Étude de cas nº 3 : Mme SP

Lignes directrices 2010 Présentation de cas Femme de 73 ans qui consulte pour un examen médical Antécédents de fracture de Pouteau-Colles après un traumatisme mineur (il y a 11 ans) DMO il y a trois ans Colonne vertébrale -3,6; hanche -2,0 Aucun médicament prescrit Prend des multivitamines chaque jour avec un comprimé de calcium Paraît en bonne santé et se sent bien

Examen physique Poids : 55 kg (121 lb) Taille : 157 cm (5’2”) Indice de masse corporelle (IMC) : 22,3 kg/m2 Les changements de taille et de poids peuvent être des signes de fractures vertébrales Autres indicateurs de fractures vertébrales lors de l’examen physique : distance côtes-bassin et distance occiput-mur

Question Faut-il traiter Mme SP au moyen de médicaments anti-ostéoporotiques?

Épreuves diagnostiques Mme SP devrait subir une évaluation de son risque de fracture sur 10 ans DXA déjà effectuée, conformément aux lignes directrices d’Ostéoporose Canada Les systèmes CAROC et FRAX sont les outils d’évaluation du risque validés au Canada Elle prend une multivitamine avec de la vitamine D et du calcium (800 UI et 500 mg) Envisager une mesure de la 25-OH-D sérique

Calcul du risque absolu de fracture sur 10 ans : Outil FRAX Lignes directrices 2010 Calcul du risque absolu de fracture sur 10 ans : Outil FRAX Cliquer ici pour voir son évaluation CAROC Mme SP est exposée à un risque modéré de fractures selon le modèle FRAX

Considérations thérapeutiques Il faut fournir un counselling sur les avantages de la vitamine D et du calcium, de même que sur les interventions non pharmacologiques (p.ex., exercice) L’algorithme des Lignes directrices 2010 d’Ostéoporose Canada recommande une évaluation des facteurs de risque additionnels chez les patients exposés à un risque modéré

Question Quels facteurs de risque additionnels pourraient faciliter le processus décisionnel chez Mme SP?

Évaluation des autres facteurs de risque DMO basse au niveau de la colonne vertébrale (-3,6) La DMO de la colonne lombaire n’est pas prise en considération dans l’évaluation initiale du risque des outils CAROC et FRAX, et le risque de fracture est légèrement sous-estimé quand le T-score de la colonne lombaire est de loin inférieur au T-score de la hanche1 Un T-score de la colonne lombaire de loin inférieur au T-score du col fémoral est l’un des facteurs qui justifient d’envisager une pharmacothérapie chez les patients exposés à un risque modéré1 Notes pour le conférencier : La DMO de la colonne lombaire n’est pas prise en considération dans l’évaluation initiale du risque des outils CAROC et FRAX, et le risque de fracture est légèrement sous-estimé quand le T-score de la colonne lombaire est de loin inférieur au T-score de la hanche1. Un T-score de la colonne lombaire de loin inférieur au T-score du col fémoral est l’un des facteurs qui justifient d’envisager une pharmacothérapie chez les patients exposés à un risque modéré1. Référence 1. Leslie WD, Lix LM, Johansson H, et al. Spine–hip discordance and fracture risk assessment: a physician-friendly FRAX enhancement. Osteoporos Int 2010. Sous presse. 1. Leslie WD et coll. Osteoporos Int; sous presse.

Expliquer les bienfaits, les risques et les dangers du traitement Plusieurs agents s’appuient sur des preuves de Niveau 1 pour la prévention des fractures chez les femmes ménopausées Renseignez les patients sur les bienfaits et les réactions indésirables potentielles Le traitement de l’ostéoporose est indéfini; il faut insister sur l’importance de l’observance thérapeutique

Question Comment approcher la surveillance pour une patiente comme Mme SP?

Enjeux liés à la surveillance Justification de la surveillance : Reconnaître les personnes chez qui le déclin de la densité minérale osseuse (DMO) persiste malgré un traitement anti-ostéoporotique approprié Aspects de la surveillance DMO en série Évaluation de l’observance thérapeutique Notes pour le conférencier : Le principal objectif des tests de contrôle est de reconnaître les personnes chez qui la densité minérale osseuse (DMO) continue de diminuer malgré un traitement anti-ostéoporotique approprié. Les DMO en série sont un important aspect du suivi, tout comme l’évaluation de l’observance thérapeutique. Le dosage des marqueurs du renouvellement osseux peut aussi être un important élément de la surveillance, bien qu’il faille approfondir la recherche à ce sujet.

Mme SP : Suivi (Et si…?) Mme SP se présente à votre bureau, deux ans après avoir commencé le traitement, pour le suivi d’un diagnostic de fracture vertébrale par compression récemment posé au service d’urgence Elle vous assure qu’elle prend fidèlement son traitement Faut-il considérer cela comme un échec thérapeutique? Envisagez une consultation auprès d’un spécialiste

Mme SP : Conclusions Le diagnostic et les décisions thérapeutiques doivent commencer par une évaluation du risque sur 10 ans à l’aide d’un outil validé Mme SP est exposée à un risque modéré selon le système FRAX (risque sur 10 ans : 15 %) Il faut tenir compte d’autres facteurs de risque cliniques lorsqu’on prend une décision thérapeutique Pour la surveillance, répéter la DMO une fois tous les un à trois ans et réduire la fréquence une fois l’efficacité du traitement confirmée

Documentation additionnelle On peut accéder à d’autres diapositives en utilisant les hyperliens présents dans les diapositives des histoires de cas Cas nº 3 – Mme SP

Lignes directrices 2010 Importance du poids Chez les hommes de > 50 ans et les femmes postménopausées, les éléments suivants sont associés à une DMO basse et à des fractures : Faible poids corporel (< 60 kg) Perte de poids majeure (> 10 % du poids à l’âge de 25 ans) Notes pour le conférencier : Chez les femmes postménopausées et les hommes de 50 ans et plus, un faible poids corporel (< 60 kg) et une perte de poids majeure (> 10 % du poids à l’âge de 25 ans) sont associés à une DMO basse et à des fractures1-6. Références : 1. Papaioannou A, Kennedy CC, Ioannidis G et coll. The impact of incident fractures on health-related quality of life: 5 years of data from the Canadian Multicentre Osteoporosis Study. Osteoporos Int 2009; 20(5):703-715. 2. Waugh EJ, Lam MA, Hawker GA et coll. Risk factors for low bone mass in healthy 40-60 year old women: A systematic review of the literature. Osteoporos Int 2009; 20:1-21. 3. Cummings SR, Nevitt MC, Browner WS et coll. Risk factors for hip fracture in white women. Study of Osteoporotic Fractures Research Group. N Engl J Med 1995; 332(12):767-773. 4. Papaioannou A, Joseph L, Ioannidis G et coll. Risk factors associated with incident clinical vertebral and nonvertebral fractures in postmenopausal women: the Canadian Multicentre Osteoporosis Study (CaMos). Osteoporos Int 2005; 16(5):568-578. 5. Kanis J, Johnell O, Gullberg B et coll. Risk factors for hip fracture in men from southern Europe: the MEDOS study. Mediterranean Osteoporosis Study. Osteoporos Int 1999; 9:45-54. 6. Morin S, Tsang JF, Leslie WD. Weight and body mass index predict bone mineral density and fractures in women aged 40 to 59 years. Osteoporos Int 2009; 20(3):363-70. 1. Papaioannou A et coll. Osteoporos Int 2009; 20(5):703-715. 2. Waugh EJ et coll. Osteoporos Int 2009; 20:1-21. 3. Cummings SR et coll. N Engl J Med 1995; 332(12):767-773. 4. Papaioannou A et coll. Osteoporos Int 2005; 16(5):568-578. 5. Kanis J et coll. Osteoporos Int 1999; 9:45-54. 6. Morin S et coll. Osteoporos Int 2009; 20(3):363-70. Retour au cas

