Orientation diagnostique et conduite à tenir devant une Hémoptysie Sanziana CORHUT Service PNEUMOLOGIE CHU Nancy

Hémoptysie: orientation diagnostique et CAT Définition - diagnostic différentiel Sémiologie Physiopathologie – mécanismes Étiologies Stratégie diagnostique Examens complémentaires Prise en charge

Hémoptysie - Définition Expectoration de sang en provenance des voies aériennes sous glottiques Lors d’un effort de toux Sang rouge vif (origine artérielle) Aéré et spumeux A ne pas confondre avec une hématémèse ou un épistaxis abondant qui peuvent être inhalés Doute: exploration sphère ORL, stomatologique et digestive

Diagnostic différentiel d’une Hémoptysie Hématémèse Lors d’un effort de vomissement Sang foncé (origine veineuse) ou rouge vif (origine artérielle) Non aéré, débris alimentaires, mêle à du mucus digestif filant Sécrétions gastriques: pH acide Épistaxis Saignement nasal Sang rouge vif Hémosialemèse et gingivorragies Polytraumatismes du visage et du thorax Parfois difficile d’identifier l’origine exacte du saignement

Diagnostic de Gravité d’une Hémoptysie Abondance de l’hémoptysie Terrain respiratoire sous-jacent

Gravité d’une Hémoptysie I. Abondance Conditionne le pronostic et va orienter l’attitude thérapeutique Faible abondance: crachats hémoptoïques (< 50 ml) Moyenne: ½ - 1 verre ( > 50 ml) 10% Grande abondance: > 200 ml en 1 fois, > 300 ml/24 h II. Terrain respiratoire Insuffisant respiratoire  volume modéré saignement  détresse respiratoire ==> surveillance volume/ heure du saignement ==> surveillance tolérance respiratoire ( clinique, SaO2, GDSA)

ASPHIXIE par INONDATION ALVEOLAIRE LE RISQUE MAJEUR = ASPHIXIE par INONDATION ALVEOLAIRE Cause de la mort Pourquoi? Volume des voies aériennes de conduction ≈ 250 ml Hémoptysie menaçant la vie > 200 mL/h en cas de fonction pulmonaire normale > 50 mL/h en cas d’IRC > 2 épisodes d’hémoptysie modérée malgré ttt (Terlipressine - GLYPRESSINE®)

Hémoptysie – Mécanismes (1) Vascularisation intra-thoracique normale Circulation pulmonaire Circulation bronchique Cœur Droit  système artériel pulmonaire (basse pression) réseau capillaire  veines pulmonaires  OG Circulation bronchique = circulation nourricière Ao desc (D4-D8) artères bronchiques (nbr variantes anatomiques) réseau nourricier vers parois bronches et parois alvéolaires  réseau capillaire bronchique proximal  veines azygos et intercost Le reste du sang bronchique (70%)  circulation fonctionnelle pulmonaire Shunt physiologique

Hémoptysie – Mécanismes (2) Rupture d’un gros vaisseau solution continuité de la paroi vasculaire rupture anévrysme artério-veineux pulmonaire rupture anévrysme Ao thoracique accidents des corps étrangers Saignement provenant de la circulation pulmonaire – ALVEOLAIRE (10%) sang  alvéoles  extériorisation lésion inflamm / immunol barrière alv-capill. augmentation régime pression circul. capillaire Saignement provenant de la circulation systémique – BRONCHIQUE (90%) hypervascularisation systémique bronchique communications: circul. systemique  circul. pulmonaire

Hypervascularisation systémique Destruction du lit capillaire Tuberculose, cancer br, processus fibrosant Hyperhémie liée à l’infection Bronchiectasies, abcès Défaut d’apport de la circulation pulmonaire HTAP ou HTTP post EP, sténose inflamm, certaines cardiopathies congénitales L’HVS peut se développer à partir d’artères systémiques non bronchiques

Origine artérielle pulmonaire – 10% Nécrose du parenchyme pulmonaire  érosion vasculaire d’origine tumorale/infectieuse Traumatique Anévrismes art pulm congenitaux (Marfan, Ehlers-Danlos) Fistule AV pulmonaires (maladie Rendu-Osler) HTAP Mécanique  broncholithiase  migration de prothèse

