JL Descotes Service de chirurgie urologique CHU de Grenoble

Mr Gue…. 33 ans AVP, en scooter renversé par une voiture qui vient de la gauche et qu ’il n ’a pas vu Service d ’urgence Fracture K9, K12 gauche Hématurie macroscopique Mutation au CHU

Examen clinique Chute tensionnelle : 140 ----> 90 Paleur, sueurs,…… Anxieux ++++ Ventre tendu , défense Fosse lombaire G Quel Bilan radiologique demandez vous ??

Bilan en urgence 1 : TDM abdominale 2 : Echo abdominale 3 : Uro TDM 4 : Body scan 5 : Artériographie Consensus niveau 3 Le scanner est l’examen de Référence si le patient est stable Clichés sans injection, Temps artériel et cliché à 20 mn

Uro TDM Analysez le scanner

CAT ? 1 : Laparotomie en urgence 2 : Artériographie complémentaire 3 : Surveillance aux soins intensifs 4 : Mutation en urologie

Amélioration clinique À J6 : RAU sur caillots Mise en place SAD 1/2 heure après vous êtes rappelé Douleurs hypogastriques Globe CAT ?

CAT devant caillotage vésical ? 1 : TDM en urgence 2 : Echo en urgence 3 : Laparotomie en urgence 4 : Cystoscopie au bloc

6 heures après décaillotage au bloc , Tableau identique CAT ? Le taux de succès de l’embolisation Varie entre 70 et 80 % (4) L’artériographie est très utile dans les Plaies par arme blanche (2) Même tableau clinique CAT ??

Biologie Radiologie : TDM Amylases TGO TGP Après une nouvelle amélioration clinique, nous sommes à J12 avec ce contrôle . CAT? Biologie Amylases TGO TGP Radiologie : TDM

UIV 1 mois plus tard

Les messages de ce cas clinique Mécanismes des traumatismes du rein TDM : examen de référence  Place de la surveillance Place de la chirurgie

Traumatismes du rein Introduction Traitements conservateurs Diminution des indications chirurgicales Traumatismes ouverts =/ fermés 10% versus 90 %

Vos Objectifs …. À la fin du cours Connaître la prise en charge initiale aux urgences d’un traumatisme abdominal Stratégie des examens paracliniques dans un trauma du rein isolé Principaux gestes chirurgicaux effectués Et bien sûr …. Connaître l’anatomie et les mécanismes de ces traumatismes

I Rappel anatomique

Vue antérieure 4 segments antérieurs : Apical, Supérieur, Moyen, Inférieur Division Postérieure >> Rétropyelique

Vue postérieure Vascularisation des 2/ 3 postérieurs du rein 3 branches, Sup, moy et groupe terminal

Vascularisation terminale des artères multiples Branche antérieure (bleue) et postérieure du segment inf (rouge)

II Rappel des mécanismes des lésions rénales Choc direct Fracture de côtes Fracture de L1 Mécanismes de décélération Etirement Hyperextension

III Gravité des lésions rénales : 2 facteurs 1 : Atteinte de la voie excrétrice 2 : Dévascularisation du parenchyme

STADES DE CHATELAIN STADE STADE II I STADE STADE IV III LESIONS VASCULAIRES

Classsification américaine , Mc Aninch

Les ruptures dites « sèches » de l ’artère rénale sont exeptionnelles

IV Quelle prise en charge en urgence ? 3 tableaux cliniques Hématurie : Macro Micro Traumatisme Isolé Poly traumatisme

Bilan clinique +++ Signes de Choc ? Ecchymose du flanc? Abdomen : Défense ? Contracture ? Lésions associées Thorax :Epanchement ? TC+PC ?

Urgences chirurgicales Déchocage + ou - bloc PATIENT AVEC TRAUMATISME ABDOMINAL +/-THORACIQUE ETAT HEMODYNAMIQUE Satisfaisant Préoccupant Urgences chirurgicales Déchocage + ou - bloc

PATIENT à HEMODYNAMIQUE PRECAIRE Déchocage / U.S. intensifs Amélioration Choc Hémorragique Majeur Bilan BLOC URO REA

Quel bilan radiologique ? Echo abdominale TDM Angiographie UIV UPR

EXAMENS EN URGENCE RADIOLOGIQUES : Selon la Clinique : TDM UIV D’emblée : Echo / AUSP / Radio Pulmonaire Selon la Clinique : TDM UIV (Artério)

Quand demander un bilan radio / TDM ? Traumatisme ouvert Chez l’enfant Traumatisme sévère (décélération) Chez l’adulte : Hématurie macro Hématurie micro + choc (TA < 90)

Le scanner examen de référence Hématome Volume Brèches parenchyme Fragments dévitalisés (3D) Extravasation Rein controlatéral Cliché d’UIV post injection Lésions associées

Scanner versus Echo+UIV Rapide Précis Non invasif Complet Echo doppler : Radiologue dépendant Plus rapide , fait au déchocage UIV : Moins performante dans l’évaluation du parenchyme (tomos) IRM : Allergie à l ’iode, Insuffisance rénale

IMAGES DE RECONSTRUCTION

LESIONS PARENCHYMATEUSES

Scanner en 3 D

TDM injectée

Reconstructions Frontales : Vascularisation et segments ischémiés

TDM : Extravasation ou Lésion vasculaire?

Stade 2

TDM thorax

Cliché d ’UIV , 10 minutes après injection

Place de l’artériographie Bilan lésionnel, rarement Rein muet en TDM Si chirurgie programmée En vue d ’un geste radiologique Malade Instable ou « limite » Embolisation +++

Thromboses artérielles

Artériographie

Evaluation de la voie excrétrice TDM Initiale UIV UPR Mauvais staging initial Fièvre persistante Néphostomie percutanée

V CAT ?? Qui opérer : indications formelles et relatives ? Hématome expansif Hématome pulsatile Relatives Extravasation Fragments exclus Lésions artérielles Doute sur le staging

Abord vasculaire en urgence : Technique

Principes chirurgicaux

Bonne Exposition de la Région Traumatisée

Inspection Contrôle du pédicule vasculaire Contrôle de la voie excrétrice

Fracture médiorénale

Néphrectomie polaire

Néphrectomie partielle

Filet vicryl

NEPHRECTOMIE * Réparation difficile * Importance des lésions ischémiques

Si lésions trop importantes: Néphrectomie

Néphrectomie

Différents drainages des lésions de la voie excrétrice

Attitude de plus en plus conservatrice, et attentiste Conclusions Attitude de plus en plus conservatrice, et attentiste Prise en charge urologique précoce Synchronisation des examens avec les autres équipes Suivi à long terme des patients Valeur fonctionnelle des reins Séquelles (HTA, ??)