Étude de cas nº 1 Mme DT

Lignes directrices 2010 Présentation de cas Âgée de 59 ans, en postménopause depuis neuf ans et traitée pour ostéoporose A toujours bénéficié d’une excellente santé, sans antécédents médicaux ou chirurgicaux particuliers Se présente pour son examen médical périodique — se dit préoccupée par la question du calcium et du risque cardiovasculaire

Examen physique Taille = 154 cm (60,5 po) Poids = 55,5 kg (122 lb) Lignes directrices 2010 Examen physique Taille = 154 cm (60,5 po) Poids = 55,5 kg (122 lb) Aucun changement significatif de la taille, du poids, de la posture ou de la démarche par rapport aux visites précédentes Des changements de taille et de poids peuvent être des signes de fractures vertébrales

Calcium à 600 mg + vitamine D Lignes directrices 2010 Médicaments Risédronate à 35 mg par semaine depuis six ans Calcium à 600 mg + vitamine D à 400 UI (supplément en comprimé associatif)

Antécédents d’ostéoporose : T-scores et décisions thérapeutiques Lignes directrices 2010 Antécédents d’ostéoporose : T-scores et décisions thérapeutiques Âge T-scores à la DMO Conduite 53 Colonne vertébrale : -1,8 Col fémoral : -2,4 Causes secondaires d’ostéoporose écartées Risédronate débuté à 35 mg par semaine Enseignement sur l’importance du calcium alimentaire Calcium à 1 500 mg par jour débuté Vitamine D à 400 UI par jour débutée

Évaluation des facteurs de risque actuels Lignes directrices 2010 Évaluation des facteurs de risque actuels Non-fumeuse, ne consomme pas régulièrement d’alcool Aucun antécédent de fracture Aucun antécédent de fracture de la hanche chez un parent Aucun antécédent de corticothérapie systémique Aucune comorbidité Régime riche en calcium (1 200 mg par jour d’origine alimentaire) Consommation élevée de caféine

Lignes directrices 2010 Question Le diagnostic et le traitement débutés concordent-ils avec les recommandations des lignes directrices actuelles?

Réflexions sur le processus décisionnel Lignes directrices 2010 Réflexions sur le processus décisionnel Antérieurement, le diagnostic et les décisions thérapeutiques reposaient en grande partie sur les T-scores de la densité minérale osseuse (DMO) Les Lignes directrices 2010 sur l’ostéoporose préconisent une prise de décision fondée sur une évaluation du risque de fractures global sur 10 ans Outils privilégiés : CAROC et FRAX Recommandations actuelles : Calcium : 1 200 mg provenant des aliments et des suppléments ensemble Vitamine D : 800 – 2 000 UI par jour à partir de 50 ans

Lignes directrices 2010 Cette patiente aurait-elle dû recevoir un traitement? Évaluation FRAX du risque sur 10 ans Âge DMO Risque sur 10 ans selon FRAX 53 Colonne vertébrale : -1,8 Col fémoral : -2,4 Risque de 6,0 % à l’égard des fractures ostéoporotiques majeures

Calcul FRAX du risque original (Âge 53 ans – Il y a six ans) Lignes directrices 2010 Calcul FRAX du risque original (Âge 53 ans – Il y a six ans)

Mme DT : Réflexion sur le diagnostic Lignes directrices 2010 Mme DT : Réflexion sur le diagnostic Il y a six ans, le diagnostic et le traitement étaient appropriés compte tenu de la DMO basse au niveau du col fémoral (-2,4) et de deux facteurs de risque mineurs (poids < 57 kg, consommation élevée de caféine) Avec les outils actuels (p. ex., CAROC, FRAX), toutefois, Mme DT aurait été considérée à risque faible Le traitement n’aurait pas été recommandé en vertu du système actuel

Lignes directrices 2010 Question Envisageriez-vous l’utilisation d’un outil d’évaluation pour vérifier le risque actuel auquel Mme DT est exposée alors qu’elle est sous traitement?

