SYNDROME DU TESTICULE FEMINISANT:A PROPOS DE 4 CAS M.ABDELKAFI,H.FOURATI,E.DAOUD,H.TAYARI, N.SELLAMI*,I.KOBBI,M.BOUGAMRA,Z.MNIF SERVICE D’IMAGERIE MEDICALE,CHU HEDI CHAKER SFAX-TUNISIE UR11

DEFINITION Testicule féminisant (TF) ou syndrome de résistance aux androgènes (SRA) est une pathologie génétiquement déterminée, récessive liée au chromosome X, chez des sujets ayant un caryotype 46 XY. La résistance des cellules aux androgènes peut être complète se traduisant par un phénotype féminin ou incomplète à l’origine d’une ambiguïté sexuelle.

OBJECTIFS Illustrer l’apport de l’imagerie dans cette pathologie à travers 4 observations

PATIENTS ET METHODES Étude rétrospective portant sur une série de 4 patientes dont l’âge est compris entre 18 et 56 ans. Un bilan biologique et un caryotype sanguin ont été réalisés pour tous nos patientes. Les explorations pratiquées sont: une échographie abdominale et une IRM pelvienne dans tous les cas, un scanner abdomino-pelvien n’a été réalisé que dans un seul cas. Le traitement a été une castration dans tous les cas avec confirmation histologique du diagnostic.

RESULTATS Biologie: testostérone élevée dans la marge masculine adulte dans tous les cas. Caryotype: formule chromosomique compatible avec un caryotype masculin 46XY dans tous les cas. Imagerie: *absence de gonades féminins présence de 2 testicules ectopiques * Absence d’utérus, un utérus rudimentaire est retrouvé dans les formes incomplètes.

OBSERVATION N°1 Jeune fille de 22 ans,consulte pour aménorrhée primaire. Examen clinique: - OGE de type féminins - caractères sexuels secondaires féminins bien développés. Échographie: -absence de structures utérine et ovarienne.

- deux formations tissulaires,ovalaires, bien limitées hypoéchogènes homogènes situées en dedans des vaisseaux iliaques. Échographie pelvienne: formation ovalaire tissulaire:testicule

IRM pelvienne: Présence en dedans des vaisseaux iliaques de deux formations ovalaires bien limitées, iso signal aux parties molles en T1,hyper signal T2 ,entourées de couronnes en hypo signal et se rehaussant de façon homogène après injection de gadolinium

a b c d IRM pelvienne: -coupe axiale pondérée T2 (a):testicule en hyper signal, albuginé en hypo signal. -coupe axiale pondérée T1(b):formations en iso signal aux muscles en dedans des vaisseaux iliaques. -coupe axiale pondérée T1 fat sat gado (c):rehaussement testiculaire homogène. -coupe axiale sagittale T2 (d): absence de structure utérine

Caryotype: 46 XY Le diagnostic retenu est celui de testicules féminisants. La patiente a été opérée.L’examen anatomopathologique avait confirmé la nature testiculaire des deux formations décrites en imagerie (échographie et IRM).

OBSERVATION N°2 Jeune fille âgée de 30 ans, hospitalisée pour exploration d’une aménorrhée primaire. Antécédents: syndrome de testicules féminisants confirmé chez une sœur (observation n°1) Examen clinique: -OGE féminins - caractères sexuels secondaires bien développés - raréfaction de la pilosité axillaire et pubienne.

Échographie pelvienne: -Absence de structure utérine et ovarienne -Deux formations tissulaires, ovalaires, homogènes, bien limitées, en dedans des vaisseaux iliaques auxquelles sont accolées deux formations kystiques . Échographie pelvienne: testicule surmonté d’une formation kystique

TDM abdomino-pelvienne: -deux masses ovalaires,bilatérales, de densité tissulaire,homogène,avec formations kystiques arrondies contiguës,en dedans des vaisseaux iliaques.

IRM pelvienne: -confirme l’absence d’organes génitaux internes -présence de deux formations de signal intermédiaire en T1,en hyper signal avec capsule périphérique en hypo signal T2 et prenant le contraste de façon homogène après injection de gadolinium. -deux kystes contigus à ces deux dernières.

a b c d IRM pelvienne: * coupe axiale T2 et T1 montrant les deux testicules (a,b) * Coupe sagittale pondérée T2(c,d): absence d’utérus, bonne visualisation des testicules et des kystes

Caryotype: 46XY La patiente a été opérée(gonadectomie bilatérale). L’étude anatomopathologique a confirmé la nature gonadique masculine des deux masses. Les formations kystiques, visualisées sur les différents moyens d’imagerie, sont en rapport avec une dilatation kystique épididymo-déférentielle.