Importance de la perte de taille Lignes directrices 2010 Importance de la perte de taille Risque accru de fracture vertébrale Perte de taille historique (> 6 cm)1,2 Perte de taille mesurée (> 2 cm)3-5 Une perte de taille significative justifie des examens plus approfondis au moyen d’une radiographie latérale de la colonne thoracique et lombaire Notes pour le conférencier : La perte de taille historique (différence entre la taille maximale que le patient se rappelle avoir atteinte et la taille actuelle mesurée)1,2, de même que la perte de taille mesurée (lors de deux visites médicales ou plus)3-5 sont associées à la présence de fractures vertébrales. La perte prospective de > 2 cm sur une période de trois ans justifie des examens plus approfondis au moyen d’une radiographie latérale de la colonne thoracique et lombaire. Références : 1. Siminoski K, Warshawski RS, Jen H et coll. The accuracy of historical height loss for the detection of vertebral fractures in postmenopausal women. Osteoporos Int 2006; 17(2):290-296. 2. Briot K, Legrand E, Pouchain D et coll. Accuracy of patient-reported height loss and risk factors for height loss among postmenopausal women. CMAJ 2010; 182(6):558-562. 3. Moayyeri A, Luben RN, Bingham SA et coll. Measured height loss predicts fractures in middle-aged and older men and women: the EPIC-Norfolk prospective population study. J Bone Miner Res 2008; 23:425-432. 4. Siminoski K, Adachi JG, Hanley DA et coll. Accuracy of height loss during prospective monitoring for detection of incident vertebral fractures. Osteoporos Int 2005; 16(4):403-410. 5. Kaptoge S, Armbrecht G, Felsenberg D et coll. When should the doctor order a spine X-ray? Identifying vertebral fractures for osteoporosis care: results from the European Prospective Osteoporosis Study (EPOS). J Bone Miner Res 2004; 19:1982-1993. 1. Siminoski K et coll. Osteoporos Int 2006; 17(2):290-296. 2. Briot K et coll. CMAJ 2010; 182(6):558-562. 3. Moayyeri A et coll. J Bone Miner Res 2008; 23:425-432. 4. Siminoski K et coll. Osteoporos Int 2005; 16(4):403-410. 5. Kaptoge S et coll. J Bone Miner Res 2004; 19:1982-1993. Retour au cas

Tests additionnels de dépistage clinique des fractures vertébrales Lignes directrices 2010 Tests additionnels de dépistage clinique des fractures vertébrales Test Objectif Méthode Interprétation Distance côte-bassin1 Repérer les fractures lombaires Mesurer la distance entre les côtes et la crête iliaque, à la ligne hémi-axillaire < 2 travers de doigts : associé à des fractures vertébrales Distance occiput-mur2,3 Repérer les signes de fracture de la colonne thoracique Position debout, talons et dos contre le mur > 5 cm : permet de soupçonner une fracture vertébrale Notes pour le conférencier : Le but de la mesure de la distance côte-bassin est de dépister les fractures lombaires. Il s’agit de mesurer la distance entre la dernière côte et la crête iliaque (au niveau de la ligne hémi-axillaire). Une mesure < 2 travers de doigts est associée à des fractures vertébrales1. La distance occiput-mur est un outil qui sert à repérer les fractures de la colonne thoracique. Cette mesure se fait alors que la personne se tient droite, talons et dos au mur. On soupçonne la présence de fractures vertébrales si la distance entre le mur et l’occiput est > 5 cm2,3. Références : 1. Olszynski WP, Ioannidis G, Sebaldt RJ et coll. The association between iliocostal distance and the number of vertebral and non-vertebral fractures in women and men registered in the Canadian Database For Osteoporosis and Osteopenia (CANDOO). BMC Musculoskeletal Disorders 2002; 3:22. 2. Green AD, Colon-Emeric C, Bastian L et coll. Does this woman have osteoporosis? JAMA 2004; 292(23):2890-2900. 3. Siminoski K, Warshawski R, Jen H, Lee K. Accuracy of physical exam for detection of thoracic vertebral fractures. J Bone Miner Res 2001; 16(Suppl):S274. 1. Olszynski WP et coll. BMC Musculoskeletal Disorders 2002; 3:22. 2. Green AD et coll. JAMA 2004; 292(23):2890-2900. 3. Siminoski K et coll. J Bone Miner Res 2001; 16(Suppl):S274.

Distances côte-bassin et occiput-mur Lignes directrices 2010 Distances côte-bassin et occiput-mur 4 cm 3 travers de doigts 8 cm 12 cm 2 travers de doigts Perte de taille 3 cm Retour au cas

Suppléments de vitamine D recommandés Groupe Apport recommandé en vitamine D (D3) Adultes de < 50 ans indemnes d’ostéoporose ou de maladie affectant l’absorption de la vitamine D 400 – 1 000 UI par jour (10 mcg à 25 mcg par jour) Adultes de > 50 ans ou risque élevé à l’égard des complications d’une insuffisance en vitamine D (p. ex., fractures récurrentes ou ostéoporose et comorbidités affectant l’absorption de la vitamine D) 800 – 2 000 UI par jour (20 mcg à 50 mcg par jour) Notes pour le conférencier : Selon certaines preuves, les suppléments de vitamine D sont liés à une augmentation de la densité minérale osseuse1-3 et à des réductions du nombre de fractures4, particulièrement lorsqu’on les associe à un apport calcique adéquat5. Dans un énoncé consécutif à une récente revue systématique, Ostéoporose Canada6 préconise de faire passer les suppléments de vitamine D chez les adultes à risque faible (indemnes d’ostéoporose ou de maladie affectant l’absorption de la vitamine D) de 10 mcg (400 UI) par jour à 10 – 25 mcg (400 – 1 000 UI) par jour. Chez les personnes à risque élevé à l’égard de conséquences négatives d’une insuffisance en vitamine D (p. ex., fractures récurrentes ou ostéoporose et comorbidités qui affectent l’absorption de la vitamine D), les recommandations font passer la dose de 20 mcg (800 UI)/jour à 20 – 50 mcg (800 – 2 000 UI) par jour; certains de ces patients ont besoin de doses de plus de 50 mcg (2 000 UI) par jour et on conseille des contrôles de la réponse de la 25-OH-D sérique. On estime à au moins 75 nmol/L le taux optimal de 25-OH-D sérique apte à exercer un effet bienfaisant sur la santé des os6. Références : 1. Dawson-Hughes B, Harris SS, Krall EA et coll. Effect of calcium and vitamin D supplementation on bone density in men and women 65 years of age or older. N Engl J Med 1997; 337(10):670-676. 2. Grados F, Brazier M, Kamel S et coll. Effects on bone mineral density of calcium and vitamin D supplementation in elderly women with vitamin D deficiency. Joint Bone Spine 2003; 70(3):203-208. 3. Jackson RD, LaCroix AZ, Gass M et coll. Calcium plus vitamin D supplementation and the risk of fractures. N Engl J Med 2006; 354:669-683. 4. Bischoff-Ferrari HA, Willett WC, Wong JB et coll. Fracture prevention with vitamin D supplementation: a meta-analysis of randomized controlled trials. JAMA 2005; 293(18):2257-2264. 5. Tang BM, Eslick GD, Nowson C et coll. Use of calcium or calcium in combination with vitamin D supplementation to prevent fractures and bone loss in people aged 50 years and older: a meta-analysis. Lancet 2007; 370(9588):657-666. 6. Hanley DA, Cranney A, Jones G et coll. Vitamin D in adult health and disease: a review and guideline statement from Osteoporosis Canada. CMAJ 2010; 182:E610-E618. Hanley DA et coll. CMAJ 2010; 182:E610-E618.