Outil d’évaluation du risque absolu de fracture Lignes directrices 2010 Outil d’évaluation du risque absolu de fracture Calcul du risque uniquement chez les patients n’ayant encore jamais été traités Ne peut être utilisé pour vérifier la réponse au traitement L’utilisation des systèmes CAROC ou FRAX chez un patient traité n’est que le reflet du risque théorique d’un patient hypothétique n’ayant jamais pris de traitement et ne reflète pas la réduction du risque associée au traitement On pourrait utiliser ces outils pour évaluer quel serait le risque potentiel pour une femme comme Mme DT qui n’aurait jamais reçu de traitement

Lignes directrices 2010 Calcul FRAX du risque pour une femme comme Mme DT, mais n’ayant jamais été traitée

Questions Que feriez-vous dans ce cas? Lignes directrices 2010 Questions Que feriez-vous dans ce cas? Continueriez-vous le traitement par risédronate ou le cesseriez-vous? Justifiez votre décision

Lignes directrices 2010 Mme DT : Conclusions Le diagnostic et les décisions thérapeutiques doivent désormais se fonder sur l’évaluation du risque sur 10 ans à l’aide d’un outil validé Les patients à risque faible (risque sur 10 ans < 10 %) ne devraient pas recevoir de traitement On ignore quel est son niveau de risque actuel : Les outils d’évaluation du risque absolu sur 10 ans ont été mis au point pour évaluer les patients encore jamais traités Mme DT reçoit actuellement suffisamment de calcium de son alimentation (~ 1 200 mg par jour) Les suppléments de calcium doivent être cessés Les suppléments de vitamine D doivent être maintenus

Documentation additionnelle Lignes directrices 2010 Documentation additionnelle On peut accéder à d’autres diapositives en utilisant les hyperliens présents dans les diapositives des histoires de cas Cas nº 1 – Mme DT

Risques potentiels des suppléments calciques Lignes directrices 2010 Risques potentiels des suppléments calciques Les suppléments calciques à forte dose ont été associés à : Des calculs rénaux chez la femme âgée Des événements cardiovasculaires chez la femme âgée Le cancer de la prostate chez l’homme âgé Notes pour le conférencier : On ne s’entend pas non plus au sujet des réactions indésirables potentielles aux suppléments de calcium à fortes doses, qui peuvent prendre la forme de calculs rénaux et d’événements cardiovasculaires chez les femmes âgées et d’un cancer de la prostate chez les hommes âgés1-3. Références : 1. Bolland MJ, Grey AB, Gamble GD et coll. Effect of osteoporosis treatment on mortality: A meta-analysis. J Clin Endocrinol Metab 2010; 95(3):1174-1181. 2. Bolland MJ, Barber AP, Doughty RN et coll. Vascular events in healthy older women receiving calcium supplementation: randomised controlled trial. BMJ 2008; 336(7638):262-266. 3. Reid IR, Bolland MJ, Grey A et coll. Effect of calcium supplementation on hip fractures. Osteoporos Int 2008; 19(8):1119-1123. 1. Bolland MJ et coll. J Clin Endocrinol Metab 2010; 95(3):1174-1181. 2. Bolland MJ et coll. BMJ 2008; 336(7638):262-266. 3. Reid IR et coll. Osteoporos Int 2008; 19(8):1119-1123. Retour au cas

