Les urgences en ophtalmologie Dr JAMMES-VEAUX Henry-Pierre chez la personne âgée Quand adresser ? 20 Avril 2011 Dr JAMMES-VEAUX Henry-Pierre Gérontémeraude

Problématique pour le professionnel de santé Comment apprécier le caractère de gravité sans matériel spécialisé ?

Moyens à votre disposition - interrogatoire - inspection - palpation

Interrogatoire - antécédents généraux (allergie, diabète, HTA...) - contexte (trauma, brulure, projection, post op lentilles, myopie forte, notion de contage ...) - antécédents généraux (allergie, diabète, HTA...) et ophtalmologiques - traitements (anticoagulant ou aggrégant) - délai de survenue (brutal ou progressif) - association à des signes généraux - symptomes

Symptomes - douleur - baisse d’acuité visuelle - diplopie - photophobie - myodésopsies, phosphènes - métamorphopsies

Critères de gravité d’une douleur oculaire - association à une rougeur et une baisse d’acuité (brutale) - irradiation périorbitaire et association à des vomissements

Critères de gravité de la baisse d’acuité visuelle - brutale (même si transitoire) - importante (réduite à CLD, VBM voire PL)

Inspection Elle permet souvent de visu (éventuellement avec 1 instillation de fluoresceine) de diagnostiquer des pathologies simples ou à l’inverse d’orienter vers des pathologies graves et urgentes

Inspection

Présence d’un oedème palpébral Inspection Présence d’un oedème palpébral Contexte : fièvre associée (abcés ou éthmoidite), post op, allergie ? Palpation : collection, chalazion ?

Présence d’une exophtalmie Inspection Présence d’une exophtalmie Contexte : hyperthyroidie, goitre, fièvre, néoplasie ?

Présence d’une rougeur diffuse Inspection Présence d’une rougeur diffuse conjonctivite

Chémosis Contexte : allergie, post op ou fièvre ?

Aspect en tête de méduse

Présence d’une rougeur localisée hémorragie sous conjonctivale Inspection Présence d’une rougeur localisée hémorragie sous conjonctivale

Présence d’une rougeur localisée Inspection Présence d’une rougeur localisée épisclèrite

Présence d’une rougeur localisée Sclèrite nodulaire (PR ?) Inspection Présence d’une rougeur localisée Sclèrite nodulaire (PR ?)

Inspection Présence d’un corps étranger

Présence d’une ulcération cornéenne Inspection Présence d’une ulcération cornéenne test à la fluorésceine

Aspect dendritique Herpès pas de corticoides

Présence d’une plaie du globe (svt notion de chute +++) Inspection Présence d’une plaie du globe (svt notion de chute +++)

Présence d’une taie cornéenne Inspection Présence d’une taie cornéenne

Présence d’un oedème cornéen Inspection Présence d’un oedème cornéen

Présence d’une anomalie pupillaire Iridodialyse mydriase Inspection Présence d’une anomalie pupillaire Iridodialyse mydriase

Inspection Présence d’un hyphéma Contexte : diabète, trauma, OVCR ?

Présence d’un hypopion Inspection Présence d’un hypopion Contexte : abcès, post op, atcd d’uveite ?

Présence d’une éruption associée Inspection Présence d’une éruption associée zona herpès

Présence d’une tuméfaction palpébrale Inspection Présence d’une tuméfaction palpébrale chalazion

Présence d’une tuméfaction du Inspection Présence d’une tuméfaction du canthus interne dacryocystite

Présence d’une anomalie statique palpéb Inspection Présence d’une anomalie statique palpéb ectropion entropion

du plancher de l’orbite Inspection Suspicion de fracture du plancher de l’orbite contexte de chute

Recherche d’une paralysie faciale Inspection Recherche d’une paralysie faciale

- apprécier le tonus oculaire Palpation - apprécier le tonus oculaire - retourner la paupière

Apprécier le tonus oculaire Palpation bidigitale comparative Pas évident , ne fait que renforcer la suspicion de glaucome aigû

Retourner la paupière Recherche d’un CE sous palpébral

Contexte de chute avec suspicion de fracture de l’orbite Palpation - emphysème sous cutanée (crépitation neigeuse) - anesthésie sous orbitaire Contexte de chute avec suspicion de fracture de l’orbite

