LE CANCER PRIMITIF DU FOIE HEPATOCARCINOME OU CARICINOME HEPATO-CELLULAIRE

Le CHC est une tumeur maligne développée au dépend des hépatocytes. Tumeur fréquente: (8ème rang mondial), mais son incidence est variable (25 fois plus élevée en CHINE, qu’en EUROPE ou AMERIQUE du NORD) Il survient presque toujours sur un foie cirrhotique, plus rarement sur un foie normal. Son pronostic est redoutable. Le dépistage est basé sur l’échographie et le dosage de l’alfa-foeto-protéine (AFP) tous les 6 mois.

Risque de thrombose portale

ANATOMO - PATHOLOGIE

Cancer développé aux dépends des hépathocytes, hypervascularisé par l’artère hépatique, limitée par une capsule, pouvant se nécroser ou se rompre et provoquer un hémopéritoine. La carcinogénèse se fait en 4 étapes: cirrhose, macronodule, macronodule dysplasique, hépatocarcinome La lésion est multi-focale dans 10% des cas. L’extension de la tumeur peut se faire de façon: - locale: au niveau du foie (ce qui explique le caractère multi-focal), - régionale: au niveau des ganglions ou organes voisins mais surtout veineuse +++ par envahissement et thrombose néolasique du tronc porte (responsable d’une aggravation de l’hypertension portale). - métastatique: poumons, os, cerveau

ETIOLOGIE - la cirrhose - l’adénome

La cirrhose entraîne une fibrose annulaire mutilante avec des nodules de régénération

La cirrhose est en cause dans 90% des cas: Qu’elle qu’en soit la cause +++: (la régénération hépato-cellulaire qui s’associe à la cirrhose semble jouer un rôle de promoteur tumoral majeur) Le risque de survenue d’ CHC est d’environ: - 30% en cas de cirrhose post-hépatitique B - 20% en cas de cirrhose post-hépatitique C, (l’infection virale chronique participe au risque d’ CHC en raison de la constitution d’une cirrhose et du rôle carcinogène des virus B et C) - 15% en cas de cirrhose post-alcoolique ou hémochromatosique (l’alcool et la surcharge en fer étant des carcinogènes indépendants)

L’adénome: (exérèse obligatoire ) - c’est un nodule d’hépatocytes - influencé par la grossesse et les oestrogènes - qui peut dégénérer en cancer du foie - impose l’arrêt des contraceptifs oraux D’autres cirrhoses: - maladie de Wilson - déficit en alfa-1-antitrypsine - hépatite auto-immune Certains facteurs toxiques: - l’aflatoxine, produite par une levure (Aspergillus flavus) qui contamine les tourteaux d’arachide semble jouer un rôle important en cas de co-infection par le virus de l’hépatite B (Afrique tropicale, orient)

CIRCONSTANCES DE DECOUVERTES 1. décompensation d’une cirrhose 2 CIRCONSTANCES DE DECOUVERTES 1. décompensation d’une cirrhose 2. syndrome para-néoplasique 3. surveillance d’une cirrhose +++

1. Décompensation oedémato-ascitique: Elle est d’autant plus évocatrice qu’elle survient après une stabilisation (+++), sans causes apparentes et après arrêt de l’intoxication alcoolique: - l’ascite est volontiers hémorragique, - la splénomégalie - la circulation veineuse collatérale - l’hémorragie digestive par rupture de VO Plus rarement: - Ictère - Altération de l’état général (+++) - Douleur de l’hypochondre droit (+)

2. Syndrome para-néoplasique: - POLYGLOBULIE: inhabituelle chez le cirrhotique et en rapport avec la sécrétion de substances proche de l’érythropoïétine - HYPERCALCEMIE: en rapport avec un peptide proche de la parathormone (PT) - HYPOGLYCEMIE: en rapport avec une substance proche de l’insuline

3. TROP RAREMENT, LORS DE LA SURVEILLANCE SYSTEMATIQUE D’UNE CIRRHOSE PAR: - l’échographie et - l’alfa-foeto-protéine (AFP)

DIAGNOSTIC POSITIF

L’EXAMEN CLINIQUE Une hépatomégalie de cirrhose: - foie ferme dur, à bord inférieur tranchant - parfois perception d’une masse hépatique Une insuffisance hépatocellulaire: - érythrose, ecchymoses, hippocratisme digital Une hypertension portale: - ascite, splénomégalie, circulation collatérale, hernie ombilicale

