Choix de la vertèbre limite supérieure dans les scolioses thoraciques E.GHOSN, G.KREICHATY*, K.KHARRAT*, S.WOLFF *Hôtel Dieu de France - Beyrouth Hôpital Saint Joseph - Paris

La courbure proximale IMPACT DIRECT SUR L’EQUILIBRE DES EPAULES: BUT DE LA CHIRURGIE FACTEUR MAJEUR DE SATISFACTION Surtout l’aspect CLINIQUE antérieur Facteur majeur de satisfaction

2 2 régions d’asymétrie: Latérale Médiale: Reflétée par l’angle des clavicules et en faible corrélation avec les autres critères radiologiques Médiale: Reflétée par l’éminence des trapèzes Faiblement corrélée à l’inclinaison de T1

Pas de forte corrélation entre l’aspect clinique antérieur et l’aspect postérieur AUCUN des paramètres radiologiques est en forte corrélation (R>0.8) avec l’aspect clinique antérieur ni postérieur.

Hauteur radiologique des épaules 4 paramètres sont les plus étudiés Inclinaison de T1 Angle des premières cotes Angle des clavicules Hauteur des coracoïdes

Aucun des paramètres radiologiques n’est corrélé complètement avec l’aspect clinique La décision chirurgicale doit impérativement prendre en considération l’aspect clinique Mettre en gras l’analyse des ‘épaules…..

1M avant chirurgie

Veille de la chirurgie

+6S

+3M

Problématique Satisfaction= Aspect clinique des épaules Aspect clinique médial ≠ latéral Aspect clinique antérieur ≠ postérieur Corrélation clinique – radiologique  Paramètres radiologiques discordants Résultats et satisfaction = aspect clinique Or l’aspect clinique médial n’est pas de même que latéral L’aspect antérieur est discordant avec le postérieur La corrélation clinique et radiologique est basse Les paramètres radiologiques ne sont pas complètement concordants entre eux

Prise en charge de la courbure proximale On passe à la PEC

King: Instrumentation de Harrington, correction de 30-42% Winter: Critères cliniques 1984: Instrumentation CD, correction > 70%  Besoin de nouveaux critères

L’inclusion de la courbure proximale: impact positif sur les résultats postopératoires Lenke 2: (84%) équilibre postopératoire des épaules et (16%) un déséquilibre minime. Que veut dire L1 si c’est bien lk1 faut bien écrire Lenke Li est un auteur

Fusion jusqu’à t2 Cicatrice, temps opératoire, matériel saillant, cout Moscowitz: 57% de cervicalgies à 20 ans Hilibrand: Cyphose cervicale exagérée Mais, à long terme, des cervicalgies sont plus prévalentes chez ces individus, ainsi que la cyphose cervicale, et à court terme, Cicatrice, temps op, matériel, cout

Critères de structuralité: supérieure à 30° et restant > à 20° en inclinaison latérale ayant une rotation ≥ au grade 1 ou une translation apicale de cette courbure ≥ à 1 cm exprimant une angulation positive de T1 ayant la vertèbre transitionnelle en T6 ou plus distale. Concernant les critères, Lenke et Bridwell ont décrits en 1994 les 4 critères les plus utilises, concernant l’inclusion de la courbure proximale

épaules équilibrées ou la gauche plus haute > 25° épaules équilibrées ou la gauche plus haute Suk en 2000, a décrit ces 2 critères

Stratégie de sélection: Rigidité de la courbure thoracique proximale Inclinaison de T1 Equilibre des épaules Effet anticipé de la correction de la CTD sur T1 et les épaules

Proximal Thoracic: Side Bending Cobb ≥ 25° T2-T5 Kyphosis ≥ 20° La classification de LENKE publiée en 2001 comprend 2 critères uniquement, sans considération de la hauteur clinique ni radiologique des épaules

OBJECTIFS Validité des 2 critères de Lenke dans l’évaluation de la courbure proximale Est ce que ces deux critères de Lenke pourront nous guider pour la décision des niveaux de fusion sans prendre en considération la hauteur des épaules????

