UN EXEMPLE D’AUDIT CLINIQUE CIBLE LE DIAPORAMA QUI SUIT EST EXTRAIT D’UN CD ROM REALISE PAR LA HAS. CELUI CI EST DISPONIBLE SUR COMMANDE A LA HAS {Chemin à suivre quand vous êtes sur le site de la HAS, évaluation des pratiques professionnelles : démarches d’EPP / Programmes thématiques EPP / audits cliniques ciblés (2004-2005)} ATTENTION LES LIENS VERS LES DOCUMENTS CITÉS NE SONT PAS ACTIVÉS. Audit SUpos Page 1/26

Pose et surveillance des sondes urinaires - pose (SUpos) - Pourquoi avoir choisi le thème de la pose d’une sonde urinaire ? Avant-propos Préparation du projet L’infection urinaire est l’infection nosocomiale la plus fréquente. Le sondage urinaire est un geste de soin fréquent pour lequel les études ont montré le lien de cause à effet entre la qualité de la pose, l’entretien des sondes urinaires et la survenue d’une infection. L’Anaes a élaboré, en décembre 1999, un guide d’évaluation de la qualité de cette pratique à partir de recommandations scientifiques et réglementaires. En 2000-2001, l’application pratique de ce guide a été testée dans 18 établissements de santé. De la même façon, en 2005, un programme d’audits cliniques ciblés a été mené dans 32 établissements de santé, en partenariat avec la HAS. Ce CD Rom contient les moyens nécessaires à la réalisation de cet Audit Clinique Ciblé. 1ère évaluation Actions et suivi 2de évaluation Rapport final résultats - actions Bibliographie Audit SUpos Page 2/26 Le guide Anaes «Qualité de la pose et de la surveillance des sondes urinaires» - décembre 1999 (54 pages)

L’élaboration des 3 référentiels : pourquoi, comment ? Un groupe de travail a été constitué afin de segmenter le référentiel de l’audit clinique en 3 référentiels permettant d’évaluer : l’organisation (SUorg), la pose (SUpos), la surveillance (SUsur). Ce CD Rom contient, entre autre, les moyens nécessaires à la réalisation de ces trois Audits Cliniques Ciblés sur le thème des patients porteurs d’une sonde urinaire. Chacun des référentiels fait l’objet d’un diaporama spécifique. Celui-ci concerne la pose (SUpos). Avant-propos Préparation du projet 1ère évaluation Actions et suivi 2de évaluation Rapport final résultats - actions Bibliographie Audit SUpos Page 3/26

Préparation du projet (1/3) - vous impliquez les acteurs - Les acteurs de l’Audit Clinique Ciblé (ACC) sont : le coordonnateur missionné par la direction générale, une direction opérationnelle, une instance, un service, … ; l’équipe projet choisie par le coordonnateur et/ou ceux qui l’ont proposé ; les professionnels des services concernés par l’ACC ; les autres acteurs ou structures peuvent apporter une contribution au projet. Dès ce stade, vous débutez la rédaction du rapport de l’ACC (chapitres 1 et 2) et vous présentez : le contexte spécifique à l’établissement ou au service, les objectifs poursuivis et la motivation des professionnels et la composition de l’équipe projet. Avant-propos Préparation du projet 1ère évaluation Actions et suivi 2de évaluation Rapport final résultats - actions Bibliographie Rapport d’Audit Clinique Ciblé (à enregistrer sous SUpos) Audit SUpos Page 4/26 «Impliquer les acteurs» dans le guide de l’audit clinique - 2003 (9 pages)

Préparation du projet (2/3) - vous mettez en œuvre un plan de communication - Le plan de communication a pour but de présenter le thème et la démarche de l’Audit Clinique Ciblé, ainsi que les documents afférents, aux équipes des services concernés et aux instances de l’institution (commission médicale d’établissement, direction des soins, direction ou cellule qualité, encadrement). Vous poursuivez la rédaction du rapport d’Audit Clinique Ciblé (chapitre 3) en décrivant l’organisation et le déroulement de la démarche ainsi que le plan de communication. Avant-propos Préparation du projet 1ère évaluation Actions et suivi 2de évaluation Rapport final résultats - actions Bibliographie «Exemple de plan de communication» dans le guide de l’audit clinique – 2003 (1 page) Audit SUpos Page 5/26

