La procréation médicalement assistée Sommaire: Fécondation in vitro Fécondation in vivo La gestation pour autrui

Introduction En France, un couple sur sept rencontre des problèmes pour avoir des enfants. Les raisons sont multiples comme l’infertilité, que ce soit chez l’homme ou chez la femme, ou encore l’âge avancé de certains adultes pouvant avoir des enfants.

Définition La procréation médicalement assistée est une fécondation d’un ovule par l’insertion d’un spermatozoïde de façon biologique et médicale. Cela permet à des couple infertiles de pouvoir avoir un enfant .

La fécondation in vitro La fécondation in vitro et la plus anciennes des techniques de procréation médicalement assistée (PMA). Cette fécondation se déroule en dehors de l’utérus en sept étapes :

1ère étape : la stimulation L’objectif du traitement hormonal administré par injection est d’une part d’obtenir le développement simultané de plusieurs follicules et d’autre part de pouvoir prélever des ovocytes avant l’ovulation. Ce traitement est surveillé de façon adaptée par des échographies et des dosages hormonaux. Lorsque les follicules seront matures, le déclenchement de l’ovulation est prescrit à un horaire précis, ce qui détermine aussi l’horaire de la ponction folliculaire.

2ème étape : la ponction folliculaire Elle est réalisée par voie vaginale sous contrôle échographique, et sous anesthésie générale ou locale.

3ème étape : la préparation des gamètes au laboratoires

3ème étape : la préparation des gamètes au laboratoires – La préparation des ovocytes Après la ponction, les liquides folliculaires contenant les ovocytes sont transmis au laboratoire. Tous les follicules ne contiennent pas forcément un ovocyte, et tous les ovocytes ne sont pas fécondables. – La préparation des spermatozoïdes Le sperme est recueilli et préparé au laboratoire le jour de la ponction ovarienne. Dans des situations particulières, des spermatozoïdes préalablement congelés seront utilisés.

4ème étape : la mise en fécondation Classique : avec micromanipulation :

4ème étape : la mise en fécondation – La fécondation in vitro classique Les spermatozoïdes préparés sont simplement déposés au contact des ovocytes dans une boîte de culture contenant un milieu liquide nutritif et placée dans un incubateur à 37°C. Les spermatozoïdes mobiles viennent spontanément, sans aide extérieure, au contact de l’ovocyte. Mais un seul spermatozoïde fécondera celui-ci. - La fécondation avec micromanipulation La fécondation in vitro avec ICSI (Intra Cytoplasmic Sperm Injection) consiste en l’injection d’un seul spermatozoïde dans l’ovocyte. L’ICSI impose une préparation spéciale des ovocytes et des spermatozoïdes. La couronne de cellules qui entoure l’ovocyte est enlevée pour visualiser l’endroit où va se faire la micro- injection : c’est la « décoronisation ». La capacité des ovocytes à être fécondés est évaluée de manière plus précise. Seuls les ovocytes matures seront micro-injectés. Pour chacun des ovocytes, un spermatozoïde est choisi en fonction de son aspect et de sa mobilité. Si le sperme ne contient pas de spermatozoïde (azoospermie obstructive), c’est-à-dire due à une obstruction quelconque sur les canaux transportant les spermatozoïdes, les spermatozoïdes peuvent être prélevés chirurgicalement dans les voies génitales masculines ou dans le testicule. Le prélèvement chirurgical peut avoir lieu le jour de la ponction ou préalablement à la ponction, les spermatozoïdes sont alors congelés. Sous contrôle d’un microscope, le biologiste maintient l’ovocyte avec une micropipette et, avec une autre micropipette, aspire le spermatozoïde sélectionné puis l’injecte à l’intérieur de l’ovocyte. Cette micro- injection est renouvelée pour chaque ovocyte fécondable. Les ovocytes sont ensuite remis dans une boîte de culture, dans l’incubateur à 37°C pour les étapes suivantes. La fécondation est ici directement initiée par la technique.