Vitamine D : Taux optimaux Lignes directrices 2010 Vitamine D : Taux optimaux Pour améliorer avec le plus de constance les résultats cliniques, par exemple, le risque de fracture, un taux optimal de 25-hydroxy vitamine D sérique se situerait probablement à > 75 nmol/L Pour la plupart des Canadiens, il faut des suppléments pour atteindre ce niveau Notes pour le conférencier : On estime à au moins 75 nmol/L le taux optimal de 25-OH-D sérique apte à exercer un effet bienfaisant sur la santé des os1. Référence : 1. Hanley DA, Cranney A, Jones G et coll. Vitamin D in adult health and disease: a review and guideline statement from Osteoporosis Canada. CMAJ 2010; 182:E610-E618. Vitamine D Vitamine D Hanley DA et coll. CMAJ 2010; 182:E610-E618.

Quand faut-il mesurer la 25-OH-D sérique? Lorsqu’on soupçonne un déficit ou lorsque les taux risquent d’affecter la réponse au traitement Personnes souffrant de malabsorption intestinale Patients ostéoporotiques nécessitant une pharmacothérapie À vérifier au moins trois mois après l’instauration d’un traitement supplétif à dose standard dans l’ostéoporose Il n’est pas nécessaire de procéder à une surveillance de l’utilisation régulière des suppléments ni à un dépistage de routine chez les personnes par ailleurs en bonne santé Notes pour le conférencier : On ne devrait mesurer la 25-OH-D sérique que dans des situations où une déficience est soupçonnée ou risque d’affecter la réponse au traitement, par exemple, chez les personnes souffrant d’une malabsorption intestinale ou les patients dont l’ostéoporose requiert un traitement pharmacologique. La demi-vie de la 25-OH-D dans l’organisme est de 15 à 20 jours1 et la réponse de la 25-OH-D sérique à une dose standard de suppléments atteint un plateau après trois à quatre mois2. Par conséquent, on attendra donc au moins trois mois après le début des suppléments à la dose standard avant de vérifier le taux de 25-OH-D sérique chez les patients qui souffrent d’ostéoporose. Il n’est pas nécessaire de procéder à une surveillance de l’utilisation régulière des suppléments ni à un dépistage de routine chez les personnes par ailleurs en bonne santé3. Références : 1. Jones G. Pharmacokinetics of vitamin D toxicity. Am J Clin Nutr 2008; 88(2):582S-586S. 2. Heaney RP, Davies KM, Chen TC et coll. Human serum 25-hydroxycholecalciferol response to extended oral dosing with cholecalciferol. Am J Clin Nutr 2003; 77(1):204-210. 3. Hanley DA, Cranney A, Jones G et coll. Vitamin D in adult health and disease: a review and guideline statement from Osteoporosis Canada. CMAJ 2010; 182:E610-E618. Hanley DA et coll. CMAJ 2010; 182:E610-E618.

Apport calcique recommandé Lignes directrices 2010 Apport calcique recommandé Provenant de l’alimentation et de suppléments : 1 200 mg par jour Il existe plusieurs types différents de suppléments calciques Les preuves attestent des bienfaits du calcium sur la réduction du risque de fracture1 On peut s’inquiéter des réactions indésirables graves aux suppléments à fortes doses2-4 Notes pour le conférencier : Le calcium d’origine alimentaire exerce un léger effet suppressif sur le renouvellement osseux, ce qui se répercute favorablement sur la DMO1,2. Dans une méta-analyse, on a conclu que le calcium, avec ou sans vitamine D, entraînait une réduction des fractures (tant au niveau de la hanche que des vertèbres)3. Selon Santé Canada, un apport calcique adéquat (provenant des aliments et de suppléments) correspond à 1 200 mg par jour, avec une dose maximum tolérable de 2 500 mg par jour chez les adultes de 50 ans et plus. Les doses maximum tolérables ont été déterminées suite aux inquiétudes soulevées dans le passé par des cas de syndrome de Burnett chez des personnes ayant pris de fortes doses de calcium. Il est difficile d’atteindre de fortes doses de calcium sous forme de suppléments en raison des symptômes gastro-intestinaux que cela entraîne, comme la constipation. On ne s’entend pas non plus au sujet des réactions indésirables potentielles aux suppléments de calcium à fortes doses, qui peuvent prendre la forme de calculs rénaux et d’événements cardiovasculaires chez les femmes âgées et d’un cancer de la prostate chez les hommes âgés4-6. Ces symptômes peuvent avoir contribué à faire en sorte que les taux d’observance thérapeutique aient été de 40 % ou moins dans la majorité des essais randomisés contrôlés sur les suppléments calciques1,7. C’est ce qui explique que nous ayons révisé notre recommandation quant à l’apport calcique quotidien total (alimentation plus suppléments) pour le ramener de 1 500 à 1 200 mg. Références : 1. Reid IR, Bolland MJ, Grey A et coll. Effect of calcium supplementation on hip fractures. Osteoporos Int 2008; 19(8):1119-1123. 2. Moschonis G, Katsaroli I, Lyritis GP et coll. The effects of a 30-month dietary intervention on bone mineral density: The Post-menopausal Health Study. Br J Nutr 2010; 104(1):100-7. 3. Tang BM, Eslick GD, Nowson C et coll. Use of calcium or calcium in combination with vitamin D supplementation to prevent fractures and bone loss in people aged 50 years and older: a meta-analysis. Lancet 2007; 370(9588):657-666. 4. Bolland MJ, Grey AB, Gamble GD et coll. Effect of osteoporosis treatment on mortality: A meta-analysis. J Clin Endocrinol Metab 2010; 95(3):1174-1181. 5. Bolland MJ, Barber AP, Doughty RN et coll. Vascular events in healthy older women receiving calcium supplementation: randomised controlled trial. BMJ 2008; 336(7638):262-266. 6. Reid IR, Bolland MJ, Grey A et coll. Effect of calcium supplementation on hip fractures. Osteoporos Int 2008; 19(8):1119-1123. 7. Prince RL, Devine A, Dhaliwal SS, Dick IM. Effects if calcium supplementation on clinical fractures and bone structure: results of a 5-year double-blind placebo controlled trial in elderly women. Arch Intern Med 2006; 166:869-815. 1. Tang BM et coll. Lancet 2007; 370(9588):657-666. 2. Bolland MJ et coll. J Clin Endocrinol Metab 2010; 95(3):1174-1181. 3. Bolland MJ et coll. BMJ 2008; 336(7638):262-266. 4 Reid IR et coll. Osteoporos Int 2008; 19(8):1119-1123. Retour au cas

