine Résistant Intermédiaire Sensible CA-SFM

Glycopeptides: bonnes pratiques de prescription Vancomycine dose de charge: 15 mg\kg sur 1 heure dose d’entretien : 30 mg\kg\j en SAP, 4 administrations \j si perfusion discontinue, 60 mg\kg\j en cas de méningite objectif: vancocinémie résiduelle  30 mg\l (pour infection à staph) 1° dosage sérique réalisé à la 24° heure du traitement si une dose de charge a été réalisée 1° dosage sérique réalisé à la 48° heure du traitement si aucune dose de charge n’a été réalisée

Teicoplanine dose de charge: 6-10 mg\kg\12 heures en 5 injections dose d’entretien : 6-10 mg\kg\j objectif: teicoplaninémie résiduelle  30 mg\l pour les infections à staph 1°dosage sérique à réaliser avant la 5°-6° injection La posologie est à adapter en fonction des dosages sériques

Utilisation des paramètres pharmacodynamiques 30-40 mg\l 8X CMI Résiduelle sérique souhaitable si CMI non disponible Résiduelle sérique souhaitable si CMI disponible

Concentrations de vancomycine dans les tissus µg /ml ou /mg 0 - 2 h après l’administration 5 - 6 h après l’administration Vancomycine, 15 mg/kg IV 33 patients *14 patients Concentration moyenne * Daschner et al,EJCMID,1995;14:S12-7 *Graziani et al,AAC,1988;32:1320-2

Concentrations de vancomycine dans les tissus µg /ml ou /mg CMI =8 [ ]S-T = 64 CMI =4 [ ]S-T = 32 Concentration moyenne CMI =2 [ ]S-T = 16 CMI =1 [ ]S-T = 8 *

Dosage de VANCOMYCINE Respect un temps de 24 H avant le premier prélèvement Perfusion continue ou non ?

CMI

Comparaison milieu liquide / technique de référence