PROTOCOLE DE TRANSFUSION MASSIVE Martin TONGLET, Jean-Marc MINON, CHR de la Citadelle

Un peu d’histoire…belge

99 ans plus tard à la Citadelle

10 hémorragies massives par an 1 polytrauma par semaine

HEMORRAGIE MASSIVE ? 10 cas par an Pronostic vital mis en péril par un problème hémorragique Perte d’au moins une masse sanguine totale sur 24 heures Perte d’au moins 1/3 de la masse sanguine en moins de 3 heures Besoins transfusionnels au moins égaux à 10 CGR sur les premières 24 heures Hémodynamique altérée par un phénomène hémorragique 10 cas par an

A-t-on besoin alors d’un protocole de transfusion massive?

Un protocole permet… De réduire la mortalité des patients souffrant d’hémorragie massive Damage control hematology: the impact of a trauma exsanguination protocol on survival and blood product utilization. Cotton BA et al. J Trauma. 2008 May;64(5):1177-82 We have demonstrated that an exsanguination protocol, delivered in an aggressive and predefined manner, significantly reduces the odds of mortality as well as overall blood product consumption.

Un protocole permet… De réduire la mortalité des patients souffrant d’hémorragie massive

Comment ? 1- Parce que c’est un PROTOCOLE: rédigé à l’avance, réfléchi, organisé, connu, clair. Ordres permanents medicaux, infirmiers Accueil d’un post-op coeur

Comment ? 2- Parce qu’il intègre les recommandations les plus récentes avec: Précocité de la transfusion de CGR et surtout de PFC Ratios PFC/CGR et PLTs/CGR tendant vers 1/1 Recours au Fibrinogène en cas de poly transfusion Prise en compte des autres moyens thérapeutiques: anti fibrinolytique, Conc. Fact II, VII, IX, X, DDAVP, Ca2+ Proposition de recours au TEG/ROTEM

Ratios PFC/CGR, PLTs/CGR Review of current blood transfusions strategies in a mature level I trauma center: were we wrong for the last 60 years? J Trauma. 2008 Aug;65(2):272-6; discussion 276-8. Duchesne JC et al A total of 2746 patients An FFP to PRBC ratio close to 1:1 confers a survival advantage in patients requiring massive transfusion

Ratios PFC/CGR, PLTs/CGR J Emerg Trauma Shock. 2012 Apr;5(2):120-5. Hemostatic resuscitation with plasma and platelets in trauma. Johansson PI, Oliveri RS, Ostrowski SR. Meta-analysis of 16 retrospective studies concerning massively transfused trauma patients confirms a significantly lower mortality in patients treated with the highest fresh frozen plasma (FFP) and/or PLT ratio when compared with the lowest FFP and/or PLT ratio. However, optimal ranges of FFP: RBC and PLT : RBC should be established in randomized controlled trials.

Fibrinogène? Haemocomplettan, flacon d’1gramme, non remboursé A utiliser si: polytransfusion (A envisager après 2 boucles), fibrinogène sérique <1,5g, hémorragie du post-partum Pas d’étude sur la survie, études démontrant diminution des besoins transfusionnels et diminution du saignement.

Comment ? 3- Parce qu’il permet de réduire les délais de livraisons des dérivés sanguins. Massive transfusion protocols: the role of aggressive resuscitation versus product ratio in mortality reduction. J Am Coll Surg 2009 Aug;209(2):198-205 Riskin DL et al.

BESOINS TRANSFUSIONNELS Frapper VITE et FORT EXCES DE BASE LACTATE TEMPERATURE MORTALITE MOF BESOINS TRANSFUSIONNELS RISQUE DE TVP/EP DUREE DE SEJOUR USI

Comment ? 4- Parce qu’en agissant précocement, on diminue la consommation totale de dérivés sanguins du patient. Damage control hematology: the impact of a trauma exsanguination protocol on survival and blood product utilization. Cotton BA et al. J Trauma. 2008 May;64(5):1177-82 We have demonstrated that an exsanguination protocol, delivered in an aggressive and predefined manner, significantly reduces the odds of mortality as well as overall blood product consumption.

Aspects pratiques Déclenchement du ressort d’un médecin senior Par téléphone au 6779 Puis envoi de la demande TRANSFUSION MASSIVE X avec identité du patient Dérivés à faire aller chercher au labo par un membre du service (non livrés par le labo) Contacts téléphoniques médecin senior <-> 6779 Dont: informer immédiatement de l’arrêt quand la situation le permet

Aspects pratiques Attention à l’hypothermie: Penser au bear Hugger et au Réchauffeur/Perfuseur LEVEL ONE (disponible au dechocage)

Aspects pratiques Penser à la calcémie Dilution, coagulopathie, consommation et poches anti coagulées au citrate

Quelles sont les conséquences du caractère rhéologique du sang?

En salle de dechocage, trauma thoracique pénétrant, tachycardie 140, TA 75/45…que faites-vous?

En salle de dechocage, jeune homme de 15 ans, chute à vélo, trauma cranio-facial et bras gauche, plaie crane avec un saignement mineur, GCS 14/15, déformation coude gauche…La maman vous dit qu’il est hémophile…que faites-vous? 1- Un scanner cérébral le plus vite possible, l’hémophilie augmente le risque de saignement intracrânien!!! 2- Biologie avec coag, dosage fact VIII, IX, cofact ristocetine, vWF et traitement en fonction des résultats 3- Questionner maman/newdoc/médecin spécialiste CHR sur type d’hémophilie (A ou B), inhibiteur ou non, dosage habituel requis pour prévention gestes invasifs et donner avant tout examen la 1ere dose du traitement substitutif, puis scanner, Rx, bio

Plaie du creux poplité droit, hémorragique, FC 110, TA 120/100, extrémités pâles, anxieux…quelle quantité de sang le patient a-t-il perdu selon vous?

Plaie du creux poplité droit, hémorragique, FC 110, TA 120/100, extrémités pâles, anxieux…transfusion immédiate?

Qu’est-ce que le syndrome de défibrination du post-partum?

Hémorragie digestive haute…l’administration d’IPP IV à la phase aigue diminue le saignement, VRAI ou FAUX? FAUX, pas avant une heure au moins, la SOMATOSTATINE le fait par contre en quelques minutes

Le 1-deamino-8-D-arginine vasopressin DDAVP (MINIRIN): - augmente la numération plaquettaire: V ou F? - est efficace en cas d’hémophilie B V ou F ? - peut être indiquée pour améliorer l’hémostase chez les insuffisants rénaux chroniques et insuffisants hépatiques avant chirurgie V ou F ? - est indiqué en cas d’hémorragie digestive sur prise d’AINS V ou F ?

Quelques noms curieux… TACO: Transfusion-Associated Circulatory Overload TRALI: Transfusion-Related Acute Lung Injury DAMAGE CONTROL RESUSCITATION: Damage control surgery + Massive transfusion protocol + Permissive hypotension and limited use of cristalloids and colloids PPSB: Prothrombine II, Proconvertine VII, Stuart X, anti-hemophilique B IX