Préparation du projet (3/3) - vous fixez et diffusez le calendrier - Avant-propos Tous les acteurs de l’Audit Clinique Ciblé ont connaissance du calendrier. Une planification type vous est proposée. Elle s’appuie sur un diagramme de Gantt dans lequel les tâches et leurs délais sont proposés. Adaptez les données de votre propre projet et renseignez les avancées réalisées. Vous pourrez utiliser un diagramme de Gantt actualisé dans vos présentations et rapports. Préparation du projet 1ère évaluation Actions et suivi 2de évaluation Rapport final résultats - actions Bibliographie Un diagramme de Gantt actif à votre disposition Audit SUpos Page 6/26 Diagramme de Gantt (2 pages)

Première évaluation de l’Audit Clinique Ciblé (1/9) - le protocole - Le champ d’application : L’évaluation porte sur la qualité de la pose d’une sonde urinaire. Chaque établissement de santé identifie les services qui seront concernés par cet audit en fonction des objectifs poursuivis et du contexte local. Les critères d’exclusion : Tout patient de moins de 16 ans. Les pratiques concernant le sondage intermittent, l’auto-sondage et les sondes à double courant. Le type d’étude : Prospective. Avant-propos Préparation du projet 1ère évaluation Actions et suivi 2de évaluation Rapport final résultats - actions Bibliographie Le protocole de l’Audit Clinique Ciblé SUpos (1 page) Audit SUpos Page 7/26 «Le protocole» dans le guide de l’audit clinique – 2003 (4 pages)

Première évaluation de l’Audit Clinique Ciblé (2/9) - le protocole - Les sources et les modes de recueil des données : Il s’agit d’un audit de pratiques: La pose de sonde urinaire : observation de l’acte par un pair (médecin ou IDE) ou par le professionnel lui-même (autoévaluation), enregistrement de la pose dans le dossier du patient ; La taille de l’échantillon : Pose de sonde urinaire : 30 actes de pose (ex bloc opératoire ou service spécialisé) réalisés dans le même service ou cumulés dans plusieurs services s’il s’agit d’une pratique peu fréquente. La période d’évaluation : 6 semaines maximum. Avant-propos Préparation du projet 1ère évaluation Actions et suivi 2de évaluation Rapport final résultats - actions Bibliographie Audit SUpos Page 8/26

Première évaluation de l’Audit Clinique Ciblé (3/9) - le référentiel - Vous présentez le référentiel : la grille et le guide d’utilisation La grille de données comporte : le nom de l’auditeur et les données d’identification du dossier, les critères d’évaluation, les modalités de réponse OUI, NON, NA, la cellule « commentaires », importante lors de l’analyse des résultats. Les grilles de l’audit sont : numérotées et renseignées par ordre chronologique, conservées par le coordonnateur de l’audit qui en assure la confidentialité. Avant-propos Préparation du projet 1ère évaluation Actions et suivi 2de évaluation Rapport final résultats - actions Bibliographie Audit SUpos Page 9/26 La grille de recueil SUpos (1 page)

Première évaluation de l’Audit Clinique Ciblé (4/9) - le référentiel - Le guide d’utilisation : précise le sens du libellé des critères, prévoit les exceptions, les situations ambiguës. Son but est d’éviter les données manquantes et les erreurs de saisie. La réponse NA (NON APPLICABLE) est possible pour certains critères, elle doit toujours faire l’objet d’un commentaire. Avant-propos Préparation du projet 1ère évaluation Actions et suivi 2de évaluation ! Rapport final résultats - actions Bibliographie Audit SUpos Page 10/26 Le guide d’utilisation de la grille SUpos (1 page)