Indications de l’évaluation de la DMO Toutes les femmes et tous les hommes âgés de > 65 ans Femmes postménopausées et hommes âgés de 50 à 64 ans présentant des facteurs de risque clinique de fracture : Fracture de fragilisation après l’âge de 40 ans Emploi prolongé de corticostéroïdes† Emploi d’autres médicaments comportant un risque* Fracture de la hanche chez un parent Fracture vertébrale ou ostéopénie à la radiographie Tabagisme actif Forte consommation d’alcool Faible poids corporel (< 60 kg) ou perte de poids majeure (> 10 % du poids à l’âge de 25 ans) Polyarthrite rhumatoïde Autres problèmes de santé liés à l’ostéoporose Notes pour le conférencier : L’évaluation de la densité minérale osseuse (DMO) par absorptiométrie biphotonique (DXA) est bien reconnue pour le diagnostic de l’ostéoporose et l’évaluation du risque de fracture, tant chez les hommes que chez les femmes postménopausées. Cette diapositive énumère les indications de l’absorptiométrie biphotonique chez les adultes âgés. † > 3 mois de l’année écoulée sous traitement à une dose équivalant à > 7,5 mg de prednisone par jour * p. ex., inhibiteurs de l’aromatase, traitement androgénosuppressif Retour au cas

Évaluation du risque sur 10 ans : CAROC Méthode semi-quantitative d’estimation du risque absolu sur 10 ans à l’égard d’une fracture ostéoporotique majeure* chez les femmes postménopausées et les hommes de plus de 50 ans Stratification en trois catégories (risque faible : < 10 %, modéré : 10 % - 20 %, élevé : > 20 %) La catégorie de risque de base est établie selon l’âge, le sexe et le T-score au col fémoral Les autres fractures attribuables à l’ostéoporose n’y sont pas représentées; le fardeau total des fractures ostéoporotiques se trouve donc sous-estimé Notes pour le conférencier : Ce modèle d’évaluation des risques procure une méthode semi-quantitative (échelle ordinale de catégories de risque) pour estimer le risque absolu de fracture ostéoporotique majeure sur 10 ans chez les femmes postménopausées et les hommes de plus de 50 ans1. Le risque absolu de fracture sur 10 ans d’une personne (risque combiné de fractures du fémur proximal, d’une vertèbre [clinique], de l’avant-bras et de l’humérus proximal) est stratifié en trois catégories de risque absolu de fracture sur 10 ans désigné comme suit : risque faible (moins de 10 %), risque modéré (10 – 20 %) et risque élevé (> 20 %), qui font penser aux catégories de risque absolu déjà utilisées dans l’évaluation du risque cardiovasculaire2. D’autres fractures attribuables à l’ostéoporose (p. ex., fractures du bassin et fractures vertébrales non diagnostiquées) ne se reflètent pas dans les prédictions des systèmes CAROC ou FRAX, qui sous-estiment par conséquent le fardeau total des fractures ostéoporotiques.   Références : 1. Siminoski K, Leslie WD, Frame H et coll. Recommendations for bone mineral density reporting in Canada. Can Assoc Radiol J 2005; 56(3):178-188. 2. McPherson R, Frohlich J, Fodor G et coll. Canadian Cardiovascular Society position statement—Recommendations for the diagnosis and treatment of dyslipidemia and prevention of cardiovascular disease. Can J Cardiol 2006; 22(11):913-927. * Risque combiné de fracture du fémur proximal, des vertèbres (clinique), de l’avant-bras et de l’humérus proximal Siminoski K et coll. Can Assoc Radiol J 2005; 56(3):178-188.

Lignes directrices 2010 Évaluation du risque de fracture sur 10 ans pour les femmes (risque CAROC de base) Notes pour le conférencier : On obtient une catégorie de risque initiale (de base) selon l’âge, le sexe et le T-score du col fémoral. La DMO de la colonne vertébrale n’est pas considérée lors de l’évaluation initiale du risque, ni par le système CAROC ni par le système FRAX. Toutefois, lorsqu’on détermine la catégorie de risque, le patient dont le T-score de la colonne vertébrale ou de la hanche est < - 2,5 ne doit pas être considéré à faible risque (c.-à-d., il faut plutôt le classer dans la catégorie à risque au moins modéré). Référence : Papaioannou A, Leslie WD, Morin S et coll. 2010 Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Osteoporosis in Canada. CMAJ 2010, 12 oct. [publication électronique avant impression]. Papaioannou A et coll. CMAJ 2010, 12 oct. [publication électronique avant impression].

Lignes directrices 2010 Évaluation du risque de fracture sur 10 ans chez la femme (risque CAROC de base) Âge Risque faible Risque modéré Risque élevé 50 au-dessus de -2,5 -2,5 to -3,8 en dessus de -3,8 55 60 au-dessus de -2,3 -2,3 to -3,7 en dessus de -3,7 65 au-dessus de -1,9 -1,9 to -3,5 en dessus de -3,5 70 au-dessus de -1,7 -1,7 to -3,2 en dessus de -3,2 75 au-dessus de -1,2 -1,2 to -2,9 en dessus de -2,9 80 au-dessus de -0,5 -0,5 to -2,6 en dessus de -2,6 85 au-dessus de +0,1 +0,1 to -2,2 en dessus de -2,2 Âge Risque faible Risque modéré Risque élevé 50 au-dessus de -2,5 -2,5 à -3,8 en dessous de -3,8 55 60 au-dessus de -2,3 -2,3 à -3,7 en dessous de -3,7 65 au-dessus de -1,9 -1,9 à -3,5 en dessous de -3,5 70 au-dessus de -1,7 -1,7 à -3,2 en dessous de -3,2 75 au-dessus de -1,2 -1,2 à -2,9 en dessous de -2,9 80 au-dessus de -0,5 -0,5 à -2,6 en dessous de -2,6 85 au-dessus de +0,1 +0,1 à -2,2 en dessous de -2,2 Papaioannou A et coll. CMAJ 2010, 12 oct. [publication électronique avant impression].