Étiologies (1) Les plus fréquentes BPCO - exacerbation Cancer broncho-pulmonaire (fumeur > 15 PA) TU carcinoïde Métastases bronchiques rein, sein, thyroïde, ovaire DDBs Tuberculose active/séquellaire Réactivation, greffe aspergillaire, DDB, broncholithiase, cancer sur cicatrice

DDBs

Étiologies (2) Les autres Causes cardiaques et vasculaires: EP, (IVG, RM, congénit), sténose de l’art pulm, HTAP sévère, MF av, anévrismes pulm Hémorragie alvéolaire: médicam, toxiques, vascularités, collagénoses, thrombopénie, infection, hémosidérose Causes iatrogènes: ponction pulmonaire, biopsie endo ou transbronchique, désobstruction laser, surdosage AVK/Héparine Autres étiologies: BPCO, lés pulm fibrosantes(silicose), endométriose bronchopulm, troubles hémostase Hémoptysie idiopathique

Principales étiologies des hémoptysies TU bronchopulmonaires cancer bronchique primitif, tu carcinoïde, métastases endobronchiques Tuberculose évolutive/séquelles Dilatation des bronches localisées, diffuses Infections pulmonaires bactéries, Aspergillus, mycobacterioses atypiques Hémorragies alvéolaires Médicaments, toxiques, vascularités, collagénoses, syndrome Goodpasture, thrombopénie, infection, hémosiderose Anévrismes pulmonaires, MF artérioveineuses Séquestration pulmonaire Hémoptysies traumatiques, inhalation corps étrangers Causes iatrogènes Ponction pulmonaire, biopsie endo ou transbronchique, désobstruction laser, surdosage en AVK ou en Héparine Causes cardio-vasculaires EP, cardiopathie gauche, HTAP sévère, cardiopathies congénitales, sténose de l’artère pulmonaire, rupture spontanée de l’Aorte Autres étiologies BPCO, lés pulm fibrosantes (silicose), endométriose bronchopulmonaire, troubles de l’hémostase, traumatismes Hémoptysie idiopathique

Malform AV pulmonaires

Stratégie diagnostique BUT  Confirmer le diagnostic  Localisation (préciser le côté du saignement, localiser la lésion)  Établir diagnostic étiologique

Confirmer le diagnostic Est-ce une hémoptysie? interrogatoire examen clinique Est-elle grave? abondance retentissement sur plan respiratoire retentissement sur plan biologique: déglobulisation adapter la prise en charge chronologie exam complémentaires

Interrogatoire Antécédents Profession, habitus, loisirs Traitement: anticoagulant Voyages, contage Circonstances d’apparition de l’hémoptysie, son aspect

Examen clinique – éléments importants AEG : perte de poids, asthénie Fièvre/ subfébrilité, sueurs nocturnes Hippocratisme digital ± cyanose unguéale Souffle cardiaque, oedemes des membres inférieures, IVD Adénopathies périphériques Syndrome cave supérieur Syndrome Claude-Bernard-Horner

Examens complémentaires (1) Bilan biologique Hémogramme ( !!! Plaquettes !!! ) Crase: TQ, INR, TCA Group sanguin, Group Rhesus, RAI Fonction rénale (maladie système, angioscanner): urée, créatinine, BU Gazométrie artérielle ± Bilan immunologique, BNP, PCR, PCT, Sérologies… Bactériologie ECBE pour bactériologie standard, recherche de BAAR

Culture Mycobacterium tuberculosis BAAR positifs

Examens complémentaires (2) Radiographie thoracique (face et profil) Lésion + éléments associés Signes indirects permettant localiser la lésion Fibroscopie bronchique Confirme le diagnostique: saignement actif, stigmates de saignement recent Localisation Prelevements à visée diagn: biopsies br, LBA pour exam cytologique (score GOLD sidérophages > 30%/), pour exam bactériologique Angioscanner Détails sur lésion et élém associés Détails sur localisation du saignement et sur les vaisseaux qui saignent Guide pour éventuel geste d’hémostase interventionnelle ± Artériographie artérielle bronchique  calibre artériel bronchique et hypervascularisation artériolaire Extravasation produit contraste  embolisation sélective territoire hémorragie