CAT devant une douleur oculaire brutale

- Glaucome aigû - ulcération cornéenne - uvéite hypertensive - endophtalmie

Diagnostic clinique +++ Glaucome aigu par Fermeture de l’angle Diagnostic clinique +++

Diagnostic clinique +++ Glaucome aigu par Fermeture de l’angle Diagnostic clinique +++

Diagnostic clinique +++ Glaucome aigu par Fermeture de l’angle Diagnostic clinique +++

- douleur violente, irradiante - oeil rouge, ½ mydriase, oedème cornéen - nausées, vomissements attention à la prostration chez la personne âgée (Alzheimer) +++

Traitement en urgence - DIAMOX : 1 ampoule IV - Mannitol 20% : 200 cc IV en 20 mn - Pilocarpine : 1 goutte tout les ¼ h jusqu’à obtention du myosis (ne pas oublier l’autre oeil +++)

Ulcération cornéenne

Uvéite

Endophtalmie contexte post op

d’acuité visuelle brutale CAT devant une baisse d’acuité visuelle brutale

Oeil rouge ?

Cs ophtalmo impérative +++ Oeil blanc et indolore ? Cs ophtalmo impérative +++ Fond d’oeil

Occlusion de l’artére centrale de la rétine Bilan cardiovasculaire (EDV +++) et VS (horton)

Occlusion de la veine centrale de la rétine

Hémorragie intravitréenne Contexte: diabète, DPV, OVCR, trauma ?

Maladie de HORTON Céphalées, fièvre, AEG Toute BAV brutale du sujet âgé doit faire penser au HORTON +++ Risque de bilatéralisation rapide

Névrite optique ischémique Terrain vasculaire

Névrite optique rétrobulbaire

D M L A exsudative

BAV brutale avec oeil blanc et indolore Cs ophtalmo urgente

Cécité bilatérale brutale du sujet âgé - cécité corticale - NORB bilatérale (bas débit)

Cécité monoculaire transitoire du sujet âgé - si douleurs : sténose carotide interne ou HORTON - le + svt : plaque carotidienne (EDV +++) - si bilatérale : éclipses visuelles (HTIC)

CAT devant l’apparition de métamorphopsies

Toute notion d’ondulation des lignes à la lecture - recherche d’une baisse d’acuité visuelle récente - recherche d’atcds de pathologie rétinienne (DMLA) Toute notion d’ondulation des lignes à la lecture doit conduite à une Cs ophtalmo en urgence +++ (surtout chez un patient monophtalme)

1er DIAGNOSTIC à évoquer : DMLA de forme exsudative

DMLA exsudative Tt par IVT d’anti VEGF (Lucentis)

CAT devant l’apparition de myodésopsies +/- phosphènes

- fréquent après 65 ans, le + svt bénin - apparition d’un décollement postérieur du vitré - risque de déchirure rétinienne et secondairement de DR Cs ophtalmo en semi urgence (48h) pour FO

CAT devant un traumatisme oculaire violent

Eliminer une fracture du plancher de l’orbite et une plaie du globe

Plaie de paupière Attention à la plaie canaliculaire

CAT devant une diplopie

Binoculaire ? (faire fermer un oeil)

Diplopies douloureuses - Anévrysme intracrânien toujours y penser en premier car c’est la plus grave - Maladie de HORTON - Diabète : la plus fréquente des diplopies douloureuses III incomplet régressif avec douleurs modérées - Syndrome de Tolosa-Hunt : ophtalmoplégie douloureuse cortico-sensible

- Le + svt par mécanisme microangiopathique - spontanément régressif Diplopie indolore - Le + svt par mécanisme microangiopathique - spontanément régressif - bilan FDR cardiovasculaires - prismation ou occlusion - Cs ophtalmo ?

CAT devant un ptosis brutal Attention si douleur associée +++

Soulever la paupière !

Paralysie du III URGENCE +++

HORTON Ptosis douloureux sans paralysie du III VS en URGENCE +++ et BAT

Penser au Claude Bernard Horner ! Si douleur associée : dissection carotidienne +++