Lignes directrices 2010 Importance du poids Chez les hommes de > 50 ans et les femmes postménopausées, les éléments suivants sont associés à une DMO basse et à des fractures : Faible poids corporel (< 60 kg) Perte de poids majeure (> 10 % du poids à l’âge de 25 ans) Notes pour le conférencier : Chez les femmes postménopausées et les hommes de 50 ans et plus, un faible poids corporel (< 60 kg) et une perte de poids majeure (> 10 % du poids à l’âge de 25 ans) sont associés à une DMO basse et à des fractures1-6. Références : 1. Papaioannou A, Kennedy CC, Ioannidis G et coll. The impact of incident fractures on health-related quality of life: 5 years of data from the Canadian Multicentre Osteoporosis Study. Osteoporos Int 2009; 20(5):703-715. 2. Waugh EJ, Lam MA, Hawker GA et coll. Risk factors for low bone mass in healthy 40-60 year old women: A systematic review of the literature. Osteoporos Int 2009; 20:1-21. 3. Cummings SR, Nevitt MC, Browner WS et coll. Risk factors for hip fracture in white women. Study of Osteoporotic Fractures Research Group. N Engl J Med 1995; 332(12):767-773. 4. Papaioannou A, Joseph L, Ioannidis G et coll. Risk factors associated with incident clinical vertebral and nonvertebral fractures in postmenopausal women: the Canadian Multicentre Osteoporosis Study (CaMos). Osteoporos Int 2005; 16(5):568-578. 5. Kanis J, Johnell O, Gullberg B et coll. Risk factors for hip fracture in men from southern Europe: the MEDOS study. Mediterranean Osteoporosis Study. Osteoporos Int 1999; 9:45-54. 6. Morin S, Tsang JF, Leslie WD. Weight and body mass index predict bone mineral density and fractures in women aged 40 to 59 years. Osteoporos Int 2009; 20(3):363-70. 1. Papaioannou A et coll. Osteoporos Int 2009; 20(5):703-715. 2. Waugh EJ et coll. Osteoporos Int 2009; 20:1-21. 3. Cummings SR et coll. N Engl J Med 1995; 332(12):767-773. 4. Papaioannou A et coll. Osteoporos Int 2005; 16(5):568-578. 5. Kanis J et coll. Osteoporos Int 1999; 9:45-54. 6. Morin S et coll. Osteoporos Int 2009; 20(3):363-70. Retour au cas

Importance de la perte de taille Lignes directrices 2010 Importance de la perte de taille Risque accru de fracture vertébrale Perte de taille historique (> 6 cm)1,2 Perte de taille mesurée (> 2 cm)3-5 Une perte de taille significative justifie des examens plus approfondis au moyen d’une radiographie latérale de la colonne thoracique et lombaire Notes pour le conférencier : La perte de taille historique (différence entre la taille maximale que le patient se rappelle avoir atteinte et la taille actuelle mesurée)1,2, de même que la perte de taille mesurée (lors de deux visites médicales ou plus)3-5 sont associées à la présence de fractures vertébrales. La perte prospective de > 2 cm sur une période de trois ans justifie des examens plus approfondis au moyen d’une radiographie latérale de la colonne thoracique et lombaire. Références : 1. Siminoski K, Warshawski RS, Jen H et coll. The accuracy of historical height loss for the detection of vertebral fractures in postmenopausal women. Osteoporos Int 2006; 17(2):290-296. 2. Briot K, Legrand E, Pouchain D et coll. Accuracy of patient-reported height loss and risk factors for height loss among postmenopausal women. CMAJ 2010; 182(6):558-562. 3. Moayyeri A, Luben RN, Bingham SA et coll. Measured height loss predicts fractures in middle-aged and older men and women: the EPIC-Norfolk prospective population study. J Bone Miner Res 2008; 23:425-432. 4. Siminoski K, Adachi JG, Hanley DA et coll. Accuracy of height loss during prospective monitoring for detection of incident vertebral fractures. Osteoporos Int 2005; 16(4):403-410. 5. Kaptoge S, Armbrecht G, Felsenberg D et coll. When should the doctor order a spine X-ray? Identifying vertebral fractures for osteoporosis care: results from the European Prospective Osteoporosis Study (EPOS). J Bone Miner Res 2004; 19:1982-1993. 1. Siminoski K et coll. Osteoporos Int 2006; 17(2):290-296. 2. Briot K et coll. CMAJ 2010; 182(6):558-562. 3. Moayyeri A et coll. J Bone Miner Res 2008; 23:425-432. 4. Siminoski K et coll. Osteoporos Int 2005; 16(4):403-410. 5. Kaptoge S et coll. J Bone Miner Res 2004; 19:1982-1993. Retour au cas

