TROUBLES DU RYTHME ET DE LA CONDUCTION EN REANIMATION CHACORNAC Mathieu interne octobre 2007

PHYSIOPATHOLOGIE   antérieure postérieure Nœud sinusal Faisceaux de Hiss  Branche gauche antérieure postérieure Nœud  auriculo ventriculaire Branche droite 

---------Coronaire gauche: tronc commun Coronaire droite------------- ----circonflexe ---------IVA

+repolarisation auriculaire ECG Nœud conduction Nœud AV + branches sinusale  sino auriculaire  faisceaux de Hiss  ventriculaires Dépolarisation Auriculaire Dépolarisation Ventriculaire +repolarisation auriculaire Repolarisation ventriculaire  OM        Systole auriculaire   FM   diastole auriculaire   FAo Remplissage passif des ventricules pdt la diastole ventriculaire OAosystole ventriculaire 

En pratique ECG (jaune, vert, noir, rouge): tracé standard +/- tracé long manuel si PM: tracé avec aimant (inhibe le PM) Scope: choix des dérivations, régler les alarmes, patient stimulé Défibrillateur: palette ou patch (pectoral droit et sous mamelonnaire gauche) DSA suivre les instructions

Définitions anatomique et historique 3 étages : Auriculaire Jonctionnel (NAV) Ventriculaire basée sur la fréquence cardiaque (max théorique= 220-âge) bradycardie < 50 /min bradycarde de 50 à 60 normale de 60 à 100 tachycarde de 100 à 150 tachycardie de 150 à 250 flutter de 250 à 350 fibrillation > 350

AURICULAIRE JONCTIONNEL VENTRICULAIRE

LES BRADYCARDIES Bloc sino auriculaire Bloc auriculo ventriculaire (BAV du 1èr, 2ème et 3ème degrés) Bloc fasciculaire complications: insuffisance et bas débit cardiaque syncope mort subite par asystolie, torsade de pointe

BAV 3

Conduite à tenir (si fc< 45/min ou ￬ importante) tolérance (hémodynamique, ventilation, conscience) alerter le médecin disposer de : atropine (1 ampoule de 1mg dans une seringue en IVD) isuprel ( 5 ampoules dans 50ml au PSE initialement 5ml/h puis adapter pour fc > 45/min) gluconate de Ca (1 ampoule IVL de 2 min), bicarbonate de Na, insuline et G30% en cas d’hyperkaliémie (apport important K+, Insuf rénale) adrénaline et défibrillateur…….chariot d ’urgence

à penser : si réfractaire entraînement externe ou PM externe à visé étiologique et thérapeutique: ECG, pancarte (iatrogène et intoxication), iono complet (K, Ca, Mg)

LES TACHYCARDIES Le principe est de différencier l’origine supra ventriculaire (majoritairement bénigne) de ventriculaire (risque vital) largeur des QRS (> 0,12sec soit 3mm) régularité ? tolérance cardiopathie sous jacente couplage Auricule et Ventricule

Supra ventriculaires : extrasystole auriculaire tachycardie sinusale tachysystolie auriculaire paroxystique flutter auriculaire fibrillation auriculaire tachycardies jonctionnelles (Maladie de Bouveret, Wolff Parkinson White)

FLUTTER AURICULAIRE FIBRILLATION AURICULAIRE

Tachycardie jonctionnelle

toute tachycardie à QRS large est une TV jusqu’à preuve du contraire. Ventriculaires : extrasystole ventriculaire torsade de pointe tachycardie ventriculaire fibrillation ventriculaire toute tachycardie à QRS large est une TV jusqu’à preuve du contraire.

Torsade de pointe

TJ TV FV = CEE

ASYSTOLIE = MCE

CAT devant une tachycardie d ’origine ventriculaire (TDP, TV, FV) 1) ALERTER LE MEDECIN car risque vital +++ 2) INSTALER LE DEFIBRILLATEUR ou DSA (patch ou palette prêt à l ’emplois) 3) PREPARER CORDARONE, ADRENALINE

TDP : TV : si persistance = coups de poing sternal puis CEE éviter les récidives : correction ionique (recharge en K+) isuprel TV : si mauvaise tolérance (collapsus, PC) = CEE (+/- après hypnovel en IVD) si bonne tolérance relative préparer cordarone 2 ampoules de 150mg en IV sur 15min (puis relais au PSE/24h) si récidive ou persistance: recharge en Mg++ ou/et lidocaïne IV (si origine ischémique) dans les cas extrêmes mise en place de la CPBIA

FV = ARRET CARDIAQUE(mort apparente) CEE en extrême urgence en présence du médecin à renouveler si persistance. ADRENALINE IVD prêt à l ’emplois MCE si asystolie ou absence de déf. à proximité + assurer la liberté des VAS et ventilation (intubation, FIO2=100%, VAC) Ttt anti arythmique identique à la TV

Dissociation électro-mécanique Exceptionnelle, gravissime correspond à une persistance de l ’activité électrique alors qu ’il n ’existe plus d ’activité mécanique. Etiologie : tamponnade, pneumothorax compressif, embolie pulmonaire