Cumplimiento terapéutico con la terapia antirretroviral: los retos para los países caribeños Lydia E. Santiago, PhD Recinto de Ciencias Médicas Universidad de Puerto Rico El Caribe,varios idiomas y muchas culturas, unido para combatir el VIH/SIDA Santo Domingo, República Dominicana 5-7 de marzo de 2004

*Adjusted for reporting delays Quarter-Year of Diagnosis/Death Estimated Incidence of AIDS and Deaths of Adults with AIDS*, June 1999, United States 0 5,000 10,000 15,000 20,000 25, Deaths AIDS 1993 definition implementation Number of Cases/Deaths

Quarter-Year Number of Cases/Deaths *Adjusted for reporting delays ,000 10,000 15,000 20,000 25, definition implementation Deaths Prevalence AIDS 0 150, ,000 50, , , , ,000 Estimated Incidence of AIDS, Deaths, and Prevalence by Quarter-Year of Diagnosis/Death, United States, * Prevalence

SIDA Mortalidad en PR AIDS Surveillance Program, PR Health Dept.

Centro de Estudios Materno Infantiles (CEMI) Antivirales y Cesáreas Transmisión: 0 Cesarean Section HAART Dual Therapy

Adherencia/cumplimiento Cumplimiento: actuar de acuerdo a un deseo u orden. Los pacientes buenos son los que obedecen y los pacientes difíciles son los que no cumplen con las instrucciones. Adherencia: El cambio en comportamiento para una mejor salud es un resultado deseado, independientemente del mandato del profesional de la salud.

¿Cuánto cumplimiento es suficiente? (Después de 3 meses) % de la dosis tomada correctamente >95% 90%-95% 80%-90% 70%-80% <70% Chesney, 1999 % de supresión viral 81% 64% 50% 25% 6%

Objetivos de la terapia antirretroviral Suprimir la viremia Restaurar y preservar las funciones inmunológicas Reducir la morbilidad y la mortalidad por el VIH Minimizar: la toxicidad de la droga, la alteración delos estilos de vida, y el riesgo de resistencia

Factores que afectan el cumplimiento Factores individuales Medicamentos: complejidad de dosis, número de pildoras, requerimientos de comida Relación paciente-proveedor de servicios de salud El sistema de cuidado de la salud Catz et al. 2000; Chesney, 2002

Quarter-Year of Diagnosis *Adjusted for reporting delays and unreported risk Number of Cases Estimated AIDS Incidence Among Women for Heterosexual Contact Cases*, by Race/Ethnicity, , United States definition implementation White, not Hispanic Black, not Hispanic Hispanic Asian/Pacific Islander American Indian/ Alaska Native

Uso de drogas y cumplimiento La investigación ha demostrado que las personas activas en uso de substancias son capaces de tener un buen cumplimiento, cuando se les provee educación acerca de los tratamientos para el VIH y sobre su condición

Factores sociales Revelación del diagnóstico Violencia doméstica y violencia estructural Estigma social

Miedo a empezar el tratamiento y que la gente lo sepa y te rechacen… Mi mayor preocupación es que la gente sepa que estoy en tratamiento para el virus, y que empiece a regarlo. Para mí el discrimen todavía existe, si en mi trabajo lo saben, me botan. Miedo a empezar el tratamiento y que la gente lo sepa y te rechacen… Mi mayor preocupación es que la gente sepa que estoy en tratamiento para el virus, y que empiece a regarlo. Para mí el discrimen todavía existe, si en mi trabajo lo saben, me botan. El miedo a la revelación del diagnóstico

El fracaso en entender el proceso social lleva a fracaso en el análisis, con implicaciones bien serias para el establecimiento de políticas públicas de salud y para la práctica de la salud pública. Paul Farmer, 2003

La disponibilidad de la terapia antirretroviral en los países caribeños es una cuestión de justicia social. Bernard Liautaud

COUNSELING AND ADHERENCE INITIATIVE FOR HIV/AIDS PATIENTS IN MARTINIQUE V. Beaujolais 1, C. Tourette-Turgis 2, J. Guinvanna 1, B. Liautaud 1, A. Cabié 1 1- Service de Maladies Infectieuses et Tropicales, Fort-de-France 2- AssociationComment dire

Observance et antirétroviraux Antirétroviraux en 2004 Antirétroviraux en 2004 Blocage de la réplication du VIH = Morbidité et de la mortalité liées au VIH Blocage de la réplication du VIH = Morbidité et de la mortalité liées au VIH Traitements à prendre de façon continue Traitements à prendre de façon continue Effets indésirables fréquents Effets indésirables fréquents Efficacité prolongée des antirétroviraux Efficacité prolongée des antirétroviraux Observance > 95% Observance > 95%