Lignes directrices 2010 Traitements de première intention avérés aptes à prévenir les fractures chez les femmes postménopausées* Type de fracture Traitement antirésorptif Stimulation de la formation osseuse Bisphosphonates Dénosumab Raloxifène Hormono- thérapie (œstrogènes)** Tériparatide Alendronate Risédronate Acide zolédronique Vertébrale  Hanche - Non vertébrale+ Notes pour le conférencier : L’utilisation des agents suivants s’appuie sur un niveau de preuve 1 pour la prévention des fractures vertébrales : alendronate, dénosumab, œstrogènes, raloxifène, risédronate, tériparatide et acide zolédronique. Pour la prévention des fractures de la hanche, les traitements suivants s’appuient sur un niveau de preuve 1 : alendronate, dénosumab, œstrogènes, risédronate, acide zolédronique. Pour la prévention des fractures non vertébrales, on obtient un niveau de preuve 1 pour l’alendronate, le dénosumab, les œstrogènes, le tériparatide et l’acide zolédronique. * Chez les femmes postménopausées, le  indique des traitements de première intention et une recommandation de Catégorie A. Pour les hommes qui nécessitent un traitement, l’alendronate, le résidronate et l’acide zolédronique peuvent servir à titre de traitement de première intention pour la prévention des fractures (Catégorie D). + Dans les essais cliniques, les fractures non vertébrales constituent un paramètre mixte incluant hanche, fémur, bassin, tibia, humérus, radius et clavicule. ** On peut utiliser l’hormonothérapie (œstrogènes) en traitement de première intention chez les femmes qui ont des symptômes ménopausiques.

Évaluation du risque sur 10 ans : CAROC Lignes directrices 2010 Évaluation du risque sur 10 ans : CAROC Méthode semi-quantitative d’estimation du risque absolu sur 10 ans à l’égard d’une fracture ostéoporotique majeure* chez les femmes postménopausées et les hommes de plus de 50 ans Stratification en trois catégories (risque faible : < 10 %, modéré : 10 % - 20 %, élevé : > 20 %) La catégorie de risque de base est établie selon l’âge, le sexe et le T-score au col fémoral Les autres fractures attribuables à l’ostéoporose n’y sont pas représentées; le fardeau total des fractures ostéoporotiques se trouve donc sous-estimé Notes pour le conférencier : Ce modèle d’évaluation des risques procure une méthode semi-quantitative (échelle ordinale de catégories de risque) pour estimer le risque absolu de fracture ostéoporotique majeure sur 10 ans chez les femmes postménopausées et les hommes de plus de 50 ans1. Le risque absolu de fracture sur 10 ans d’une personne (risque combiné de fractures du fémur proximal, d’une vertèbre [clinique], de l’avant-bras et de l’humérus proximal) est stratifié en trois catégories de risque absolu de fracture sur 10 ans désigné comme suit : risque faible (moins de 10 %), risque modéré (10 – 20 %) et risque élevé (> 20 %), qui font penser aux catégories de risque absolu déjà utilisées dans l’évaluation du risque cardiovasculaire2. D’autres fractures attribuables à l’ostéoporose (p. ex., fractures du bassin et fractures vertébrales non diagnostiquées) ne se reflètent pas dans les prédictions des systèmes CAROC ou FRAX, qui sous-estiment par conséquent le fardeau total des fractures ostéoporotiques.   Références : 1. Siminoski K, Leslie WD, Frame H et coll. Recommendations for bone mineral density reporting in Canada. Can Assoc Radiol J 2005; 56(3):178-188. 2. McPherson R, Frohlich J, Fodor G et coll. Canadian Cardiovascular Society position statement—Recommendations for the diagnosis and treatment of dyslipidemia and prevention of cardiovascular disease. Can J Cardiol 2006; 22(11):913-927. * Risque combiné de fracture du fémur proximal, des vertèbres (clinique), de l’avant-bras et de l’humérus proximal Siminoski K et coll. Can Assoc Radiol J 2005; 56(3):178-188.

Lignes directrices 2010 Évaluation du risque de fracture sur 10 ans pour les femmes (risque CAROC de base) Notes pour le conférencier : On obtient une catégorie de risque initiale (de base) selon l’âge, le sexe et le T-score au col fémoral. La DMO de la colonne vertébrale n’est pas considérée lors de l’évaluation initiale du risque, ni par le système CAROC ni par le système FRAX. Toutefois, lorsqu’on détermine la catégorie de risque, le patient dont le T-score de la colonne vertébrale ou de la hanche est < - 2,5 ne doit pas être considéré à faible risque (c.-à-d., il faut plutôt le classer dans la catégorie à risque au moins modéré). Référence : Papaioannou A, Leslie WD, Morin S et coll. 2010 Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Osteoporosis in Canada. CMAJ 2010, 12 oct. [publication électronique avant impression]. Papaioannou A et coll. CMAJ 2010, 12 oct. [publication électronique avant impression].

