Hématomes intracérébraux non traumatiques Les différentes étiologies avec leur CAT Alexandre CARPENTIER

Hématomes intracérébraux non traumatiques HTA Malformations vasculaires Anévrysme Anévrysme mycotique MAV Fistule durale Cavernome Tumeurs cérébrales GBM, Hémangioblastome, papillome Métastases (mélanome, rein) Ischémique AVC ischémique secondairement hémorragique Thrombose veineuse hémorragique autres : Dissection artérielle, Artérite

.hyperdensité spontanée Hématome par HTA imagerie : .hyperdensité spontanée .pas d’Hémorragie méningée .possible suffusion intra ventriculaire Localisation : 50% : noyaux gris centraux 10% : Protubérance 15% : hémisphères cérébelleux 25% : régions sous-corticales HTA Amylose

Hématome par HTA Capsulo-Thalamo-lenticulaire avec inondation ventriculaire Capsulo-lenticulaire Thalamique

Hématome par HTA : CAT Les Suites sont fonction de - NON Chirurgicaux sauf si extension superficielle si menace d’engagement temporal Surveillance +/- DVE Ciel ouvert Vis d’Archimède sous scanner Chirurgicaux ssi age jeune et peu ATCD Problème : dégâts corticaux Surveillance des complications : resaignement Les Suites sont fonction de - extension de l’hématome dans le tronc - volume/coté de l’hématome - ATCD et âge du patient

Hématome par HTA : biblio Spontaneous supratentorial intracerebral haematomas in the International Surgical Trial in Intracerebral haemorrhage (STICH) 1033 patients (83 centres, 27 pays) randomisation Mêmes résultats : 25% évolution favorable, GOS 4-5 Lancet. 2005 Jan 29;365(9457):387-97 Initial early surgery (503 pts) conservative treatment (530 pts). STICH 2 : randomisation hématome à moins de 10mm du la convexité

Hématome par HTA : biblio rFVIIa dans les 4 premières heures 399 pts moy vol à 24h GOS 1-2-3 Placebo 29 % 69% 40 microg 16 % (-3.3 ml) 50% 80 microg 14 % (-4.5 ml) 50% 160 microg 11 % (-5.8 ml) 50% rFVIIa limits the growth of the hematoma, reduces mortality, and improves functional outcomes at 90 days, small  frequency of thromboembolic adverse events 2 vs 7%. Mayer SA,et al (Columbia Univ) N Engl J Med. 2005;352(8)

Hématome par HTA : futur Emerging medical and surgical management strategies in the evaluation and treatment of intracerebral hemorrhage. Glycémie Optimisation mesure d’A/R Évacuation chirurgicale minimale invasive Stéréotactic Clot aspiration Mayo Clin Proc. 2005 Mar;80(3):420-33. Endocopic clot aspiration Childs Nerv Syst. 2007 Apr 28 AVANTAGE NON STATITSTIQUEMENT SIGNIFICATIF Hémostase précoce Tissue plasminogen activator Facteur VII recombinant …

Hématome par rupture d’anévrysme Hémorragie ss Arach.

Hématome par rupture d’anévrysme Hémorragie ss Arach. Hématome

Hématome par rupture d’anévrysme - Age moyen = 45 ans (61% de femme) - 5000 HM par rupture d ’Anévrysme par an en France - 2% de la pop ont des anévrismes à l’autopsie Localisation : Art com ant 35% Art sylvienne 20% Terminaison carot 20% Tronc bas et PICA 10% - 5% hématomes 75% sylvien Fisher 4

Hématome par rupture d’anévrysme : CAT - Traitement immédiat Embolisation seule +/- DVE 1ère (90% des cas) Clippage chirurgical seul +/- DVE (10% des cas) Effet de masse modéré Clippage chirurgical seul + Évacuation de l’hématome + DVE Embolisation puis évacuation chirurgicale de l’hématome + DVE Niemann et al, J Neurosurg. 2003;99(5) - engagement temporal - effet de masse > 20 mm - HTIC Effet de masse important

Hématome par anévrysme mycotique A EVOQUER DEVANT : température  (contexte infectieux) souffle cardiaque (endocardite, Mie de Osler) toxico, immunodépression (fdr infectieux) furoncle, geste dentaire récent

Hématome par anévrysme mycotique - Fréquence : rarissime - Localisation : .en fin d’arbre artériel (svt sylvien) .territoire jonctionnel (svt carrefour) .cortico-sous-cortical (superficiel) .± Hémorragie méningée - CAT : selon tolérance et urgence clinique : - engagement temporal - effet de masse > 20 mm - HTIC non contrôlée embolisation seule de l’anévrysme embolisation puis évacuation évacuation d’emblée avec clippage chir