Facteurs affectant lobservance au traitement antirétroviral Lobservance est une variable fluctuante et dynamique Facteurs liés au traitement antirétroviral Facteurs liés au traitement antirétroviral Facteurs liés au patient Facteurs liés au patient Facteurs liés à lorganisation du suivi de soin Facteurs liés à lorganisation du suivi de soin

Pourquoi une consultation dobservance ? Pourquoi une consultation dobservance ? Echec thérapeutique lié à une mauvaise observance Echec thérapeutique lié à une mauvaise observance Coordination des différents intervenants déjà impliqués Coordination des différents intervenants déjà impliqués Besoin de structuration des interventions Besoin de structuration des interventions Besoin dun appui méthodologique Besoin dun appui méthodologique Perception dobstacles culturels et linguistiques Perception dobstacles culturels et linguistiques Nécessité dimpliquer un professionnel de santé « accessible » pour les patients (ni médecin, ni pharmacien, ni psychologue) Nécessité dimpliquer un professionnel de santé « accessible » pour les patients (ni médecin, ni pharmacien, ni psychologue)

Quelle stratégie thérapeutique et quel public voulions nous cibler ? Quelle stratégie thérapeutique et quel public voulions nous cibler ? Analyse des échecs = préparation insuffisante Initialisation de traitement Initialisation de traitement Patients jamais traités, ou Patients jamais traités, ou Patients en arrêt de traitement pour inobservance/échec thérapeutique Patients en arrêt de traitement pour inobservance/échec thérapeutique Qui va se charger de la consultation ? Qui va se charger de la consultation ? Infirmière Infirmière Familière de la prise en charge des patients infectés par le VIH Familière de la prise en charge des patients infectés par le VIH Créolophone Créolophone

Intervention sur lobservance Modèle dintervention centrée sur le patient de type counseling Modèle dintervention centrée sur le patient de type counseling Définition opérationnelle de lobservance thérapeutique Définition opérationnelle de lobservance thérapeutique

Intervention sur lobservance Prescription du traitement par le médecin Prescription du traitement par le médecin Consultation avec le conseiller thérapeutique Consultation avec le conseiller thérapeutique Entretien n°1 Diagnostic des besoins pour pouvoir prendre son traitement Mesure du degré d adhésion Capacité de l environnement Simulation Reproduction du déroulement du traitement Une semaine Entretien n°2 Vécu de la simulation Identifier et résoudre les difficultés Plan d action Patient prêt ? Entretien n°4 (J 15 ) Impact du traitement sur la vie quotidienne Exploration des routines Anticipation des événements de non- observance Début du traitement OUI Entretien n°3 Evaluation du plan d action Autre plan d action NO N

Patients et méthodes Mars 2002 – Janvier 2004 Mars 2002 – Janvier 2004 Conseiller thérapeutique Conseiller thérapeutique Une seule personne, née en Martinique Une seule personne, née en Martinique Cadre infirmier Cadre infirmier Expérience de la prise en charge des patients infectés par le VIH à Paris et Fort-de-France Expérience de la prise en charge des patients infectés par le VIH à Paris et Fort-de-France Formation spécifique (CTT, Comment Dire) Formation spécifique (CTT, Comment Dire) Consultations dans les locaux du service de Maladies Infectieuses Consultations dans les locaux du service de Maladies Infectieuses

Résultats – caractéristiques démographiques Du 15 mars 2002 au 15 janvier 2004 Du 15 mars 2002 au 15 janvier patients 88 patients 56 hommes et 32 femmes 56 hommes et 32 femmes Age moyen 42.2 ans [21 – 77] Age moyen 42.2 ans [21 – 77] Lieu de naissance Lieu de naissance Activité professionnelle Activité professionnelle59%

Résultats – histoire VIH Moyenne des CD4 = /mm 3 [9 – 578] Moyenne des CD4 = /mm 3 [9 – 578] Stade CDC Stade CDC

Résultats – histoire des traitements Patients déjà traités Patients déjà traités n = 53 n = 53 Histoire de mauvaise observance = 44 Histoire de mauvaise observance = 44 Histoire deffet indésirable = 23 Histoire deffet indésirable = 23

Résultats – entretien n°1 Durée moyenne de lentretien = 49 minutes [25-115] Durée moyenne de lentretien = 49 minutes [25-115] Obstacles avant traitement Obstacles avant traitement COGNITIV E EMOTIONAL BEHAVIORAL SOCIAL NO FACTOR

Résultats – simulation Acceptation de la simulation Acceptation de la simulation 87 patients sur patients sur 88

