Les revues de cas District sanitaire du secteur 30 Burkina Faso Atelier de clôture AQUASOU 17 février 2006, Ouagadougou Présentateur : Fabienne Richard, IMT Anvers

Définition L’audit ou la revue de cas “analyse systématique et critique de la qualité des soins médicaux, y compris les procédures utilisées pour le diagnostic et le traitement, l’utilisation des ressources, les résultats et la qualité de vie pour le patient” (Government White Paper Working for patients, 1989) Objectif principal amélioration de la qualité des soins

Le cycle de l’audit

Structures concernées 3 formations sanitaires : Centre Médical avec Antenne Chirurgicale (début février 2004) : hôpital de référence, 3.500 acchts/an, Césarienne 24h/24h, stock de sang Centre médical St-Camille (début janvier 2005) : hôpital confessionnel, 5.500 acchts/an, pas de bloc (référence au CMA) Maternité du CSPS du secteur 15 (début février 2005), centre de santé, 2.000 acchts/an

Mise en œuvre Préalables : Mise à disposition des normes (OMS) Amélioration du système d’information sanitaire (dossier obstétrical, registre) Début en février 2004 au CMA lors d’une mission IMT Organisation (2 sages-femmes du CMA qui changent après un an)

Approche progressive Au niveau de la participation : 7 premières séances sages-femmes et accoucheuses auxiliaires seulement puis personnel du bloc, médecins, gestionnaire, responsable laboratoire,… Au niveau des disciplines : approche anthropologique : entretien avec la femme et sa famille qui complète le résumé clinique à partir de la 8ème séance.

Organisation des séances Séance tous les mois Invitation faite par affichage dans les différents services (salle accouchement, planning familial, post-opéré, suites de couches, bloc) Participation volontaire Pas d’indemnités Pot offert à la fin de la séance

Choix des cas à auditer cas analysés: sélection des cas à auditer : femmes évacuées cas d’échappée-belle mort-nés (frais) sélection des cas à auditer : par un gynécologue ou une sage-femme au moment du staff matinal

Démarche de la revue de cas 1. Présentation du résumé clinique du cas à auditer + résumé de l’entretien avec la femme et sa famille 2. Discussion du cas à l ’aide d ’une grille de questions pour identifier les dysfonctionnements de l'admission à la sortie de la patiente (approche 'porte à porte'). Etude des délais. 3. Analyse des facteurs qui ont empêché une prise en charge adéquate (Personnel, Equipement et infrastructures, Médicaments, Protocoles et guides thérapeutiques, Organisation, Communication, Patiente et sa famille, autres…) 4. Synthèse (identifier les problèmes prioritaires, proposer des solutions avec responsable et échéancier)

Les données de l’entretien avec la femme et sa famille Identification Déroulement de la grossesse Suivi médical pendant la grossesse Déroulement de l’accouchement Coûts et acteurs financiers de la grossesse et de l’accouchement Connaissance de la formation sanitaire Perceptions des soins, des soignants Propositions d’amélioration

Outils Charte de l’audit (confidentialité +++) Fiche de présence (personnes impliquées, non impliquées) Fiche de synthèse du cas (problèmes identifiés, facteurs, recommandations) Cahier de suivi des recommandations

Evaluation du processus Séances tenues: 26 au total 16 séances CMA 8 séances St-Camille 2 séances CSPS Secteur 15 Participation: 17 personnes en moyenne au CMA dont 2 à 3 personnes impliquées dans la prise en charge du cas audité

Ce que l’entretien anthropologique a apporté Données qui ne peuvent pas être retrouvées dans le dossier clinique et qui permettent de mieux analyser le cas : le ressenti de la femme sur sa grossesse et ses précédents accouchements la perception des soins et des soignants par la femme et ses accompagnants les coûts réels de l’épisode (transports, ordonnances,…)

Comment l’introduction des entretiens a été perçue par les soignants ? Au moment de la restitution : (extraits d’entretien ou parties d’enregistrement audio) grande écoute (silence) moment attendu de l’audit, ‘séance vérité ?’ émotion (cas des mort-nés) Après la séance d’audit : réactions mixtes ! Positif : “on a une vision plus globale”, “cela permet de nous améliorer” Négatif : “les femmes mentent”, “exagèrent”, “ont mal compris”

Difficultés rencontrées Contexte de salaires bas : Difficulté de faire venir le personnel sur son temps de repos : l’audit entre en compétition avec d’autres activités génératrices de revenus Audit considéré par certains comme un “tribunal”, peur d’affronter les critiques des collègues

Recommandations taux de réalisation : 80% Exemples : Kits d’urgence en salle d’accouchement Suivi des femmes évacuées au CHU-YO (visite sur place) Fiches de référence standardisée pour tout le district (privé-public)/contre-référence Stock d’urgence de sang au CMA (groupe Rh +) Planning des médecins (visite des malades hospitalisées, responsable salle d’accouchement)

Recommandations pas encore réalisées Recyclage des AA des CSPS (stage d’une semaine au CMA par an) Supervision régulière des maternités des CSPS par les SF (cellule de concertation des SF du district) Récompenses du personnel méritant (déjà lettres du DRS en 2005) Formation à l’accompagnement des femmes (en cas de mort-né, de handicap)

Suite de l’activité Une séance par mois dans chaque site (inscription des audits dans le plan d’action 2006) Nouvelle formule : présentation du cas qui préserve l’anonymat, effort dans la communication interpersonnelle Introduction des critères pour mesurer les progrès dans la prise en charge des complications (ex: éclampsie, hémorragie)

Perspectives au niveau national Participation du Burkina à l’atelier de Ouidah organisé par OMS Afro (Bénin, Février 2005) 7 personnes dont 1 gynécologue et une sage-femme du CMA du secteur 30 Elaboration d’un plan d’action d’institutionnalisation des audits