Fibroscopie bronchique

Hémorragie alvéolaire

Hypervascularisation muqueuse Cancer bronchique

Artériographie bronchique

Prise en charge (1) Savoir différencier entre l’hémoptysie “symptôme“ (traitement étiologique sans urgence par le médecin ttt) et l’hémoptysie “maladie“ qui nécessite ttt par équipe multidisciplinaire Hospitalisation si possible dans un centre avec possibilités de PEC pluridisciplinaire (pneumologue, endoscopie interventionnelle, radiologie interventionnelle, réanimation, chirurgie thoracique)  secteur conventionnel  soins intensifs / réanimation

Prise en charge (2) Repos au lit, position demi-assise Voie Veineuse Périphérique Réalisation d’un bilan sanguin Oxygénothérapie Plutôt à jeun ou alimentation très légère Arrêt du traitement anticoagulant si preuve surdosage ± vit K Surveillance paramètres vitaux et surtout respiratoires Surveillance volume hémoptysie

Traitement (1) Médical Geste hémostatique local  agents vasoconstricteurs (GLYPRESSINE® en intraveineuse)  ttt étiologique Geste hémostatique local  instillation endobronchique perfibroscopique VC (Xylo-Adrénaliné, Glypressine)  sonde à ballonnet Fogarty  IOT sélective (sonde Carlens) Radiologie interventionnelle  embolisation artérielle  contrôle immediat 75-90% des cas  surtout pour saignement plutôt localisé

GLYPRESSINE® Puissant vasoconstricteur AMM: hémorragies digestives Contre-indications: choc septique, coronaropathie instable Effets secondaires pâleur diarrhée, crampes abdominales angor, poussée HTA, bradycardie, TRythme SV/V  leur apparition impose l’arrêt du traitement  Traitement sous surveillance ! Posologie 1 à 2 mg en IVL (sur 15 min), à répéter jusqu’à 6 fois/ jour pas plus de 3 jours arrêt progressif en fonction de l’évolution

Traitement (2) Hémoptysie de faible abondance: Ø urgence thérapeutique Repos au lit, O2 TTT étiologique Urgence si lésion excavée Surveillance Hémoptysie de moyenne abondance : URGENCE THERAPEUTIQUE Agent vasoconstricteur en IV - GLYPRESSINE® Fibroscopie bronchique

Hémoptysie de moyenne abondance récidivante ou massive Traitement (3) Hémoptysie de moyenne abondance récidivante ou massive Hospitalisation en réanimation – position demi-assise Oxygénothérapie Si besoin, IOT ( jusqu’à l’intubation sélective) Fibroscopie bronchique ou bronchoscopie pour hémostase locale (± guider artériographie) Artériographie des art. bronchiques et/ou trans-pariétales pour embolisation Chirurgie: lobectomie d’hémostase = intervention de choix

Étiologies Hémoptysie grande abondance Séquelles tuberculose / tuberculose active DDBs Greffe aspergillaire intracavitaire Cancer bronchique (territoire irradié, ré-évolution) Pneumoconiose étendue

Points forts Interrogatoire minutieux  étiologie Gravité  retentissement respiratoire Provenance  le plus souvent: circulation artérielle bronchique Causes principales cancer bronchique DDBs tuberculose Cause non identifié: 15%

15%...?!? Vous y arriverez … 

EURÉKA !

Cas clinique Homme, 64 ans, tabagisme sevré à 50 PA AEG Crachats hémoptoïques depuis plusieurs mois au décours d’une broncho-pneumopathie infectieuse

Examen clinique ATCDS Circonstances et abondance de l’hémoptysie Professionnel Habitus Voyage = contage Vaccinations Pathol. pulmonaire, cardiaque, ORL Traitement en cours !!! Circonstances et abondance de l’hémoptysie Examen clinique minutieux

Examens complémentaires Bilan sanguin: NFS, crase, groupe sanguin et Rh, RAI, ±GDSA Prélèvements à visée bactériologique Radiographie du thorax de face et profil Angioscanner Fibroscopie bronchique

Carcinome bronchique à petites cellules Diagnostic Crachats hémoptoïques dans un contexte de… Carcinome bronchique à petites cellules  Hospitalisation  Arrêt du ttt par Kardegic®  Surveillance respiratoire, quantification  Pose d’une chambre implantable  Chimiothérapie en urgence