Service de Médecine Interne – CHI de la Haute-Saône 70 – VESOUL HOSPITALISATION DES PATIENTS DIABETIQUES AGES Causes et préventions possibles Cyril FAURE, Olivier MESSICA, Catherine MERLE-DIDIER, Christine LEBRUN-BEDLEG, Jean-Paul ORY Service de Médecine Interne – CHI de la Haute-Saône 70 – VESOUL

Problématique -         Pourquoi les patients diabétiques âgés sont-il hospitalisés ? -   Lien entre la cause apparente de l’hospitalisation et le diabète ? -   Peut-on réduire la quantité et la durée des hospitalisations ? -   Peut-on diminuer la durée de l’hospitalisation ? -  Vers une politique de prévention, de soins primaires mieux adaptés ? - Comment ? Avec qui ? A quel prix ? -   En fait : avons-nous les moyens de faire mieux ?

Objectifs de l’étude Déterminer les motifs des hospitalisations - patients diabétiques âgés (âge > 70 ans) - dans un service de médecine en centre hospitalier non universitaire et en zone rurale Essayer de répondre aux questions citées en préambule…

Moyens L’étude initiale est observationnelle, rétrospective, réalisée du 1er janvier au 31 décembre 2005. A partir du recueil de données, des propositions concernant la prévention deviennent possibles et sont en cours de réalisation.

Résultats (1/8) Recueil de 1 407 patients  282 patients (20 %) présentent un diabète  181 patients (13 %) entrent dans le critère « âge supérieur à 70 ans »

Résultats (2/8) 21 patients ont été admis pour cause aiguë directement imputable au diabète  6 en acidocétose (réserve alcaline inférieure à 10 mmol/l) dont 5 cas inauguraux. En fait, un seul est un vrai diabète type 1 (à forme LADA), et 4 sont des diabètes 2 non diagnostiqués et en décompensation. Le 6ème est un diabète 2 insulinorequérant.  3 en état d’hyperosmolarité  2 en acidose lactique (transfert de réanimation)  10 en hypoglycémie sévère avec coma (3) ou troubles avérés du comportement (6). (6 étaient insulinotraités)

Résultats (3/8) 21 ont été adressés pour diabète isolément très déséquilibré HbA1c : 9.1 % (8.2 – 14.3%)  21 ont été hospitalisés pour AOMI sévère, dont 15 avec mal perforant. 7 bénéficieront d’un geste de revascularisation par voie endoluminale, 8 requèreront un pontage (3 aorto-bifémoral, iléofémoral dans 2 cas, fémorotibial dans 3 cas)  6 diabètes ont été découverts à cette occasion

Résultats (4/8) 7 patients ont été adressés pour insuffisance rénale (créatininémie supérieure à 300 µmol/l)  5 présentent une protéinurie supérieure à 2.5 g/24 heures  2 ont une protéinurie plus réduite (400 à 750 mg/24 heures)   Tous ont une HbA1c > 7.5 % HbA1c : 8.2 % (7.5 – 10.3 %) 2 seulement étaient connus diabétiques…

Résultats (5/8)  19 patients ont été admis pour accident vasculaire cérébral  15 sont ischémiques  4 sont hémorragiques   3 patients ont été découverts diabétiques L’ HbA1c à l’admission est de 8.1 % (7-10.3 %) 4 patients décèdent dans les 10 premiers jours (2 sur AVC ischémique massif et 2 sur AVC hémorragique)  

Résultats (6/8)  48 patients ont été hospitalisés pour divers problèmes infectieux, associés à un déséquilibre constant du diabète, le plus souvent précédant de quelques semaines, donc potentiellement incriminable dans la survenue de la pathologie infectieuse : HbA1c  : 8.3 % (7.4-11.2 %).    19 pyélonéphrites aiguës dont 2 avec obstacle  17 broncho-pneumopathies aiguës dont 5 sur BPCO  12 érésipèles avec fièvre > 39°C à l’admission dont 3 sont de localisation bilatérale (mais insuffisance veino-lymphatique)

Résultats (7/8)  24 patients ont été pris en charge pour insuffisance cardiaque globale (Stade III/IV NYHA) dans un contexte de diabète connu  âge moyen : 81 ans (74-89 ans)  HbA1c moyenne : 7.6 % (6.7-8.4 %). L’IC est multifactorielle : diabète ancien, insuffisance coronaire, HTA…   et 2 patients présenteront une IC non réductible.

Résultats (8/8) 20 patients diabétiques connus et suivis, ont été hospitalisés pour syndrome dépressif. DMS : 11 jours (6-38 jours).  l’ HbA1c est de 7.3 % (6.4-9.1 %)  18 sont diabétiques de type 2 dont 14 insulinés  Ancienneté du diabète : 8 ans (5-26 ans) et n’apparaît pas être un élément déterminant dans la survenue. Mais, il est une cause directe de difficultés pour la suite. Les causes essentielles reconnues : veuvage récent, syndrome de dépendance progressive, vécu d’abandon par les familles, imminence d’institutionnalisation.

Perspectives (1/2) 1 – création de 4 lits d’hospitalisation de semaine objectif :  améliorer la prise en charge globale du patient à fort risque vasculaire : diabète, HTA, dyslipidémie, inactivité physique…  mise en place d’aides à but social et psychologique D’emblée, les 4 lits sont utilisés, avec délai d’attente moyen de 3 semaines

Perspectives (2/2) 2 – Utilisation de l’hospitalisation de jour (créée en 1992) pour bilans et réadaptation thérapeutique (988 en 2005), mais problème de la spécificité   3 – réponses plus rapides à la demande de consultation 4 – participation régulière à la formation des MG

Amorce de résultats En 2006 :  La demande d’hospitalisation conventionnelle pour « diabète déséquilibré » a été réduite de 20 %.    Les hospitalisations pour acidocétose n’ont été que de 2 mais pour hypoglycémie encore de 5.    Le recours à la pompe ou à l’insulinothérapie IV est systématique en situation aiguë (pathologie infectieuse, accidents vasculaires) : réduction de la durée moyenne de séjour de l’ordre de 20 %.

Conclusions  Fixer des objectifs ambitieux sur le plan glycémique apparaît très rentable pour le patient, pour la collectivité.    Organiser au mieux les moyens actuels est une nécessité et une évidence.    Mais après l’ergonomie, la rationalisation…il y a besoin de professionnels formés et motivés : IDE, AS, kinés, diététiciennes…médecins…    une réponse socio-politique honnête à un problème de santé publique

Remerciements chaleureux à :. Madame Oïrda ATOUI, secrétaire médicale Remerciements chaleureux à : Madame Oïrda ATOUI, secrétaire médicale Madame Lysiane PERRIN, infirmière de l’éducation Madame Chantal BOURGOGNE, infirmière de l’éducation