CAT devant une neutropénie fébrile DESC de réanimation médicale 30/05/05-3/06/05 CHU Saint-Etienne

Définitions (IDSA)1 Neutropénie= nb de polynucléaires neutrophiles < à 500/mm3 Fébrile = > à 38,3 une seule fois ou > 38 pendant au moins 1 heure Eliminer une atteinte des autres lignées Risque vital élevé par infection grave Critères de gravité: intensité, durée de la neutropénie, rapidité de décroissance des neutrophiles. Acquises ou iatrogéniques

Etiologies de la neutropénie Acquises myélopathie primaire ou secondaire infection auto-immunes,toxiques idiopathique

Etiologies de la neutropénie Iatrogéniques De nombreux médicaments avec un mécanisme toxique ou un mécanisme immunoallergique. De nombreuses chimiothérapies anticancéreuses (cisplatine, carboplatine,adriamycine…)

Clinique du Sd fébrile Symptomatologie frustre+++ d’où importance d’un examen clinique méticuleux 20% bactériémies (cocci gram+ 60%, bacille gram-30%) 20% infections localisées (VVP,VVC) 20% infections cliniques 20% non infectieuses 20% indéterminée

CAT pratique Devant toute fièvre chez un neutropénique => prélèvements multiples , répétés => hémocultures aéro,anaéro et fungiques (sur VVC si présent) => ECBU => radio pulmonaire => en fonction de la clinique,autres examens puis Antibiothérapie probabiliste immédiate

Traitement(1) Arrêt du médicament responsable si iatrogène Evaluer le risque du patient: -fort risque: patient hospitalisé lors de la découverte de la neutropénie ou existence d’une comorbidité (hypotension,atteinte multiviscérale,altération mentale) ou d’une pathologie néoplasique évolutive.(risque de complications=30%) -faible risque: patient non hospitalisé sans comorbidité et sans néoplasie évolutive.(risque de complications=5%) Si hospitalisation ,isolement. Hygiène et asepsie rigoureuse ( blouse,masque, surchaussures)

Traitement(2) Antibiothérapie à large spectre le plus souvent, active en priorité sur les BG- ( entérobactéries et pyocaniques) . Recommandations de la Commission d’Evaluation du Collège Français des Hématologistes : association d’une bêtalactamine active sur les BG- et d’un aminoside (ex:ceftazidime+amikacine). Si suspicion forte de CG+ , ajouter un glycopeptide .

Traitement(3) guidelines2002 (1) Faible risque Fort risque oral iv pas vanco vanco Cipro+ monothérapie bithérapie vanco+ Amox/clav cefepime aminoside cefepime (adulte) ceftazidime + ceftazidime imipenem cefepime carbapenem meropenem ceftazidime +/- carbapenem aminoside

Traitement(4) Réévaluation quotidienne de l’antibiothérapie pour l’adapter à la suspicion clinique et aux preuves bactériologiques. Si apyrexie au bout de 3-5jours -avec neutro>500, arrêt des ATB après 48h d’apyrexie et de normocytopénie.(faire 7 jours de ttt si prélèvements+) -avec neutro<500 au bout de 7j, *si faible risque :relai oral au bout de 48 h sans t° , RAD possible et ttt pendant 5-7 j. *si fort risque:continuer ATB IV 14 j et réévaluer.Si au bout de 15j,apyrexie, culture<0 et pas de signe clinique d’infection ,arrêt ATB.

Traitement(5) Si fièvre persistante -si neutro>500,rechercher une cause non infectieuse,ou une infection profonde.Arrêt des ATB après 4-5 j de neutro>500 avec état stable et cultures<0. -si persistance de la neutropénie fébrile réexaminer quotidiennement le patient rechercher une infection non bactérienne,une résistance aux ATB,une co-infection,un mauvais dosage des ATB,une infection profonde. associer VANCO puis si au bout de 5-7 jours ,persistance du tableau, ANTIFUNGIQUE le temps de la durée de la neutropénie.

Traitement(6) Traitement à domicile (amox/clav+cipro) Conditions: faible risque,possibilité d’appeler à tout moment un service référent,visite médicale toutes les 48h pour évolution,accessibilité rapide à un hôpital,famille informée et collaborante,précautions d’hygiène à la maison. Hospitalisation si AEG,t°> à 3 jours,prélèvements + à 72h.

Traitement(7) J Clin Oncol 2000 (2) La survie des patients est influencée par la rapidité de récupération de la neutropénie. Facteurs de croissance hématopoïétiques: G-CSF,GM-CSF si haut risque (neutro<100) ou si complications (cancer avancé, sepsis, pneumonie, infection fungique,durée de neutropénie fébrile supposée supérieure à 7 jours, abcès,hypotension, dysfonction organique) Association des CSF permet une diminution de la durée d’hospitalisation et une diminution très nette de la durée de la neutropénie. Surveillance journalière de la NFS

Prévention Toutes les personnes qui sont en contact avec un patient neutropénique doivent impérativement se laver les mains. Port de masque si état grippal. Avis diète pour sélectionner les aliments autorisés. Prophylaxie antibiotique pour certains.