Lignes directrices 2010 Évaluation du risque de fracture sur 10 ans chez la femme (risque CAROC de base) Âge Risque faible Risque modéré Risque élevé 50 au-dessus de -2,5 -2,5 to -3,8 en dessus de -3,8 55 60 au-dessus de -2,3 -2,3 to -3,7 en dessus de -3,7 65 au-dessus de -1,9 -1,9 to -3,5 en dessus de -3,5 70 au-dessus de -1,7 -1,7 to -3,2 en dessus de -3,2 75 au-dessus de -1,2 -1,2 to -2,9 en dessus de -2,9 80 au-dessus de -0,5 -0,5 to -2,6 en dessus de -2,6 85 au-dessus de +0,1 +0,1 to -2,2 en dessus de -2,2 Âge Risque faible Risque modéré Risque élevé 50 au-dessus de -2,5 -2,5 à -3,8 en dessous de -3,8 55 60 au-dessus de -2,3 -2,3 à -3,7 en dessous de -3,7 65 au-dessus de -1,9 -1,9 à -3,5 en dessous de -3,5 70 au-dessus de -1,7 -1,7 à -3,2 en dessous de -3,2 75 au-dessus de -1,2 -1,2 à -2,9 en dessous de -2,9 80 au-dessus de -0,5 -0,5 à -2,6 en dessous de -2,6 85 au-dessus de +0,1 +0,1 à -2,2 en dessous de -2,2 Papaioannou A et coll. CMAJ 2010, 12 oct. [publication électronique avant impression].

Lignes directrices 2010 Évaluation du risque de fracture sur 10 ans pour les hommes (risque CAROC de base) Speaker notes An initial (basal) risk category is obtained from age, sex, and T-score at the femoral neck. The spine BMD is not considered in the initial risk assessment for either CAROC or FRAX. However when determining the risk category, a patient with a T-score of the spine or hip < -2.5 should not be considered low risk (i.e., should be classified having at least moderate risk). Reference Papaioannou A, Leslie WD, Morin S, et al. 2010 Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Osteoporosis in Canada. CMAJ 2010 Oct 12. [Epub ahead of print]. Cliquer ici pour l’évaluation du risque CAROC sous forme de tableau. Papaioannou A et coll. CMAJ 2010, 12 oct. [publication électronique avant impression].

Lignes directrices 2010 Évaluation du risque de fracture sur 10 ans chez l’homme (risque CAROC de base) Âge Risque faible Risque modéré Risque élevé 50 au-dessus de - 2,5 - 2,5 à - 3,9 en dessous de - 3,9 55 60 au-dessus de – 2,5 - 2,5 à - 3,7 en dessous de - 3,7 65 au-dessus de - 2,4 - 2,4 à - 3,7 70 au-dessus de - 2,3 - 2,3 à - 3,7 75 - 2,3 à - 3,8 en dessous de - 3,8 80 au-dessus de - 2,1 - 2,1 à - 3,8 85 au-dessus de – 2,0 - 2,0 à - 3,8 Papaioannou A et coll. CMAJ 2010, 12 oct. [publication électronique avant impression].

Lignes directrices 2010 Évaluation du risque CAROC : Importants facteurs de risque additionnels Facteurs qui font passer le risque CAROC de base d’une catégorie à la suivante (c.-à-d., de faible à modéré ou de modéré à élevé) Fracture de fragilisation après l’âge de 40 ans*1,2 Utilisation récente et prolongée de corticostéroïdes systémiques**2 Notes pour le conférencier : Certains facteurs cliniques exacerbent le risque de fracture, indépendamment de la DMO. Les plus importants de ces facteurs sont : des fractures de fragilisation avant l’âge de 40 ans (surtout des fractures vertébrales par compression1,2) et un emploi récent et prolongé de corticostéroïdes systémiques (p. ex., au moins trois mois cumulatifs durant l’année précédente à une dose équivalent à au moins 7,5 mg de prednisone par jour)2. Références : 1. Siminoski K, Leslie WD, Frame H et coll. Recommendations for bone mineral density reporting in Canada. Can Assoc Radiol J 2005; 56(3):178-188. 2. Kanis JA, Johansson H, Oden A et coll. A meta-analysis of prior corticosteroid use and fracture risk. J Bone Miner Res 2004; 19(6):893-899. * Une fracture de la hanche, une fracture vertébrale ou de multiples fractures correspondent à un risque élevé. ** > 3 mois d’utilisation durant l’année précédente à une dose équivalent à > 7,5 mg de prednisone par jour. 1. Siminoski K et coll. Can Assoc Radiol J 2005; 56(3):178-188. 2. Kanis JA et coll. J Bone Miner Res 2004; 19(6):893-899. Retour au cas