Résultats – entretien n°2 Durée moyenne de lentretien = 35 minutes [20-70] Durée moyenne de lentretien = 35 minutes [20-70] Durée de la simulation = 7 jours Durée de la simulation = 7 jours Effet(s) de la simulation Effet(s) de la simulation #% Aucun effet de la simulation Au moins un effet de la simulation Modification dun cofacteur 5361 Effets indésirables Remémoration négative dun traitement antérieur Oubli dune ou plusieurs prises 910.3

Résultats – entretien n°2 Effets indésirables pendant la simulation 31 effets indésirables chez 18 patients (20.7%) 31 effets indésirables chez 18 patients (20.7%) Effets indésirables Patient naïf Patient déjà traité Total Ballonnements, douleurs ou gaz intestinaux -45 Nausées / vomissements -11 Diarrhée112 Céphalées-22 Douleurs, engourdissement des pieds -22 Vertiges, étourdissements 145 Nervosité, anxiété 235 Troubles du sommeil -22 Éruption, peau sèche 112 Anorexie, altération du goût -11 Blocage du médicament 134 Total62431

Résultats – entretien n°2 Oubli dune ou plusieurs prises 9 patients 9 patients Oubli dune ou plusieurs prises Oubli dune ou plusieurs prises Oubli dun médicament (durant toute la simulation) Oubli dun médicament (durant toute la simulation) Causes de non prise Causes de non prise Jai tout simplement oublié 3 Je nétais pas chez moi 2 Je me suis endormie, ou je dormais à lheure des prises 2 Jétais occupé à autre chose 1 Il y a eu un changement dans mes routines quotidiennes 1 Jai eu des problèmes à les prendre aux horaires prescrits 2 Javais trop de comprimés à prendre 1 Je ne voulais pas que les autres me voient 2 Autre4

Résultats – entretien n°4 Durée moyenne de lentretien = 35 minutes [20-80] Durée moyenne de lentretien = 35 minutes [20-80] Début dun traitement chez 72 / 88 patients Début dun traitement chez 72 / 88 patients Bilan de la préparation Bilan de la préparation Souhait davoir dautres entretiens Souhait davoir dautres entretiens 58 patients sur patients sur 88 Bilan de la préparation n Amélioration des connaissances 46 Encouragement / soutien 50 Pouvoir parler de soi 38 Aide à la mise en place de routines 30 Aide à la résolution de difficultés 13

Evaluation de lintervention Non encore finalisée Non encore finalisée Mesure de lobservance à M 1 et M 4 Mesure de lobservance à M 1 et M 4 Dosage de médicament Dosage de médicament Questionnaire validé de mesure de lobservance Questionnaire validé de mesure de lobservance Analyse de la dispensation des médicaments Analyse de la dispensation des médicaments Charge virale à M 3, M 6 et M 12 Charge virale à M 3, M 6 et M 12

Evolution immunovirologique Résultats en intention de traiter D0M3M6M12 CV < 50 copies/ml -33.8%48.1% 65.3 % CD4 > 200/mm %42.2%42.9% 71.5 % #

Notre évaluation qualitative… Points forts Points forts Motivation des patients Motivation des patients Mise en confiance des patients Mise en confiance des patients Dépistage d obstacles inconscients Dépistage d obstacles inconscients Déblocage de situations difficiles Déblocage de situations difficiles Dynamisation de léquipe Dynamisation de léquipe « Outils » indispensable au suivi des patients « Outils » indispensable au suivi des patients Amélioration des compétences …de léquipe Amélioration des compétences …de léquipe Points faibles Points faibles Pas dévaluation rigoureuse Pas dévaluation rigoureuse Chronophage Chronophage « Trop grand » succès auprès des patients et de léquipe « Trop grand » succès auprès des patients et de léquipe Saturation des consultations Saturation des consultations

Quantification de la non-adhérence et détermination des facteurs influençant ladhérence à la thérapie AntiRétroVirale (ARV) Exemple des Centres GHESKIO A Multicultural Caribbean United Against HIV/AIDS Dominican Republic 5 – 7 March 2004 O. du Moulin – J.W. Pape

Introduction Prévalence en Haïti : 2.9% (2003) Haïti est le pays le plus touché par l infection par le VIH/SIDA mis à part l Afrique sub-saharienne

Introduction Adhérence thérapeutique Résistances ou mutations du virus Modifications des schémas thérapeutiques par le clinicien ARV anciens, coûts élevés des ARV récents

Introduction Ladhérence thérapeutique est lun des enjeux majeurs du succès de la thérapie ARV Intérêt daméliorer ladhérence par léducation thérapeutique connaître les facteurs liés à une faible adhérence