Évaluation du risque CAROC : Importants facteurs de risque additionnels Facteurs qui font passer le risque CAROC de base d’une catégorie à la suivante (c.-à-d., de faible à modéré ou de modéré à élevé) Fracture de fragilisation après l’âge de 40 ans*1,2 Utilisation récente et prolongée de corticostéroïdes systémiques**2 Notes pour le conférencier : Certains facteurs cliniques exacerbent le risque de fracture, indépendamment de la DMO. Les plus importants de ces facteurs sont : des fractures de fragilisation avant l’âge de 40 ans (surtout des fractures vertébrales par compression1,2) et un emploi récent et prolongé de corticostéroïdes systémiques (p. ex., au moins trois mois cumulatifs durant l’année précédente à une dose équivalent à au moins 7,5 mg de prednisone par jour)2. Références : 1. Siminoski K, Leslie WD, Frame H et coll. Recommendations for bone mineral density reporting in Canada. Can Assoc Radiol J 2005; 56(3):178-188. 2. Kanis JA, Johansson H, Oden A et coll. A meta-analysis of prior corticosteroid use and fracture risk. J Bone Miner Res 2004; 19(6):893-899. * Une fracture de la hanche, une fracture vertébrale ou de multiples fractures correspondent à un risque élevé. ** > 3 mois d’utilisation durant l’année précédente à une dose équivalent à > 7,5 mg de prednisone par jour. 1. Siminoski K et coll. Can Assoc Radiol J 2005; 56(3):178-188. 2. Kanis JA et coll. J Bone Miner Res 2004; 19(6):893-899. Retour au cas

Évaluation du risque FRAX Repose sur l’âge, le sexe, la DMO et les facteurs de risque cliniques pour calculer le risque de fracture sur 10 ans* La DMO doit être celle du col fémoral FRAX calcule aussi la probabilité de fracture de la hanche seule sur 10 ans Ce système a été validé au Canada1 On peut accéder au calculateur FRAX en ligne et à des instructions détaillées à l’adresse : www.shef.ac.uk/FRAX Notes pour le conférencier : L’un des Centres collaborateurs de l’OMS a relevé des facteurs de risque cliniques qui, en plus de l’âge et du sexe, contribuent au risque de fracture, indépendamment de la DMO1. L’outil FRAX, diffusé en 2008, calcule la probabilité de fractures ostéoporotiques majeures sur 10 ans (paramètre mixte hanche, vertèbres, avant-bras et humérus) en fonction du sexe, de l’âge, de l’IMC, des antécédents de fractures, d’une fracture de la hanche chez un parent, de l’emploi prolongé de corticostéroïdes, de la présence de polyarthrite rhumatoïde (ou de causes secondaires d’ostéoporose), du tabagisme actif, de la consommation d’alcool (trois consommations ou plus par jour) et de la DMO du col fémoral2. L’outil FRAX a été validé au Canada3. Même si l’outil FRAX calcule aussi la probabilité de fracture de la hanche seule sur 10 ans, à des fins de prise de décision clinique, le principe de catégorisation du risque doit reposer sur une évaluation globale de la probabilité de fracture ostéoporotique majeure. On trouve le calculateur FRAX et d’autres détails sur son mode d’emploi en ligne, à l’adresse : www.shef.ac.uk/FRAX. Vous pouvez également taper FRAX dans un moteur de recherche (p. ex., Google) et accéder ainsi au site FRAX.  Références : 1. Kanis JA, Johansson H, Oden A et coll. Assessment of fracture risk. Eur J Radiol 2009; 71(3):392-397. 2. Kanis JA, Oden A, Johnell O et coll. The use of clinical risk factors enhances the performance of BMD in the prediction of hip and osteoporotic fractures in men and women. Osteoporos Int 2007; 18(8):1033-1046. 3. Leslie WD, Lix LM, Langsetmo L et coll. Construction of a FRAX® model for the assessment of fracture probability in Canada and implications for treatment. Osteoporos Int; sous presse. * risque mixte, hanche, vertèbres, avant-bras et humérus * risque mixte, hanche, vertèbres, avant-bras et humérus 1. Leslie WD et coll. Osteoporos Int; sous presse.

Système FRAX : Outil de calcul en ligne Lignes directrices 2010 Système FRAX : Outil de calcul en ligne Notes pour le conférencier Étant donné qu’on sait que les taux de fractures peuvent varier de plus d’un ordre de grandeur selon l’endroit où on se trouve dans le monde1, la calibration de l’outil FRAX est spécifique aux populations/pays. À partir des données nationales sur les fractures, il a récemment été possible d’élaborer un modèle FRAX pour le Canada, afin de prédire le risque de fracture de la hanche et le risque de fracture ostéoporotique majeure avec et sans l’emploi de la DMO. Le rendement de ce système a été évalué de manière indépendante lors de l’étude CaMos (4 778 femmes et 1 919 hommes) et auprès d’une cohorte clinique du Manitoba (36 730 femmes et 2 873 hommes)2. L’outil canadien FRAX a généré des prédictions de risque de fracture qui ont en général concordé avec les taux de fractures observés dans une vaste gamme de catégories de risque2,3. La détermination du risque de fractures à l’aide de l’outil FRAX avec la DMO a donné de meilleurs résultats que sans la DMO ou qu’à l’aide de la DMO seule, ce qui a pu être observé dans d’autres cohortes. En plus du calculateur en ligne gratuit illustré ici, il existe également une application pour iPhone offerte moyennant des frais. Références : 1. Kanis JA, Johnell O, De Laet C et coll. International variations in hip fracture probabilities: implications for risk assessment. J Bone Miner Res 2002; 17(7):1237-1244. 2. Leslie WD, Lix LM, Langsetmo L et coll. Construction of a FRAX® model for the assessment of fracture probability in Canada and implications for treatment. Osteoporos Int; sous presse. 3. Leslie WD, Lix LM, Johansson H et coll. Independent clinical validation of a Canadian FRAX® Tool: Fracture prediction and model calibration. J Bone Miner Res 2010; Apr 30. [Publication électronique avant impression]. www.shef.ac.uk/FRAX. www.shef.ac.uk/FRAX.

Facteurs de risque cliniques FRAX Fracture de la hanche chez un parent Antécédents de fracture Emploi de corticostéroïdes Tabagisme actif Forte consommation d’alcool Polyarthrite rhumatoïde Retour au cas

Évaluation du risque de fracture sur 10 ans chez l’homme (risque CAROC de base) Âge Risque faible Risque modéré Risque élevé 50 au-dessus de -2,5 -2,5 to -3,8 en dessus de -3,8 55 60 au-dessus de -2,3 -2,3 to -3,7 en dessus de -3,7 65 au-dessus de -1,9 -1,9 to -3,5 en dessus de -3,5 70 au-dessus de -1,7 -1,7 to -3,2 en dessus de -3,2 75 au-dessus de -1,2 -1,2 to -2,9 en dessus de -2,9 80 au-dessus de -0,5 -0,5 to -2,6 en dessus de -2,6 85 au-dessus de +0,1 +0,1 to -2,2 en dessus de -2,2 Retour au cas Papaioannou A et coll. CMAJ 2010, 12 oct. [publication électronique avant impression].