Première évaluation de l’Audit Clinique Ciblé (5/9) - vous préparez la phase de recueil - La phase d’entraînement au recueil des données permet : l’appropriation des critères et des outils de recueil de données, la finalisation de l’organisation à mettre en place lors du recueil. La préparation des documents comprend les photocopies des grilles, des guides et des protocoles en nombre suffisant. Les documents font l’objet d’une présentation aux équipes concernées par l’Audit Clinique Ciblé. Avant-propos Préparation du projet 1ère évaluation Actions et suivi 2de évaluation Rapport final résultats - actions Bibliographie «L’organisation de la phase de recueil des données» dans le guide de l’audit clinique – 2003 (2 pages) Audit SUpos Page 11/26 «Exemple de plan de communication» dans le guide de l’audit clinique – 2003 (1 page)

L’application informatique de saisie des données Première évaluation de l’Audit Clinique Ciblé (6/9) - le recueil des données - Cette étape est très importante : elle conditionne l’analyse des résultats et les propositions d’amélioration. Avant-propos Préparation du projet Vous devez utiliser une grille par patient. Une application informatique a été conçue pour permettre : la saisie et le traitement standardisés des données ; le calcul des pourcentages de conformité pour chaque critère ; la représentation graphique des résultats ; la comparaison ultérieure des 2 évaluations. Dans l’application de saisie des données en lien ci-dessous, vous trouverez tous les thèmes d’Audits Cliniques Ciblés proposés, y compris celui que vous souhaitez réaliser. Pour vous approprier l’outil, il importe de commencer en lisant attentivement l’onglet « lisez moi ». 1ère évaluation Actions et suivi 2de évaluation ! Rapport final résultats - actions Bibliographie Audit SUpos Page 12/26 L’application informatique de saisie des données

Première évaluation de l’Audit Clinique Ciblé (7/9) - l’analyse des résultats - Vous devez procéder au traitement des résultats le plus rapidement possible pour, ensuite, effectuer l’analyse avec les équipes, dans les meilleurs délais. Vous présentez les résultats sous forme de tableaux et de graphiques. Les NA et les NON font l’objet d’un commentaire. Les objectifs de l’analyse des résultats sont : d’identifier les points forts, d’analyser les écarts, leurs causes et leurs conséquences (Cf. page suivante), de choisir les axes d’amélioration. Avant-propos Préparation du projet 1ère évaluation Actions et suivi 2de évaluation Rapport final résultats - actions Bibliographie «Les axes d’amélioration» dans le guide de l’audit clinique – 2003 (2 pages) Audit SUpos Page 13/26

Première évaluation de l’Audit Clinique Ciblé (8/9) - vous analysez les résultats - en recherchant les causes des écarts Avant-propos les acteurs les étapes les outils Préparation du projet Pour chaque critère déficitaire Identifier la nature des problèmes - QQOQCCP É Q U I P E S A D T - Remue-méninges É Q U I P E R O J T 1ère évaluation Identifier les causes possibles des écarts et les regrouper (les écarts pour plusieurs critères peuvent provenir d’une même cause) Actions et suivi - Remue-méninges - Diagramme causes-effets 2de évaluation Rapport final résultats - actions Hiérarchiser les causes en tenant compte de leur fréquence, de leur gravité, de leurs conséquences Un recueil de données complémentaires peut être nécessaire pour étayer l’argumentation Bibliographie - Diagramme multicritères - Diagramme de Pareto Audit SUpos Page 14/26

Première évaluation de l’Audit Clinique Ciblé (9/9) - vous rédigez un rapport d’étape - En pratique, au terme de la première évaluation : vous poursuivez la rédaction du rapport d’Audit Clinique Ciblé. Il comporte : la présentation des résultats chiffrés sous forme de tableaux (chapitre 4), une analyse qualitative des résultats avec identification des causes d’écarts (chapitre 5), des propositions d’axes d’amélioration (chapitre 6). Ce rapport d’Audit Clinique Ciblé fait l’objet d’une présentation et d’une diffusion dans les services concernés et au niveau de l’institution. Avant-propos Préparation du projet 1ère évaluation Actions et suivi 2de évaluation Rapport final résultats - actions Bibliographie + Audit SUpos Page 15/26