Objectifs Double: Quantifier la non adhérence aux ARV des patients suivis aux Centres GHESKIO Déterminer les causes de cette mauvaise adhérence afin de renforcer les conseils spécifiques aux patients

Méthode Début de lanalyse: le Patients enrôlés du au ( 90 jours sous ARV) dans le projet Fond Mondial (SIDA, TB, paludisme) Recueil des données: – « dossiers patients » de la pharmacie (dates des r.v. et de venues des patients, ARV délivrés, quantités d ARV retournées au r.v. suivant, remarques du pharmacien) – Cliniciens, psychologue, travailleurs sociaux

Méthode Classement des patients en 2 groupes: AdhérentsAutres catégories Ponctualité aux r.v. pharmacie (délivrance ARV) Modalités de prises et quantités prises dARV correctes

Méthode Autres catégories Abandon de la thérapie ARV (retard 90 jours au r.v. à la pharmacie) Interruptions sélectives Venue régulière aux r.v. pharmacie mais prise incorrecte des ARV (modalités, quantités)

Résultats : Quantification de la non adhérence 479 patients enrôlés « dossiers » étudiés 34 décès 349 adhérents 22 « abandons » soit non-adhérence de 5% 64 pauses sélectives (14.4%) 10 prises incorrectes mais réguliers aux r.v. + 3 alternant avec des pauses sélectives (3%)

Résultats: Quantification de la non adhérence abandonPauses sélectives Ponctualité aux r.v. à la pharmacie mais prise incorrecte des ARV N=96 patients 22.92% (n=22) 66.67% (n=64) 13.54% (n=13) Pauses sélectives en moyenne: 1.42 interruptions de 34.6 jours par patient 90 adultes (36 hommes, 54 femmes), et 6 patients en pédiatrie

Résultats : Facteurs influençant ladhérence aux ARV Chez les patients qui sont ponctuels aux r.v. à la pharmacie: Prise irrégulière par oublis (n=7) Diminution des prises ou arrêt à cause des effets indésirables (n=5) Erreurs de posologies (n=2) Partage des comprimés avec la famille (n=1)

Résultats : Facteurs influençant ladhérence aux ARV Pauses sélectives et/ou abandons: Déplacements (momentanés ou définitifs) en province (n=13) Difficultés économiques pour les transports publics (n=9) Lieu dhabitation loin des Centres Gheskio (n=9) Problèmes de santé, hospitalisations (n=9)

Résultats : Facteurs influençant ladhérence aux ARV Recours à la médecine traditionnelle ou culturelle (médecine « feuille », vaudou) (n=6) Déni face à la maladie (n=5) Difficultés de compréhensions (difficultés intellectuelles, troubles psychologiques) (n=4)

Résultats : Facteurs influençant ladhérence aux ARV Problèmes familiaux, manque de support familial (n=4) (ex: parent et enfant) Manque de motivation (n=3) Oubli de la date du r.v. à la pharmacie (n=2)

Discussion Facteurs variables en types et dans le temps, parfois inhérents au patient Facteurs liés: – Éloignement du lieu dhabitation et difficultés économiques – Déplacements en province, troubles familiaux, difficultés économiques, problèmes de santé – Déni et croyances

Discussion - conclusion Cette méthode: - Compte des comprimés - Report personnel de la prise des ARV (questionnement du patient) Coupler les données : - à la clinique - à la biologie etc. difficultés de mesurer ladhérence et de prévoir un niveau dadhérence Support informatisé (base de données)

Conclusion Suivi primordial du PVVIH par entretien individuel régulier à chaque délivrance à la pharmacie Rôle du pharmacien Rôle essentiel de la constante communication entre les équipes professionnelles entrant dans la dynamique de prise en charge du PVVIH améliorer la prise en charge des patients

Conclusion Bilans réguliers sur ladhérence et la régularité des patients: Identifier les durées et motifs dinterruptions de traitement Permettent dalerter les travailleurs sociaux et les équipes médicales Permettent de mieux personnaliser les conseils au PVVIH Permettent didentifier le profil des non-adhérents afin de détecter les patients concernés

Conclusion Pouvoir relier le poids du patient avec sa prise dARV Ex: linfirmière pourrait alerter la pharmacie losrquelle détecte une baisse de poids.

Por favor deje su auricular en su silla. Veuillez laisser le casque d'écoute sur votre chaise. Laat uw koptelefoons s.v.p. in uw stoel liggen. Please leave your headphones on your chair. Por favor deje su auricular en su silla. Veuillez laisser le casque d'écoute sur votre chaise. Laat uw koptelefoons s.v.p. in uw stoel liggen. Please leave your headphones on your chair.