Énoncés pour les autres traitements non pharmacologiques - Sommaire Lignes directrices 2010 Énoncés pour les autres traitements non pharmacologiques - Sommaire Énoncé Niveau de preuve Les exercices avec mise en charge, les exercices d’équilibre et de musculation peuvent améliorer les résultats chez les personnes atteintes d’ostéoporose Niveau 2 Des interventions axées sur l’exercice améliorent l’équilibre et réduisent le nombre de chutes chez les personnes âgées vivant dans la communauté Les protecteurs de hanches peuvent réduire le risque de fractures de la hanche chez les résidents de CHSLD; toutefois, leur emploi régulier peut être problématique chez l’adulte âgé Retour au cas

Épreuve de DMO initiale Lignes directrices 2010 Modèle intégratif de prise en charge des patients à risque de fractures Promouvoir une bonne santé osseuse de base pour toutes les personnes de plus de 50 ans, incluant : pratique régulière d’exercices avec mise en charge, apport quotidien de 1 200 mg de calcium (alimentation et suppléments), apport quotidien de 800 à 2 000 IU (20 à 50 mcg) de vitamine D et stratégies de prévention des chutes Âge < 50 ans Âge 50 – 64 ans Âge > 65 ans Fractures de fragilisation Emploi de médicaments comportant un risque élevé Hypogonadisme Syndromes de malabsorption Maladies inflammatoires chroniques Hyperparathyroïdie primaire Autres problèmes de santé étroitement liés à une perte osseuse rapide et/ou à des fractures Fracture de fragilisation après l’âge de 40 ans Emploi prolongé de corticostéroïdes ou autres médicaments comportant un risque élevé Fracture de la hanche chez un parent Fracture vertébrale ou ostéopénie à la radiographie Forte consommation d’alcool ou tabagisme actif Faible poids corporel (< 60 kg) ou perte de poids majeure (> 10 % du poids à l’âge de 25 ans) Autres problèmes de santé liés à l’ostéoporose Tous les hommes et toutes les femmes Épreuve de DMO initiale

Modèle intégratif de prise en charge (suite) Lignes directrices 2010 Modèle intégratif de prise en charge (suite) Épreuve de DMO initiale Évaluation du risque de fracture Risque faible (Risque de fracture sur 10 ans < 10 %) Risque modéré (Risque de fracture sur 10 ans 10 % - 20 %) Risque élevé (Risque de fracture sur 10 ans > 20 % ou antécédents de fracture de fragilisation de la hanche ou de la colonne ou plus d’une fracture de fragilisation) Il est peu probable que ces patients bénéficieraient de la pharmacothérapie Réévaluer le risque dans 5 ans La radiographie thoracolombaire latérale (T4-L4) ou l’analyse de fracture vertébrale (AFV) peuvent guider la prise de décision en révélant des fractures vertébrales Toujours tenir compte de la préférence des patients Facteurs qui justifient que l’on envisage la pharmacothérapie… Résultats probants avec la pharmacothérapie

Modèle intégratif de prise en charge (suite) Lignes directrices 2010 Modèle intégratif de prise en charge (suite) Épreuve de DMO initiale Évaluation du risque de fracture Risque faible (Risque de fracture sur 10 ans < 10 %) Risque modéré (Risque de fracture sur 10 ans 10 % - 20 %) Risque élevé (Risque de fracture sur 10 ans > 20 % ou antécédents de fracture de fragilisation de la hanche ou de la colonne ou plus d’une fracture de fragilisation) Il est peu probable que ces patients bénéficieraient de la pharmacothérapie Réévaluer le risque dans 5 ans La radiographie thoracolombaire latérale (T4-L4) ou l’analyse de fracture vertébrale (AFV) peuvent guider la prise de décision en révélant des fractures vertébrales Toujours tenir compte de la préférence des patients Facteurs qui justifient que l’on envisage la pharmacothérapie… Résultats probants avec la pharmacothérapie

Modèle intégratif de prise en charge (suite) Lignes directrices 2010 Modèle intégratif de prise en charge (suite) Épreuve de DMO initiale Évaluation du risque de fracture Risque faible (Risque de fracture sur 10 ans < 10 %) Risque modéré (Risque de fracture sur 10 ans 10 % - 20 %) Risque élevé (Risque de fracture sur 10 ans > 20 % ou antécédents de fracture de fragilisation de la hanche ou de la colonne ou plus d’une fracture de fragilisation) Il est peu probable que ces patients bénéficieraient de la pharmacothérapie Réévaluer le risque dans 5 ans La radiographie thoracolombaire latérale (T4-L4) ou l’analyse de fracture vertébrale (AFV) peuvent guider la prise de décision en révélant des fractures vertébrales Toujours tenir compte de la préférence des patients Facteurs qui justifient que l’on envisage la pharmacothérapie… Résultats probants avec la pharmacothérapie

Modèle intégratif de prise en charge (suite) Risque modéré (Risque de fracture sur 10 ans : 10 % - 20 %) Modèle intégratif de prise en charge (suite) La radiographie thoracolombaire latérale (T4-L4) ou l’analyse de fracture vertébrale (AFV) peuvent guider la prise de décision en révélant des fractures vertébrales Facteurs qui justifient que l’on envisage la pharmacothérapie : Fracture(s) vertébrale(s) additionnelle(s) observée(s) à l’AFV ou à la radiographie latérale de la colonne vertébrale Antécédents de fracture du poignet chez des personnes de plus de 65 ans ou dont le T-score est < -2,5 T-score de la colonne lombaire de loin inférieur au T-score du col fémoral Perte osseuse rapide Hommes sous traitement androgénosuppressif pour un cancer de la prostate Femmes sous traitement par inhibiteur de l’aromatase pour un cancer du sein Emploi à long terme ou répété de corticostéroïdes systémiques (par voie orale ou parentérale) ne répondant pas aux critères classiques d’emploi de corticostéroïdes systémiques récent ou prolongé Chutes récurrentes définies par 2 chutes ou plus au cours des 12 derniers mois Autres problèmes de santé étroitement liés à l’ostéoporose, à la perte osseuse rapide ou aux fractures Résultats probants avec la pharmaco- thérapie Répéter la DMO après 1 à 3 ans et réévaluer le risque

Modèle intégratif de prise en charge (suite) Risque modéré (Risque de fracture sur 10 ans 10 % - 20 %) Modèle intégratif de prise en charge (suite) La radiographie thoracolombaire latérale (T4-L4) ou l’AFV peuvent guider la prise de décision en révélant des fractures vertébrales Facteurs qui justifient que l’on envisage la pharmacothérapie : Fracture(s) vertébrale(s) additionnelle(s) observée(s) à l’AFV ou à la radiographie latérale de la colonne vertébrale Antécédents de fracture du poignet chez des personnes de plus de 65 ans ou dont le T-score est < -2,5 T-score de la colonne lombaire de loin inférieur au T-score du col fémoral Perte osseuse rapide Hommes sous traitement androgénosuppressif pour un cancer de la prostate Femmes sous traitement par inhibiteur de l’aromatase pour un cancer du sein Emploi à long terme ou répété de corticostéroïdes systémiques (par voie orale ou parentérale) ne répondant pas aux critères classiques d’emploi de corticostéroïdes systémiques récent ou prolongé Chutes récurrentes définies par 2 chutes ou plus au cours des 12 derniers mois Autres problèmes de santé étroitement liés à l’ostéoporose, à la perte osseuse rapide ou aux fractures Résultats probants avec la pharmaco- thérapie Répéter la DMO après 1 à 3 ans et réévaluer le risque Retour au cas