Actions et suivi (1/3) - le plan d’amélioration - Lors des trois phases du plan d’amélioration, il importe de : Créer une dynamique de changement en : analysant l’environnement, définissant des stratégies d’accompagnement du changement, facilitant le changement. Définir et piloter le plan d’actions en : fixant des objectifs d’amélioration, choisissant des actions réalisables, planifiant des actions, suivant la mise en œuvre. Réévaluer la situation : en réalisant une seconde évaluation et/ou en suivant des indicateurs. Avant-propos Préparation du projet 1ère évaluation Actions et suivi 2de évaluation Rapport final résultats - actions Bibliographie Audit SUpos Page 16/26

Actions et suivi (2/3) - le plan d’amélioration - Pour créer une dynamique de changement, vous devez créer un environnement favorable au changement en : associant les professionnels au choix des solutions et à leur mise en œuvre, vous assurant de l’engagement des responsables des services, obtenant les ressources nécessaires à la conduite du plan d’actions. La conduite du changement sera idéalement assurée par les acteurs de la première évaluation et en sollicitant des personnes ressources. Avant-propos Préparation du projet 1ère évaluation Actions et suivi 2de évaluation Rapport final résultats - actions Bibliographie «Les stratégies d’accompagnement du changement» dans le guide de l’audit clinique – 2003 (1 page) Audit SUpos Page 17/26

Actions et suivi (3/3) - le plan d’amélioration - La définition et le pilotage du plan d’action L’objectif de l’Audit Clinique Ciblé est d’améliorer la qualité des soins. La réussite du plan d’actions dépend de la qualité de la conduite du projet. Le plan d’actions prévoit les objectifs, les étapes, les actions à réaliser, les modalités de mise en œuvre du calendrier de travail et les ressources nécessaires. Il peut se matérialiser sous la forme d’une fiche projet assortie de fiches action. Le pilotage du plan d’actions peut s’appuyer sur un diagramme de Gantt. Avant-propos Préparation du projet 1ère évaluation Actions et suivi 2de évaluation Rapport final résultats - actions Bibliographie Audit SUpos Page 18/26

La seconde évaluation de l’Audit Clinique Ciblé La procédure de la seconde évaluation est la même que celle de la première (pages 6-14/25 du diaporama). Au terme de la seconde évaluation : Vous reprenez la rédaction du rapport d’Audit Clinique Ciblé, que vous avez alimenté au fil du temps, et vous le complétez par : la présentation des résultats chiffrés sous forme de tableaux (chapitre 4) ; l’analyse qualitative des résultats avec identification des causes d’écarts de la deuxième évaluation (chapitre 5) ; l’analyse comparative des 2 évaluations d’Audit Clinique Ciblé avec la mise en valeur des améliorations apportées (chapitres 6 et 7). Avant-propos Préparation du projet 1ère évaluation Actions et suivi 2de évaluation Rapport final résultats - actions Bibliographie «Analyse des résultats» dans le guide de l’audit clinique – 2003 (4 pages) Audit SUpos Page 19/26

Le rapport final d’Audit Clinique Ciblé (1/3) Il s’agit de la synthèse des 2 évaluations de l’Audit Clinique Ciblé. Les résultats font l’objet d’une présentation aux équipes des services concernés et au niveau institutionnel (commission médicale d’établissement, direction des soins, direction ou cellule qualité, encadrement). Il met en exergue la pérennité d’une démarche d’amélioration continue de la qualité objectivée par une réévaluation de la situation. Vous finalisez votre rapport d’Audit Clinique Ciblé (conclusion). Avant-propos Préparation du projet 1ère évaluation Actions et suivi 2de évaluation Rapport final résultats - actions Bibliographie Audit SUpos Page 20/26