5ème étape : le développement embryonnaire Le lendemain de la ponction, tous les ovocytes ne sont pas forcément fécondés, les ovocytes fécondés (ou zygotes) sont identifiables par la présence de 2 noyaux, appelés pronucleï : l’un provient de l’ovocyte, l’autre du spermatozoïde. Les zygotes deviennent des embryons de deux à quatre cellules en 24 heures, puis de six à huit cellules 24 heures plus tard. Dans la majorité des cas, les embryons sont transférés deux à trois jours après la ponction.

6ème étape : le transfert embryonnaire Le transfert embryonnaire est un geste simple et indolore qui est parfois pratiqué sous contrôle échographique. Il est réalisé au moyen d’un cathéter( tuyau très fin et souple) introduit par voie vaginale dans l'utérus, la patiente étant allongée en position gynécologique. L’embryon est déposé à l’intérieur de l’utérus et s’y développe jusqu’à son implantation.

7ème étape : la congélation embryonnaire Le nombre d’embryons obtenus peut être supérieur au nombre d’embryons transférés. Dans ce cas, les embryons non transférés dits « surnuméraires » et qui présentent des critères de développement satisfaisants peuvent être congelés. Ces embryons, après décongélation, pourront être placés dans l’utérus de la femme à une date ultérieure sans qu’il soit nécessaire de réaliser de nouveau les 4 premières étapes.

L’accueil embryonnaire : (6ème étape)

L’enfant né de l’accueil d’embryon est l’enfant du couple receveur. L’accueil embryonnaire : (6ème étape) L’accueil d’embryon est destinée a des couples non fertiles ou ayant des risques de transmission de maladies génétiques. Cette méthode est utilisée si la PMA échoue ou n’est pas possible, elle permet au couple receveur de bénéficier d’un transfert d’un embryon congelé donné de manière anonyme par un autre couple ayant lui aussi suivi une PMA. Cette pratique est encadrée par la loi, elle doit être gratuite et l’anonymat, les couples receveur et donneur ne pourront jamais connaître leurs identités respectives. Le couple receveur doit se préparer a l’accueil d’embryon en prenant la décision a deux, en obtenant une attestation médicale auprès du centre d’AMP autorisé, en obtenant une autorisation du président du tribunal de grande instance ainsi qu’en consentent le transfert d’embryon congelé. Le couple donneur doit pour la femme être âgée de moins 38 ans, pour l’homme de moins 45 ans et ne doit montrer aucun risque de maladie sexuellement transmissible, être consentent également et le montrer a l’équipe médicale du centre de PMA, consulter un psychologue ou un psychiatre du centre de PMA pour confirmer la décision du couple ainsi que confirmer sur papier le consentement qui sera transmis au président du tribunal de la grande instance qui pourras permettre la procréation des deux membres du couple ayant consentis au don d’embryon. L’enfant né de l’accueil d’embryon est l’enfant du couple receveur.

Les risques :

Les risques : Des incidents plus ou moins importants peuvent arrivés lors du processus, soit par les gestes de ponctions ou de l’anesthésie, soit par le traitement administré. La ponction ovarienne peut entraîner des problèmes hémorragiques, anesthésiques ou infectieux. Souvent une stimulation ovarienne excessive peut entraîner une hyperstimulation qui a pour symptômes des douleurs abdominales, des nausées, des vomissements, une diarrhée ainsi que le grossissement des ovaires, plus rarement cela entraîne une prise de poids, une accumulation de liquide dans le péritoine (ascite), des troubles respiratoires. Dans un cas exceptionnel, l’hyperstimulation peut donner l’apparition de caillots sanguins. Depuis 2006, les professionnels de la santé doivent déclarer a l’Agence de biomédecine tous les événements indésirables pouvant survenir pendant la PMA. Suite a cela l’Agence a créé, l’AMP vigilance, qui a pour but d’analyser les déclarations afin d’évaluer et d’améliorer les pratiques, ainsi un bilan annuel des déclarations est réalisé.