OBSERVATION N° 3 Jeune fille de 56 ans, de race noire, consulte pour aménorrhée primaire. Antécédents: -Épilepsie et retard mental découverte à l’âge de 1 an (IRM cérébrale normale) Examen clinique: -Syndrome dysmorphique (front bombé, visage allongé, palais ogival, épicanthus). Ambiguité avec deux orifices périnéaux distincts. Pilosité pubienne et axillaire développée.

Échographie pelvienne: Testicule , utérus hypopolasique Échographie et IRM pelvienne: -Utérus rudimentaire en place -Ovaires non individualisables -Deux testicules ectopiques en dedans des vaisseaux iliaques Échographie pelvienne: Testicule , utérus hypopolasique Caryotype:46XY. La patiente a été opérée .Le diagnostic retenu est celui de testicules féminisants.

OBSERVATION N°4 Jeune fille de 18 ans,consulte pour aménorrhée primaire Examen clinique: -OGE de types féminins -Caractères sexuels secondaires bien développés Échographie et IRM pelvienne: -Deux formations ovalaires au contact des axes iliaques externes. - A proximité de la formation gauche,il existe deux formations kystiques. -Utérus n’est pas retrouvé.

Il existe une cavité vaginale borgne. d IRM pelvienne: -coupe axiale pondérée T2(a,b):Deux formations ovalaires au contact des axes iliaques externes en hyper signal T2 dont le signal rappelle des testicules. -coupe coronale pondérée T2(C): deux formations kystiques à proximité du testicule gauche -coupe sagittale pondérée T2(d):absence de structure utérine

DISCUSSION L’incidence du syndrome de testicule féminisant est estimé à 1 sur 20000 naissances. Physiopathologie: Le syndrome du testicule féminisant est du à une mutation affectant le gêne codant pour la synthèse des récepteurs aux androgènes. Ce gêne est porté par le bras court du chromosome X (ie, X q11-13). Plus de 200 mutations ont été rapportées: des mutations ponctuelles, des délétions complètes ou partielles…,pouvant être responsables de plusieurs défects allant d’une altération plus au moins importante de l’affinité de ces récepteurs à l’absence totale de ces derniers à la surface des cellules.

Pas de prédominance raciale SEXE: tous les patients ont un caryotype 46 XY avec des gonades masculines. CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE: la forme complète se traduit par un phénotype féminin. Sa découverte est le plus souvent faite à la puberté devant une infertilité ou une aménorrhée primaire(le cas de nos patientes). Le SRA est responsable de 10% des aménorrhées primaires. Plus rarement ,cette forme est révélée par une masse inguinale(simulant une hernie), abdominale, ou au niveau de la grande lèvre. Clinique: *caractères sexuels féminins bien développés (expliqué par une sensibilité aux œstrogènes)

*Raréfaction de la pilosité pubienne et axillaire *Un vagin court Examens complémentaires(échographie,TDM,IRM): *confirme l’absence de toute structure utérine ou ovarienne. *met en évidence les testicules en situation variable *L’échographie anténatale prend tout son intérêt en cas d’antécédents familiaux. En effet, l’absence d’OGE à l’échographie, confrontée à un caryotype 46 XY(réalisé par amniocentèse),pourrait évoquer le diagnostic. Dosage hormonal: Taux de testostérone dans la marge masculine adulte.

Caryotype:46XY Analyse de l’ADN:détecte des mutations dans 95% des cas. Étude des récepteurs aux androgènes: peut confirmer le diagnostic. L’orchidectomie est classiquement envisagée vu le risque accru de dégénérescence maligne des gonades(estimé à 3% avant 30ans,20% après 30 ans et à 30% après 50 ans).La tumeur maligne la plus fréquemment rencontrée est le séminome. Selon la plupart des auteurs, l’orchidectomie est préférable après la puberté afin de permettre un développement sexuel secondaire spontané grâce à l’œstrogène produite à partir de l’aromatisation de la testostérone.

Dans l’attente d’un tel acte, l’échographie a une précieuse utilité dans la surveillance et la détection de toute dégénérescence maligne. La place des moyens d’imagerie est aussi importante en préopératoire, en permettant de localiser avec précision les gonades surtout dans les cas ou les testicules ne sont pas palpables cliniquement. Un traitement substitutif à base d’œstrogènes est mis en œuvre après chirurgie.(une combinaison œstrogène progestérone est préférable pour diminuer le risque du cancer du sein.)

CONCLUSION Dans le cadre du syndrome de testicule féminisant,l’imagerie intervient: Dans le diagnostic anténatal par l’échographie Dans le diagnostic positif Pour localiser les gonades en préopératoire Et dans la surveillance avant la gonadectomie (dépistage de cancérisation).

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