Les résultats : comparaison avec la base (2/3) Chaque établissement de santé (ES) peut se comparer à la base de 32 établissements volontaires qui ont réalisé l’audit clinique ciblé en 2005. Avant-propos Préparation du projet Les résultats des 2 tours sont disponibles (onglet T1 et onglet T2) en cliquant sur « comparez vous avec les résultats HAS » (au bas de la diapositive). Ainsi pour chaque critère vous trouverez les valeurs minimale, maximale, et médiane* de réponse au critère. En insérant vos résultats dans le tableau, comme indiqué, vous pourrez vous comparer aux ES qui ont fait l’expérimentation. L’analyse des résultats nous a amenés à modifier certains critères. Vous devrez donc vous assurer de la correspondance grille expérimentation (Anciens crit. expérimentation) / grille d’ACC actualisée. * La médiane : valeur de l’observation qui sépare une série ordonnée en 2 parties égales. 1ère évaluation Actions et suivi 2de évaluation ! Rapport final résultats - actions Bibliographie Audit SUpos Page 21/26 tour 1 <- Comparez-vous avec les résultats HAS -> tour 2

Exemples d’actions engagées (3/3) Avant-propos  Nécessité d’une révision périodique des protocoles.  Inclusion dans le protocole de « la toilette au savon doux est obligatoire ».  Achat de systèmes clos scellés pour éviter les déconnections accidentelles.  Formation des personnels à l’application des protocoles. Préparation du projet 1ère évaluation Actions et suivi 2de évaluation Rapport final résultats - actions Bibliographie Audit SUpos Page 22/26

La réévaluation de la situation Et maintenant ? Un dispositif de suivi doit être défini pour s’assurer de l’efficacité et de la pérennisation des améliorations apportées et maintenir la vigilance des professionnels. Deux types de mesure de la qualité sont possibles : un nouvel Audit Clinique Ciblé ou, l’utilisation d’indicateurs. Ils permettent de suivre de façon séquentielle ou en permanence la qualité de la pratique. Les indicateurs feront l’objet d’un tableau de bord, instrument de pilotage et d’aide à la décision. Avant-propos Préparation du projet 1ère évaluation Actions et suivi 2de évaluation Rapport final résultats - actions PDCA Qualité Bibliographie «Réévaluer la situation» dans le guide de l’audit clinique – 2003 (2 pages) Audit SUpos Page 23/26

«La conclusion» dans le guide de l’audit clinique – 2003 (1 page) En conclusion L’Audit Clinique Ciblé est une méthode d’évaluation des pratiques professionnelles issue de l’audit clinique : Elle est rapide, facile à réaliser. Elle vise à engager, à entreprendre des actions d’amélioration à court terme. Les bénéfices du plan d’amélioration concernent : la personne soignée, les professionnels de santé et les établissements. L’investissement humain et logistique doit être : précis suivant la technique de gestion de projet, partagé par l’ensemble des acteurs, visible dans le plan de communication. Les facteurs de réussite sont liés à : l’instauration d’un climat de confiance, la capacité des acteurs du changement à provoquer le désir d’évaluer et d’innover. Avant-propos Préparation du projet 1ère évaluation Actions et suivi 2de évaluation Rapport final résultats - actions Bibliographie Audit SUpos Page 24/26 «La conclusion» dans le guide de l’audit clinique – 2003 (1 page)

Stratégie de la recherche documentaire Bibliographie Stratégie de la recherche documentaire Les banques de données MEDLINE, EMBASE ont été interrogées pour la période 1999-2005 : Seules les publications de langue française ou anglaise ont été retenues. La stratégie de recherche a porté sur la recherche d’audit sur le sujet avec pour mots clés : Urinary catheterization OU Urine catheter OU ((Indwelling catheter OU Catheters, indwelling) ET (Urinary tract infection)) auxquels ont été associés : Audit OU Medical audit OU Nursing Audit OU Management Audit. Avant-propos Préparation du projet 1ère évaluation Actions et suivi 2de évaluation Rapport final résultats - actions Bibliographie Bibliographie (1 page) Audit SUpos Page 25/26

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