Matériels et méthodes

donnÉes Etude préliminaire rétrospective monocentrique Courbure thoracique principale droite Angles de Cobb La hauteur radiologique des épaules T1 différence de hauteur des coracoïdes et des acromions Angle des clavicules L’etude preliminaire comprend 41 patients On a mesurer les angles de Cobb, la hauteur radilgiques des epaules par T1, diff de haut des coracoides et acro en preop, postop imediat et dernier recul

Les critères d’inclusion: Scoliose idiopathique Age ≥ 10ans Instrumentation postérieure

Critères pour inclure la CTP > à 30° et restant > à 20° au bending Epaules CLINIQUEMENT équilibrées ou la gauche plus haute Rotation apicale ≥ au grade 1 Vertèbre transitionnelle en T6 ou plus Hypercyphose, ou cyphose jonctionnelle Je ne me rappelle pas de ces critères

N = 41 Recul de 16 mois en moyenne Lenke 1 Lenke 2 Arthrodèse + 8 (1+)   Lenke 1 Lenke 2 Arthrodèse + 8 (1+) 6 (2+) 14 = groupe A Arthrodèse - 21 (1-) 6 (2-) 27 = groupe B 29 12 N=41 On a 14 patients dont la courbure proximale a été incluse, et 27 non incluse Le groupe 1+ sont les patients que selon Lenke ne sont pas a inclure et sot Lenke 1, mais ils auront d’autres critères qui nous ont poussé à les inclure: rotation ou translation apicale, hauteur des épaules, courbure ample Le groupe 2+: concordance avec Lenke Le groupe 1- : concordance Le groupe 2-: ce groupe particulier comporte les individus qui n’ont pas eu une arthrodèse mais qui sont de type 2 de Lenke. Or l’hypercyphose D2-D5 est comprise dans nos critères d’inclusion mais un chiffre exact n’etait pas attribué; en plus, il s’est avéré que ces 6 patients ont été inclus seulement a cause de la cyphose , mais leur courbure est souple et se comporte comme une Lenke 1. Donc ce groupe présentera un biais dans l’etude des résultats vu que les résultats étudiés sont dans le plan frontal et ces individus ont été admis à cause d’un problème dans le plan sagittal Donc, pour confirmer l’hypothese que les critères de Lenke sont fiables ou pas, on doit prouver qu’il n’existe pas de différence entre le groupe 1+ et 1-; donc inclure dans la fusion une courbure classifiée Lenke 1 ou ne pas l’inclure c’est le même resutat; Et d’autre part il faut qu’il existe une différence entre le 2+ et 2-, donc ne pas inclure Lenke 2 est délétère sur les résultats de la chirurgie Recul de 16 mois en moyenne

résultats

L’angle de cobb Correction en % 1- 1+ 2- 2+ Postop immediat 52 57 50 55 Dernier suivi 58 48 54

Desequilibre des coracoides > 2cm 1- 1+ 2- 2+ Pré-opératoire 3/21 4/8 1/6 Dernier suivi 2/21 2/8 0/6 > 1cm 1- 1+ 2- 2+ Pré-opératoire 8/21 5/8 2/6 4/6 Dernier suivi 6/21 4/8 1/6

Conclusions

Nos critères pour inclure dans la fusion la courbure proximale apportent de bons résultats sur l’équilibre des épaules

Les patients classifiés en Lenke type I ont tous de bons résultats indépendamment de l'inclusion ou non de la courbure proximale.

Par contre, tous les patients ayant un type 2 de Lenke ont leur pronostic très amélioré de tous les points de vue si une fusion des deux courbures est faite. L'amélioration de l'angle de Cobb, ainsi que la correction de l'asymétrie des épaules et de l'équilibre frontal.

Dans les limites de cette étude, on admet que la classification de Lenke permet une sélection assez judicieuse de l’extension de l’arthrodèse jusqu’à la courbure proximale, même sans considérer l’équilibre pré opératoire des épaules

MERCI POUR VOTRE ATTENTION