LES EXAMENS PARACLINIQUES - un bilan hépatique de cirrhose permettant de calculer le score de CHILD (T.A.B.A.C = TP, albumine, bilirubine, ascite, cerveau) - l’AFP: pathognomonique quand elle est supérieure à 500 ng/ml, ou en augmentation sur des dosages successifs - l’imagerie: échographie, TDM, IRM, plus rarement artériographie

ECHOGRAPHIE ET/OU SCANNER: - montre des nodules intra-hépatiques uniques ou multiples, hétérogènes, dans 80% des cas, au sein d’une structure cirrhotique - hypoéchogène en échographie - hypodenses, avec prise du produit de contraste au temps artériel (car la tumeur est vascularisée par l’artère hépatique) - des arguments en faveur de la malignité +++ (thrombus porte ou envahissement portal) IRM: - grande sensibilité: hypo-intense en T1, hyper-intense en T2 ARTERIOGRAPHIE: - rarement utilisée dans un but diagnostic

Carcinome sur foie sain

Volumineux cancer du lobe gauche

L’ARTERIOGRAPHIE: - au temps artériel: des artères terminales augmentées de volume, anarchiques - au temps capillaire: masse hyper-vascularisée, avec terminaisons artériolaires en flaques, en touffes - au temps veineux: un retour veineux précoce, une thrombose portale ou des signes d’HTP. = intérêt : l’embolisation en cas d’hémopéritoine, par cathétérisme sélectif du tronc coeliaque puis de l’artère hépatique. Injection d’agents occlusifs (Spongel).

La confirmation du diagnostic passe rarement par la ponction-biopsie: - écho ou scanno-guidée, présente le risque de dissémination tumorale sur le trajet de ponction et un risque hémorragique en raison du caractère hyper-vasculaire de ces tumeurs - sa sensibilité est d’environ 70%

LA PONCTION EST INUTILE SI COEXISTENT : Tumeur + 2 cm 2 images d’hyper- vascularisation (TDM,IRM, artério) Tumeur + 2 cm 1 image d’ hyper- vascularisation (TDM,IRM,artério) AFP + 400 ng/ml

9 mois dans les meilleurs cas Le diagnostic établi, il faut réaliser un bilan pré-thérapeutique, qui amènera à récuser l’intervention chirurgicale dans 80% des cas en raison: - de l’extension tumorale : thrombose portale - du terrain: âge, insuffisance hépato- cellulaire, tares associées Pour les patients non traités, la médiane de survie ne dépasse pas 9 mois dans les meilleurs cas

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

C’est le problème des nodules hépatiques d’ échostructure tissulaire: Avant tout un cancer secondaire Plus rarement d’autres tumeurs primitives hépatiques (cholangiocarcinome)

TRAITEMENT

Le meilleur traitement est préventif +++: Le traitement n’est que palliatif dans 80% des cas. Le meilleur traitement est préventif +++: - traitement des hépatopathies B et C par l’ INTERFERON qui a un effet anti-tumoral - vaccination contre l’hépatite B - dépistage périodique chez le cirrhotique (tous les 6 mois) du CHC par l’AFP et l’échographie - résection de l’adénome +++ = stade précoce étant potentiellement curable =

1. La résection hépatique: MOYENS CHIRURGICAUX: 1. La résection hépatique: - segmentectomie ou hépatectomie, la principale complication étant l’encéphalopathie post-opératoire - 50% de récidive à 5 ans 2. La transplantation hépatique: - traite le cancer et la cirrhose - le risque de récidive sur greffon est élevé et favorisé par l’immunodépression

2. la thermo-ablation par radio-fréquence: MOYENS MEDICAUX: 1. l’alcoolisation: - consiste à provoquer une nécrose tumorale par injection d’alcool absolu dans la lésion sous contrôle écho ou scannographique - efficace dans les petites tumeurs de moins de 5 cm 2. la thermo-ablation par radio-fréquence: - c’est une destruction thermique (6O° à 65°) des lésions néoplasiques (nécessite une AG) - toutes les lésions peuvent être traitée en 1 séance 3. la chimiothérapie: …

INDICATIONS 10 à 20% des patients peuvent bénéficier de la chirurgie: - transplantation hépatique - résection + (alcoolisation ou radiofréquence)