Évaluation du risque FRAX Lignes directrices 2010 Évaluation du risque FRAX Repose sur l’âge, le sexe, la DMO et les facteurs de risque cliniques pour calculer le risque de fracture sur 10 ans La DMO doit être celle du col fémoral FRAX calcule aussi la probabilité de fracture de la hanche seule sur 10 ans Ce système a été validé au Canada1 On peut accéder au calculateur FRAX en ligne et à des instructions détaillées à l’adresse : www.shef.ac.uk/FRAX Notes pour le conférencier : L’un des Centres collaborateurs de l’OMS a relevé des facteurs de risque cliniques qui, en plus de l’âge et du sexe, contribuent au risque de fracture, indépendamment de la DMO1. L’outil FRAX, diffusé en 2008, calcule la probabilité de fractures ostéoporotiques majeures sur 10 ans (paramètre mixte hanche, vertèbres, avant-bras et humérus) en fonction du sexe, de l’âge, de l’IMC, des antécédents de fractures, d’une fracture de la hanche chez un parent, de l’emploi prolongé de corticostéroïdes, de la présence de polyarthrite rhumatoïde (ou de causes secondaires d’ostéoporose), du tabagisme actif, de la consommation d’alcool (trois consommations ou plus par jour) et de la DMO du col fémoral2. L’outil FRAX a été validé au Canada3. Même si l’outil FRAX calcule aussi la probabilité de fracture de la hanche seule sur 10 ans, à des fins de prise de décision clinique, le principe de catégorisation du risque doit reposer sur une évaluation globale de la probabilité de fracture ostéoporotique majeure. On trouve le calculateur FRAX et d’autres détails sur son mode d’emploi en ligne, à l’adresse : www.shef.ac.uk/FRAX. Vous pouvez également taper FRAX dans un moteur de recherche (p. ex., Google) et accéder ainsi au site FRAX.  Références : 1. Kanis JA, Johansson H, Oden A et coll. Assessment of fracture risk. Eur J Radiol 2009; 71(3):392-397. 2. Kanis JA, Oden A, Johnell O et coll. The use of clinical risk factors enhances the performance of BMD in the prediction of hip and osteoporotic fractures in men and women. Osteoporos Int 2007; 18(8):1033-1046. 3. Leslie WD, Lix LM, Langsetmo L et coll. Construction of a FRAX® model for the assessment of fracture probability in Canada and implications for treatment. Osteoporos Int; sous presse. 1. Leslie WD et coll. Osteoporos Int; sous presse.

Système FRAX : Outil de calcul en ligne Lignes directrices 2010 Système FRAX : Outil de calcul en ligne Notes pour le conférencier Étant donné qu’on sait que les taux de fractures peuvent varier de plus d’un ordre de grandeur selon l’endroit où on se trouve dans le monde1, la calibration de l’outil FRAX est spécifique aux populations/pays. À partir des données nationales sur les fractures, il a récemment été possible d’élaborer un modèle FRAX pour le Canada, afin de prédire le risque de fracture de la hanche et le risque de fracture ostéoporotique majeure avec et sans l’emploi de la DMO. Le rendement de ce système a été évalué de manière indépendante lors de l’étude CaMos (4 778 femmes et 1 919 hommes) et auprès d’une cohorte clinique du Manitoba (36 730 femmes et 2 873 hommes)2. L’outil canadien FRAX a généré des prédictions de risque de fracture qui ont en général concordé avec les taux de fractures observés dans une vaste gamme de catégories de risque2,3. La détermination du risque de fractures à l’aide de l’outil FRAX avec la DMO a donné de meilleurs résultats que sans la DMO ou qu’à l’aide de la DMO seule, ce qui a pu être observé dans d’autres cohortes. En plus du calculateur en ligne gratuit illustré ici, il existe également une application pour iPhone offerte moyennant des frais. Références : 1. Kanis JA, Johnell O, De Laet C et coll. International variations in hip fracture probabilities: implications for risk assessment. J Bone Miner Res 2002; 17(7):1237-1244. 2. Leslie WD, Lix LM, Langsetmo L et coll. Construction of a FRAX® model for the assessment of fracture probability in Canada and implications for treatment. Osteoporos Int; sous presse. 3. Leslie WD, Lix LM, Johansson H et coll. Independent clinical validation of a Canadian FRAX® Tool: Fracture prediction and model calibration. J Bone Miner Res 2010; Apr 30. [Publication électronique avant impression]. www.shef.ac.uk/FRAX.

