Club d’arts Martiaux et de sports de combats Fighting Self Defense Club d’arts Martiaux et de sports de combats Feuille d’inscription enfant Saison 20 - 20 Nom: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Prénom: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Représentant légal: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Date de naissance: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Adresse: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Commune : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ N° Tel: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Mail: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ - Cotisation + assurance ( Entourez la formule choisie ) Enfant ( 6– 10 ans ) Ados ( 11 – 15 ans ) 100 euros 110 euros À rendre complétée avec photo d’identité + certificat médical mention « sport de combat » et inscrit validité de 3 ans ASSOCIATION CULTURELLE ET SPORTIVE – LOI 1901 Président: Nicolas GRUEL siège social: Connerré Tel: 06-13-85-93-71 Mail: fightingselfdefense@hotmail.fr