Lignes directrices 2010 Facteurs pour lesquels on peut envisager un traitement pharmacologique chez les patients à risque modéré Fracture(s) vertébrale(s) additionnelle(s) (perte de taille > 25 % avec altération du plateau terminal) observée(s) à l’AFV ou à la radiographie latérale de la colonne vertébrale Antécédents de fracture du poignet chez des personnes de > 65 ans ou dont le T-score est < - 2,5 T-score de la colonne lombaire beaucoup moindre que le T-score du col fémoral Perte osseuse rapide Hommes sous androgénosuppressifs pour un cancer de la prostate Femmes sous inhibiteurs de l’aromatase pour cancer du sein Emploi prolongé ou répété de corticostéroïdes par voie systémique (orale ou parentérale) qui ne répond pas aux critères classiques d’un emploi récent et prolongé de corticostéroïdes systémiques (c.-à-d., > 3 mois cumulatifs durant l’année précédente à une dose de prednisone équivalant à > 7,5 mg par jour) Chutes récurrentes définies par deux chutes ou plus au cours des 12 mois écoulés Autres maladies étroitement associées à l’ostéoporose, à la perte osseuse rapide ou aux fractures

Maladies associées à l’ostéoporose et à un risque accru de fractures Hyperthyroïdie primaire Diabète de type 1 Ostéogenèse imparfaite Hyperthyroïdie de longue date non traitée, hypogonadisme ou ménopause précoce (< 45 ans) Maladie de Cushing Malnutrition ou malabsorption chroniques Maladie hépatique chronique Maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) Maladies inflammatoires chroniques (p. ex., polyarthrite rhumatoïde [PAR], maladie inflammatoire de l’intestin) Retour au cas

Lignes directrices 2010 Traitements de première intention avérés aptes à prévenir les fractures chez les femmes postménopausées* Type de fracture Traitement antirésorptif Stimulation de la formation osseuse Bisphosphonates Dénosumab Raloxifène Hormono- thérapie (œstrogènes)** Tériparatide Alendronate Risédronate Acide zolédronique Vertébrale  Hanche - Non vertébrale+ Notes pour le conférencier : L’utilisation des agents suivants s’appuie sur un niveau de preuve 1 pour la prévention des fractures vertébrales : alendronate, dénosumab, œstrogènes, raloxifène, risédronate, tériparatide et acide zolédronique. Pour la prévention des fractures de la hanche, les traitements suivants s’appuient sur un niveau de preuve 1 : alendronate, dénosumab, œstrogènes, risédronate, acide zolédronique. Pour la prévention des fractures non vertébrales, on obtient un niveau de preuve 1 pour l’alendronate, le dénosumab, les œstrogènes, le tériparatide et l’acide zolédronique. * Chez les femmes postménopausées, le  indique des traitements de première intention et une recommandation de Catégorie A. Pour les hommes qui nécessitent un traitement, l’alendronate, le résidronate et l’acide zolédronique peuvent servir à titre de traitement de première intention pour la prévention des fractures (Catégorie D). + Dans les essais cliniques, les fractures non vertébrales constituent un paramètre mixte incluant hanche, fémur, bassin, tibia, humérus, radius et clavicule. ** On peut utiliser l’hormonothérapie (œstrogènes) en traitement de première intention chez les femmes qui ont des symptômes ménopausiques. Retour au cas

Réactions indésirables aux traitements anti-ostéoporotiques Lignes directrices 2010 Réactions indésirables aux traitements anti-ostéoporotiques Consultez les monographies respectives pour des renseignements sur les réactions indésirables aux traitements approuvés (liens vers les ressources en ligne ci-dessous) Bisphosphonates : alendronate, risédronate, acide zolédronique Calcitonine Dénosumab Raloxifène Tériparatide Retour au cas

Durée recommandée du traitement Lignes directrices 2010 Durée recommandée du traitement Recommandation Catégorie Les personnes exposées à un risque élevé de fracture doivent continuer leur traitement anti-ostéoporotique, sans congé thérapeutique D On dispose de peu de preuves à l’appui des recommandations quant à la durée du traitement Les données qui appuient la recommandation ci-dessus proviennent de l’étude FLEX (traitement par alendronate à long terme)1 et de l’étude sur l’arrêt du risédronate2 Notes pour le conférencier : On dispose de très peu de preuves à l’appui de quelque recommandation que ce soit pour ce qui est des éléments suivants : durée du traitement, utilisation de congés thérapeutiques et efficacité de la reprise du traitement après une suspension. Aucune étude n’a comparé les effets de différents types et durées de congés thérapeutiques et aucune étude ne s’est penchée sur l’efficacité de la reprise d’un traitement après un congé thérapeutique. Les bienfaits possibles d’un congé thérapeutique sont entre autres une réduction des réactions indésirables potentielles et des coûts. Lors de l’étude FLEX (Fracture Intervention Trial Long-Term Extension), après cinq ans de traitement par alendronate, les participants ont continué de prendre l’alendronate pendant cinq autres années ou ils étaient assignés à un placebo pendant cinq ans1. À la fin du volet de prolongation, le taux de fractures vertébrales cliniques à cinq ans avait diminué de 55 % chez les personnes qui avaient continué de prendre l’alendronate (pour un total de 10 ans), comparativement aux personnes assignées au placebo (c.-à-d., ayant reçu l’alendronate pendant cinq ans et le placebo pendant cinq ans). On n’a noté aucune différence quant aux fractures non vertébrales ou vertébrales, radiographies à l’appui. Dans un essai contrôlé randomisé sur le risédronate, les participants qui étaient traités depuis trois ans (risédronate ou placebo) ont cessé de prendre leur médicament de l’étude et de prendre du calcium et de la vitamine D pendant une autre année2. À la fin de l’année sans traitement, la DMO avait diminué chez les sujets qui avaient pris du risédronate, mais est restée plus élevée qu’au départ chez les personnes ayant reçu le placebo. Références : 1. Black DM, Schwartz AV, Ensrud KE et coll. Effects of continuing or stopping alendronate after 5 years of treatment: the Fracture Intervention Trial Long-term Extension (FLEX): a randomized trial. JAMA 2006; 296(24):2927-2938. 2. Watts NB, Chines A, Olszynski WP et coll. Fracture risk remains one year after discontinuation of risedronate. Osteoporos Int 2008; 19(3):365-372. 1. Black DM et coll. JAMA 2006; 296(24):2927-2938. 2. Watts NB et coll. Osteoporos Int 2008; 19(3):365-372. Retour au cas

Lignes directrices 2010 Importance de l’observance thérapeutique dans la réussite du traitement On s’attend à ce que les patients traités manifestent les mêmes avantages anti-fractures que lors des essais cliniques Une observance thérapeutique sous-optimale réduit ou élimine les bienfaits anti-fractures1-3 Notes pour le conférencier : Une fois la décision prise d’instaurer un traitement médicamenteux contre l’ostéoporose, on s’attend à ce que les patients bénéficient d’un effet anti-fractures semblable à ce qui a été rapporté lors des essais cliniques. Le bienfait thérapeutique se trouve atténué, voire éliminé, en cas de piètre observance thérapeutique1-3. Références : 1. Silverman S. Adherence to medications for the treatment of osteoporosis. Rheum Dis Clin North Am 2006; 32(4):721-731. 2. McCombs JS, Thiebaud P, Laughlin-Miley C et coll. Compliance with drug therapies for the treatment and prevention of osteoporosis. Maturitas 2004; 48(3):271-287. 3. Gold DT, Silverman S. Review of adherence to medications for the treatment of osteoporosis. Curr Osteoporos Rep 2006; 4(1):21-27. 1. Silverman S et coll. Rheum Dis Clin North Am 2006; 32(4):721-731. 2. McCombs JS et coll. Maturitas 2004; 48(3):271-287. 3. Gold DT et coll. Curr Osteoporos Rep 2006; 4(1):21-27.