Hématomes par rupture de M.A.V

Hématomes par rupture de M.A.V Localisation : hématome en triangle à base corticale allant jusqu ’au ventricule suffusion intra ventriculaire frqt

Hématomes par rupture de M.A.V : CAT Bonne tolérance Tolérance intermédiaire Mauvaise Tolérance = coma Surveillance puis Embolisation À 1-3 mois Embolisation Puis évacuation Évacuation d’emblée Avec résection chir Ou Embolisation 2aire Artériographie cérébrale post-op immédiate SYSTEMATIQUE

Hématome par rupture de fistule durale A EVOQUER DEVANT : hématome lobaire/sous dural non traumatique Sujet jeune (<60 ans) Artériographie cérébrale en urgence SYSTEMATIQUE

Hématome par rupture de fistule durale : CAT Bonne tolérance Tolérance intermédiaire Mauvaise Tolérance = coma Surveillance puis Embolisation À 1-3 mois Embolisation Puis évacuation Évacuation d’emblée Avec résection chir Ou Embolisation 2aire Artériographie cérébrale post-op immédiate SYSTEMATIQUE

Hématome par saignement de cavernome A EVOQUER DEVANT : Localisation au fond d’un sillon Sujet jeune Artériographie cérébrale en urgence SYSTEMATIQUE

Hématome par saignement de cavernome

Hématome par saignement de cavernome : CAT Bonne tolérance Mauvaise Tolérance = déficit - engagement temporal - effet de masse > 20 mm - HTIC non contrôlée - déficit neurologique selon LOCALISATION profond vs superficiel région éloquente Surveillance seule Puis IRM Surveillance seule Puis chir à 3 semaines Évacuation chir d’emblée

Hématome par AVC ischémique secondairement hémorragique J7 J13 - Traitement : - Réa + surveillance seule - chirurgie RARISSIME - évacuation - volet décompressif …

Hématome par thrombophlébite Localisation : proche des sinus -Traitement : - Héparine !! - jamais chirurgical … volet décompressif

Hématome par saignement d’une tumeur TUMEURS PRIMITIVES Glioblastome Hémangioblastome (cervelet) Papillome des plexus choroïdes (enfant) METASTASES Mélanome Rein

Hématome par saignement d’une tumeur Hémangioblastome du cervelet (Mie de von Hippel Lindau) Papillome des plexus choroïdes (enfant) Glioblastome

Hématome par saignement d’une métastase

Hématomes par saignement d’une tumeur cérébrale : CAT - Traitement : - surveillance ou - évacuation d’emblée selon tolérance et urgence clinique - engagement temporal - effet de masse > 20 mm - HTIC non contrôlée - déficit neuro

Conclusions Radiologiques Localisations radiologiques Noyaux gris centraux (HTA, idiopathique) Au contact de l’arbre artériel (Anévrysme) Cortico-sous-cortical (Amylose, cavernome) Au fond d’un sillon (cavernome) Proche d’un sinus (thrombophlébite) du cortex jusqu’au ventricule (MAV) Signes radiologiques associés hémorragie sous arachnoïdienne (Anevrysme) hémorragie intra-ventriculaire (MAV) prise de contraste sous jacente (tumeur, méta) plusieurs hématomes (amylose, mycotique) Engagement cingulaire / temporal

NE PAS HESITER à REALISER une ARTERIOGRAPHIE SI Hématome lobaire Au contact de l’arbre artériel (Anévrisme) Proche d’un sinus (thrombophlébite) du cortex jusqu’au ventricule (MAV) hémorragie sous arachnoïdienne (Anevrisme) hémorragie intra-ventriculaire (MAV) plusieurs hématomes (amylose, mycotique) Sujet jeune (<60 ans)

NE PAS HESITER à REALISER une IRM SI Plusieurs hématomes (amylose, mycotique) Cortico-sous-cortical (Amylose, cavernome) Au fond d’un sillon (cavernome) Proche d’un sinus (thrombophlébite) Prise de contraste sous jacente (tumeur, méta)

Indications Chirurgicales urgences Engagement temporal Engagement cingulaire > 20mm Effet de masse sur structure éloquente Anévrysme +/- DVE Intervention différée MAV bien tolérée (E° à 3 nmois) Cavernome bien toléré (I° à 3 semaines) Tumeurs Méta

NON - Indications Chirurgicales Hématome profond (HTA) Hématome NON constitué Thrombophlébite Amylose AVC isch 2airt hémorr. Gravité clinique majeure Hématome détruisant des centres éloquents hémisphère gauche pédoncules cérébraux… Age avancé > 65 ans terrain / ATCD lourds