E.VANDEIX , Pr F.BONNAUD, F.TOURAINE, R. VALERY CAS CLINIQUE TROMPEUR E.VANDEIX , Pr F.BONNAUD, F.TOURAINE, R. VALERY

CAS CLINIQUE Mr L. , 55 ans, hospitalisé pour masse de la paroi thoracique, apparue il y a 10 jours. Antécédents: tabagisme actif: 40 P/A intoxication éthylique allergie à l’aspirine Mode de vie: peintre automobile, chômage

CAS CLINIQUE EXAMEN CLINIQUE: masse pectorale gauche, indolore, inflammatoire fébricule aires ganglionnaires libres pas de signe fonctionnel respiratoire, auscultation pulmonaire normal hippocratisme digital mauvais état bucco-dentaire Notion de traumatisme thoracique il y a 1 mois (bûche de bois)

CAS CLINIQUE Radiographie thoracique Fibroscopie bronchique normale Collapsus complet du culmen sans ostéolyse costale Fibroscopie bronchique normale

CAS CLINIQUE TDM thoracique Condensation parenchymateuse culmino-lingulaire avec broncho et alvéologramme aérique Infiltration pariétale avec masse pariétale antérieure au contact

CAS CLINIQUE Biologie standard: Bactériologie: Hb=10,1g/dl; GB=13400; PNN=10000;Plaquettes=790000; CRP=152; VS=115; Na=132; K=4,5; bilan hépatique normal. Bactériologie: Hémocultures négatives Aspiration bronchique distale: négatif

CAS CLINIQUE Réalisation d’une ponction à l’aiguille de la masse pectorale Bactério: découverte d’Actinomyces meyeri Traitement antibiotique par amoxicilline-acide clavulanique IV 3 semaines, puis relai per os

ACTINOMYCOSE THORACIQUE Infection: - chronique - rare - granulomateuse - due à Actinomyces - avec formation d’abcés - tendance à s’étendre par contiguité

Epidémiologie Répandue dans le monde entier Pathologie rare, en déclin Incidence: 1/300 000 Fréquence sous-estimée car difficultés diagnostiques Représente 15% de toutes les formes d’actinomycose Sexe ratio H/F= 3/1 Age: 40-50 ans +++ Facteurs de risque: traumatismes locaux mauvaise hygiène bucco-dentaire immunodépression intoxication alcoolique pathologies respiratoires sous-jacentes

Pathogénèse: Actinomyces décrit en 1876 par Israel et Wolfe Bactérie Gram +, anaérobie, filamenteuse, procaryote, asporulée commensale de l‘oropharynx, tractus digestif, voies génitales de la femme 14 espèces, 6 pathogènes pour l’homme La plus fréquente: A. israelii A. meyeri= plus fréquent pour affection pulmonaire et dissémination hématogène Contamination: inhalation d’Actinomyces à partir de la cavité oropharyngée ou sécrétions digestives

Clinique signes respiratoires: toux, expectoration, douleur thoracique, dyspnée, hémoptysie signes systémiques: perte de poids, fièvre, sueurs nocturnes complications: fistulisation à la peau, épanchement pleural

Diagnostic Bactériologie isolement et identification d’Actinomyces prélèvement: ponction à l’aiguille prévenir le laboratoire aspect macroscopique: présence de grains sulfure aspect microscopique: BG+, filamenteuse culture: - difficile, négative > 50% - milieu enrichi, anaérobiose, T°=37°C, jusqu’à 3 semaines souvent polymicrobien

Diagnostic Anatomopathologie Prélèvement :biopsie cutanée ou prélèvement pulmonaire Mise en évidence: grains actinomycosiques soufrés follicules actinomycosiques: infiltrat inflammatoire, polymorphe, riche en plasmocyte, entouré d’une intense production de collagène.

Diagnostic Radiologie Radiographie standard non spécifique atteinte périphérique et des lobes inférieurs surtout nombreuses formes radiologiques: de l’infiltration pulmonaire à masse excavée

Diagnostic Radiographie thoracique si aigu: atteinte alvéolaire non systématisée si tardif: abcès, fibrose, masse parenchymateuse, cavité excavée, extension à l’os, à la peau, épanchement et épaississement pleural

Diagnostic Radiologie TDM thoracique nodules multifocaux condensation parenchymateuse excavation, abcès atélectasie épaississement pleural épanchement pleural adénopathie hilaire et/ou médiastinale

Diagnostics différentiels néoplasie pulmonaire tuberculose pulmonaire mycose pulmonaire nocardiose

Traitement Traitement médical: antibiothérapie Pénicilline fortes doses sur 1 durée prolongée 2 à 6 semaines IV (souvent péni G) puis relais per os (péni V orale ou amoxicilline) 6 à 12 mois Si allergie: tétracycline éradication de foyers dentaires éventuels parfois traitement chirurgical

Conclusion Pathologie rare Diagnostique difficile Tableau clinico-radiologique trompeur Dans plus d’1/4 des cas: diagnostic initial erroné Evolution de Mr L.: 8 mois de traitement par amoxicilline-acide clavulanique évolution favorable, bonne tolérance du traitement arrêt du traitement dans 1 mois