Probabilité de fracture Lignes directrices 2010 Une piètre observance expose les patients à un risque plus élevé de fractures Une fidélité à 50 % expose les patients à peu près au même risque de fracture que l’absence de traitement 0,12 0,11 0,10 0,09 0,08 0,07 0,00 0,20 0,30 0,40 0,50 0,60 0,70 0,80 0,90 1,00 Probabilité de fracture RPM* *Rapport de possession du médicament Siris E et coll. Mayo Clin Proc 2006; 81:1013-22.

Types et taux de non-fidélité au traitement anti-ostéoporotique Lignes directrices 2010 Types et taux de non-fidélité au traitement anti-ostéoporotique Types de non-fidélité1-3 : Fréquentes omissions de doses Non-respect des directives pour la prise correcte du médicament afin d’en optimiser l’absorption et l’action Arrêt du traitement Taux d’observance sur un an : 25 % – 50 % selon les rapports1,3 Légèrement meilleur avec les schémas posologiques moins fréquents Notes pour le conférencier : La non-observance thérapeutique peut prendre plusieurs formes dans le cas des traitements anti-ostéoporotiques. Il peut s’agir de doses fréquemment oubliées, d’incapacité de prendre correctement le médicament pour en optimiser l’absorption et l’action ou l’arrêt du traitement1-3. Les taux d’observance à un an se situent entre 25 % et 50 % avec les agents anti-ostéoporotiques oraux, selon de fréquents rapports et ne sont qu’accessoirement meilleurs avec les schémas posologiques moins fréquents1,3. Références : 1. Silverman S et coll. Adherence to medications for the treatment of osteoporosis. Rheum Dis Clin North Am 2006; 32(4):721-731. 2. McCombs JS, Thiebaud P, Laughlin-Miley C et coll. Compliance with drug therapies for the treatment and prevention of osteoporosis. Maturitas 2004; 48(3):271-287. 3. Gold DT, Silverman S. Review of adherence to medications for the treatment of osteoporosis. Curr Osteoporos Rep 2006; 4(1):21-27. 1. Silverman S et coll. Rheum Dis Clin North Am 2006; 32(4):721-731. 2. McCombs JS et coll. Maturitas 2004; 48(3):271-287. 3. Gold DT et coll. Curr Osteoporos Rep 2006; 4(1):21-27.

Approches visant l’optimisation de l’observance Lignes directrices 2010 Approches visant l’optimisation de l’observance Aide-mémoire Renseignements au patient Counseling Simplification du schéma posologique Autosurveillance Notes pour le conférencier : On peut envisager plusieurs approches pour améliorer l’observance thérapeutique et confirmer la réponse au traitement. Ces mesures incluent une combinaison d’approches diverses : aide-mémoire, renseignements, counselling, simplification du schéma thérapeutique et autosurveillance. Retour au cas

Interprétation des mesures sériées de la DMO Lignes directrices 2010 Interprétation des mesures sériées de la DMO Il faut tenir compte d’erreurs de mesure possibles lorsqu’on interprète des DMO sériées Chaque centre doit déterminer sa propre erreur de fidélité pour estimer la plus petite différence significative (PPDS)1 Une perte continue de la DMO excédant la PPDS peut refléter : Une piètre observance thérapeutique Une non-réponse au traitement Des causes secondaires de l’ostéoporose non encore reconnues La plupart des traitements anti-ostéoporotiques ne provoquent pas de fortes augmentations de la DMO2 Une DMO stable est un signe de réussite du traitement Notes pour le conférencier : Il faut tenir compte d’erreurs possibles de mesures lorsqu’on interprète des DMO sériées pour déterminer si le changement est réel ou non simplement une fluctuation aléatoire ou le fruit d’une interférence. Chaque centre doit déterminer sa propre erreur de fidélité pour estimer la plus petite différence significative (PPDS) (c.-à-d., le changement de DMO nécessaire pour établir un degré de confiance à 95 % que le changement est réel)1. Une perte continue de la DMO excédant la PPDS peut refléter une piètre observance thérapeutique, une non-réponse au traitement ou des causes secondaires de l’ostéoporose non encore reconnues (p. ex., insuffisance en vitamine D). Toutefois, la plupart des traitements anti-ostéoporotiques n’occasionnent pas de fortes augmentations de la DMO et l’effet anti-fractures du traitement ne s’explique que partiellement par les changements relativement faibles de la DMO2. Une DMO stable est un signe de réussite du traitement.   Références : 1. Baim S, Wilson CR, Lewiecki EM et coll. Precision assessment and radiation safety for dual-energy X-ray absorptiometry: position paper of the International Society for Clinical Densitometry. J Clin Densitom 2005; 8(4):371-378. 2. Chen P, Krege JH, Adachi JD et coll. Vertebral fracture status and the World Health Organization risk factors for predicting osteoporotic fracture risk. J Bone Miner Res 2009; 24(3):495-502. 1. Baim S et coll. J Clin Densitom 2005; 8(4):371-378. 2. Chen P et coll. J Bone Miner Res 2009; 24(3):495-502.

Recommandations quant à la fréquence des DMO Lignes directrices 2010 Recommandations quant à la fréquence des DMO Répéter habituellement tous les 1 à 3 ans et réduire la fréquence une fois l’efficacité du traitement établie Chez les sujets exposés à un risque faible sans facteurs de risque additionnels de perte rapide de DMO, un intervalle plus long entre les tests (5 – 10 ans) peut suffire Notes pour le conférencier : Les épreuves de DMO sont généralement répétées tous les 1 à 3 ans et la fréquence peut diminuer lorsqu’on a pu vérifier l’efficacité du traitement. Chez les personnes exposées à un faible risque, ne présentant aucun facteur de risque additionnel à l’égard d’une perte rapide de leur DMO, un intervalle plus long entre les tests (5 sur 10 ans) peut suffire. Retour au cas

Lignes directrices 2010 Quand une consultation auprès d’un spécialiste est-elle nécessaire? — Population en général Fracture durant le traitement de première intention et observance thérapeutique optimale Perte significative de DMO à l’épreuve de suivi durant le traitement de première intention et observance thérapeutique optimale Intolérance aux agents de première et de seconde intention Notes pour le conférencier : En reconnaissant qu’il peut y avoir des situations où la prise en charge de l’ostéoporose se complique, les omnipraticiens doivent envisager d’adresser le patient pour une consultation et des soins spécialisés.

Lignes directrices 2010 Quand une consultation auprès d’un spécialiste est-elle nécessaire? — Populations particulières Consultation auprès de médecins ayant un intérêt ou une expertise en matière d’ostéoporose Le médecin traitant se sent plus ou moins à l’aise avec les causes secondaires de l’ostéoporose Les patients présentent une DMO extrêmement basse Consultations auprès d’autres spécialistes Cas complexes présentant plusieurs comorbidités, par exemple, chutes fréquentes, maladie d’Alzheimer, AVC et maladie de Parkinson Notes pour le conférencier : En reconnaissant qu’il peut y avoir des situations où la prise en charge de l’ostéoporose se complique, les omnipraticiens doivent envisager d’adresser le patient pour une consultation et des soins spécialisés. Retour au cas