Embolie pulmonaire (EP) Définition Occlusion aiguë d’une artère pulmonaire ou d’une ou plusieurs branches des artères pulmonaires par un caillot fibrino-cruorique migré d'une veine thrombosée, (située en général au niveau des membres inférieurs).

EP : Incidence 100 000 / an en France 10 000 à 20 000 DC

EP : Physiopathologie Migration d’un thrombus à partir d’un foyer de TVP (en tout ou en partie)

EP : Physiopathologie Migration d’un thrombus à partir d’un foyer de TVP (en tout ou en partie) Remonte vers cavités droites puis de là vers les artères pulmonaires

EP : Physiopathologie Migration d’un thrombus à partir d’un foyer de TVP (en tout ou en partie) Remonte vers cavités droites puis de là vers les artères pulmonaires Réduction de l’arbre circulatoire pulmonaire Certaines alvéoles ne sont plus perfusées : réduction des échanges gazeux

EP : Physiopathologie Migration d’un thrombus à partir d’un foyer de TVP (en tout ou en partie) Remonte vers cavités droites puis de là vers les artères pulmonaires Réduction de l’arbre circulatoire pulmonaire Certaines alvéoles ne sont plus perfusées : réduction des échanges gazeux Augmentation des pressions artérielles pulmonaires

EP : Physiopathologie Migration d’un thrombus à partir d’un foyer de TVP (en tout ou en partie) Remonte vers cavités droites puis de là vers les artères pulmonaires Réduction de l’arbre circulatoire pulmonaire Certaines alvéoles ne sont plus perfusées : réduction des échanges gazeux Augmentation des pressions artérielles pulmonaires Evolution possible vers insuffisance cardiaque droite et collapsus selon importance amputation vasculaire

EP : Facteurs de risque Généralités Ce sont ceux de la TVP (cf cours) Y penser toujours chez les patients hospitalisés en milieu médical ou chirurgical La TVP est souvent passée inaperçue et peut le rester Beaucoup d’EP asymptomatique compliquent des TVP connues ou non connues

EP : Clinique, signes fonctionnels Dyspnée : polypnée +/- marquée, à début brutal 80 % cas Douleurs thoraciques 60% cas : +/- présentes, classiquement en coup de poignard basithoracique. Douleurs pleurales : composante mécanique fréquente. Toux 50 % cas Angoisse Malaise, syncope : parfois Hemoptysie : parfois, tardive

EP : Clinique, signes physiques Fièvre : 66 % Tachycardie > 90 bpm 90 % cas Cyanose Anomalies auscult pulm : Sd pleural Signes d’ins card droite (ICD) : hépatalgie, turgescence jugulaire, reflux hépato jugulaire Hypotension (rare) Signes de TVP

EP Clinique Signes de gravité Cyanose Collapsus Syncope inaugurale Signes d’ICD

EP : Examens complémentaires contributifs D dimères : négatifs écartent le diagnostic ECG : intérêt réduit, non spécifique, comparatif Tachycardie sinusale Recherche signes de cœur droit Troubles repolarisation V1 V2 V3 Signes de bloc de branche droit Aspect S1 Q3 Déviation axiale droite

EP : Examens complémentaires contributifs Radio pulmonaire : signes inconstants, non spécifiques, interêt limité Élévation coupole Epanchement pleural Clarté parenchymateuse Opacités triangulaires

EP : Examens complémentaires contributifs Gaz du sang Hypoxie < 70 mm Hg Si < 50 mm Hg critère de gravité Hypocapnie liée à la polypnée < 32 mm Hg

EP : Diagnostic positif Ne peut reposer sur la clinique seule Peut s’appuyer sur Echographie cardiaque

EP : Diagnostic positif Ne peut reposer sur la clinique seule Peut s’appuyer sur Echographie cardiaque Recherche dilatation cavités droites, élévation pression artérielle pulmonaire Peut rarement mettre en évidence du thrombus dans les cavités droites

EP : Diagnostic positif Ne peut reposer sur la clinique seule Peut s’appuyer sur Echographie cardiaque Recherche de TVP

EP : Diagnostic positif Ne peut reposer sur la clinique seule Peut s’appuyer sur Echographie cardiaque Recherche de TVP Si négative n’écarte pas le diagnostic d’EP Si positive argumente solidement en faveur d’une EP devant une clinique évocatrice

EP : Diagnostic positif Ne peut reposer sur la clinique seule Peut s’appuyer sur Echographie cardiaque Recherche de TVP Angioscanner pulmonaire

EP : Diagnostic positif Ne peut reposer sur la clinique seule Peut s’appuyer sur Echographie cardiaque Recherche de TVP Angioscanner pulmonaire En voie de devenir l’examen de référence Bonne sensibilité pour les artères pulmonaires proximales et moyennes, moindre pour les embolies distales Inconvénients : temps apnée, produits de contraste

EP : Diagnostic positif

EP : Diagnostic positif Ne peut reposer sur la clinique seule Peut s’appuyer sur Echographie cardiaque Recherche de TVP Angioscanner pulmonaire Scintigraphie pulmonaire

EP : Diagnostic positif Ne peut reposer sur la clinique seule Peut s’appuyer sur Echographie cardiaque Recherche de TVP Angioscanner pulmonaire Scintigraphie pulmonaire ventilation et perfusion Sensible : normale exclue le diagnostic Peu spécifique Onéreuse Disponibilité variable Principes

EP : Diagnostic positif

EP : Diagnostic positif Ne peut reposer sur la clinique seule Peut s’appuyer sur Echographie cardiaque Recherche de TVP Angioscanner pulmonaire Scintigraphie pulmonaire ventilation et perfusion Angiographie pulmonaire

EP : Diagnostic positif Ne peut reposer sur la clinique seule Peut s’appuyer sur Echographie cardiaque Recherche de TVP Angioscanner pulmonaire Scintigraphie pulmonaire ventilation et perfusion Angiographie pulmonaire Examen de référence sensible et spécifique Invasif, potentiellement, dangereux Principe

EP : Diagnostic positif Utilisation des examens complémentaires se fait de façon pour l’instant non standardisée selon disponibilité locale et tableau clinique initial

EP : Traitement Hospitalisation (parfois en USI) Décubitus, oxygénothérapie (selon nécessité et gaz du sang) TTT classique Héparinothérapie HNF ou HBPM (Lovenox, Innohep) ou Arixtra Relais AVK pour 6 mois Contention si TVP avérée

EP : Traitement Parfois indication à ttt thrombolytique (urokinase, streptokinase, rtPA) EP récente grave EP > 50 % obstruction artérielle Désobstruction plus rapide mais complications hémorragiques plus fréquentes

EP : Evolution Majorité des cas : régression sans séquelles sous ttt Possibilités de séquelles obstructives avec dyspnée séquellaire Rares récidives sous traitement : indication possible à l’implantation d’un filtre cave inférieur Répétition d’embolies pulmonaires peut aboutir à un tableau d’insuffisance cardiaque droite chronique avec élévation des pressions artérielles pulmonaires : Cœur pulmonaire chronique post embolique