La fécondation in vivo L'idée de cette technique est née en 1998 dans l’esprit du Dr Pascal Mock. Il imagine alors en deux ans un système de capsule poreuse issue de la technologie d’encapsulation (substance enfermé dans une capsule) dans lequel il peut maintenir les gamètes et/ou embryons produits par fécondation in vitro (FIV) et les transférer transitoirement dans un milieu naturel (in vivo). [Ilustration ou image introuvable]

Fécondation in vivo La rencontre des ovocytes et des spermatozoïdes de leurs parents s’est déroulée en éprouvette. Mais une heure après, ces cellules ont été transférées dans une minuscule capsule perméable, aussitôt introduite dans l’utérus de la mère. Ainsi, la fécondation des embryons ne s’est pas faite dans un incubateur (in vitro) où ils restent habituellement deux-trois jours, mais dans le milieu le plus naturel qui soit : le corps d’une femme (in vivo). La capsule en silicone mesure 1 mm de large sur 10 mm de long. Elle est percée de 280 trous de 40 micromètres (ou microns) qui laissent passer les fluides intra- utérins permettant de nourrir l’embryon. Cette capsule ne reste en place que dix- huit heures avant d’être retirée. Dans la foulée, le ou les plus beaux embryons sont sélectionnés et réimplantés dans l’utérus. Avec cette méthode, les taux de fécondation ne sont pas meilleurs qu’en éprouvette, mais la qualité des embryons est significativement supérieure.

La gestation pour autrui La gestation pour autrui est utilisé le plus couramment par des femmes ayant des problèmes de fertilité du à l’utérus. Cette gestation est donc appliqué à une autre femme qui servira de mère porteuse.

Autorisation dans le monde : Statut juridique de la gestation pour autrui dans le monde : Légalité des formes lucratives et altruistes Aucune réglementation juridique Légale seulement altruiste Autorisée entre parents jusqu'au deuxième degré de consanguinité Proscrite Non réglementée/situation incertaine

Gestation pour autrui : La gestation pour autrui ou maternité pour le compte d'autrui en fonction du regard porté sur cette pratique est une méthode de procréation qui se pratique généralement en cas d’infertilité féminine liée à l'absence, à la malformation ou à la suite d’ablation chirurgicale de l’utérus. La mère porteuse porte l'enfant d'un couple de «parents intentionnels» qui en général ont fourni l’embryon, sinon il doivent avoir aussi recours à un don de gamète (ovocyte ou sperme) dans ce cas le lien génétique est partiel, voir nul avec l’enfant. La mère porteuse ne fournit habituellement pas de contribution génétique, c'est-à-dire d'ovule, mais prend en charge le développement in utero d'un embryon et à la naissance remet l'enfant aux parents d'intention. Le statut légal de la gestation pour autrui varie selon les pays. Interdite dans certains pays, comme la France, au nom du principe d’indisponibilité du corps humain, elle est autorisée dans d'autres pays, comme la Belgique. Sous des conditions variables concernant par exemple les critères d'accès à cette méthode de procréation, l'autorisation ou l'interdiction d'une rémunération de la mère porteuse, les droits des parents intentionnels sur les décisions de santé au cours de la grossesse, et l'accès des enfants à leurs origines biologiques. Dans d'autres pays, la gestation pour autrui ne fait l'objet d'aucune mention légale explicite. Du fait des variations de législation, des différences de technologie médicale et de revenus selon les pays et de la liberté de circulation des personnes, certains ont parlé de «tourisme procréatif». Cette pratique engendre ensuite parfois un problème juridique quand il s'agit de transcrire les actes de naissance délivrés à l'étranger. En effet, certaines juridictions ne reconnaissent pas la gestation pour autrui comme un mode de procréation légal, au nom du principe de non-marchandisation du corps humain et parce que la mère porteuse est considérée comme pleinement mère. Ces juridictions refusent alors de reconnaître le statut de parents aux personnes revenant avec un ou des enfants conçus par mère porteuse à l'étranger, même si le pays de naissance autorise la GPA et a établi une filiation entre l'enfant et les parents intentionnels. Une des raisons invoquées est que la mère de naissance n'apparaît plus sur la filiation de l'enfant, ce qui est considéré comme un mensonge aux yeux de la législation de certains pays, dont la France. C'est également une voie utilisée par des couples d'hommes. Se pose alors la question des droits du deuxième parent, parfois appelé « parent social » : si l'Angleterre reconnaît la parenté du conjoint de même sexe depuis 2006 au titre de support parental, celui-ci ne possède souvent aucune autorité légale (et donc aucun droit) sur l'enfant dans la plupart des autres pays européens, dont la France.