Facteurs de risque cliniques FRAX Lignes directrices 2010 Facteurs de risque cliniques FRAX Fracture de la hanche chez un parent Antécédents de fracture Emploi de corticostéroïdes Tabagisme actif Forte consommation d’alcool Polyarthrite rhumatoïde Retour au cas

Suppléments de vitamine D recommandés Lignes directrices 2010 Suppléments de vitamine D recommandés Groupe Apport recommandé en vitamine D (D3) Adultes de < 50 ans indemnes d’ostéoporose ou de maladie affectant l’absorption de la vitamine D 400 – 1 000 UI par jour (10 mcg à 25 mcg par jour) Adultes de > 50 ans ou risque élevé à l’égard des complications d’une insuffisance en vitamine D (p. ex., fractures récurrentes ou ostéoporose et comorbidités affectant l’absorption de la vitamine D) 800 – 2 000 UI par jour (20 mcg à 50 mcg par jour) Notes pour le conférencier : Selon certaines preuves, les suppléments de vitamine D sont liés à une augmentation de la densité minérale osseuse1-3 et à des réductions du nombre de fractures4, particulièrement lorsqu’on les associe à un apport calcique adéquat5. Dans un énoncé consécutif à une récente revue systématique, Ostéoporose Canada6 préconise de faire passer les suppléments de vitamine D chez les adultes à risque faible (indemnes d’ostéoporose ou de maladie affectant l’absorption de la vitamine D) de 10 mcg (400 UI) par jour à 10 – 25 mcg (400 – 1 000 UI) par jour. Chez les personnes à risque élevé à l’égard de conséquences négatives d’une insuffisance en vitamine D (p. ex., fractures récurrentes ou ostéoporose et comorbidités qui affectent l’absorption de la vitamine D), les recommandations font passer la dose de 20 mcg (800 UI)/jour à 20 – 50 mcg (800 – 2 000 UI) par jour; certains de ces patients ont besoin de doses de plus de 50 mcg (2 000 UI) par jour et on conseille des contrôles de la réponse de la 25-OH-D sérique. On estime à au moins 75 nmol/L le taux optimal de 25-OH-D sérique apte à exercer un effet bienfaisant sur la santé des os6. Références : 1. Dawson-Hughes B, Harris SS, Krall EA et coll. Effect of calcium and vitamin D supplementation on bone density in men and women 65 years of age or older. N Engl J Med 1997; 337(10):670-676. 2. Grados F, Brazier M, Kamel S et coll. Effects on bone mineral density of calcium and vitamin D supplementation in elderly women with vitamin D deficiency. Joint Bone Spine 2003; 70(3):203-208. 3. Jackson RD, LaCroix AZ, Gass M et coll. Calcium plus vitamin D supplementation and the risk of fractures. N Engl J Med 2006; 354:669-683. 4. Bischoff-Ferrari HA, Willett WC, Wong JB et coll. Fracture prevention with vitamin D supplementation: a meta-analysis of randomized controlled trials. JAMA 2005; 293(18):2257-2264. 5. Tang BM, Eslick GD, Nowson C et coll. Use of calcium or calcium in combination with vitamin D supplementation to prevent fractures and bone loss in people aged 50 years and older: a meta-analysis. Lancet 2007; 370(9588):657-666. 6. Hanley DA, Cranney A, Jones G et coll. Vitamin D in adult health and disease: a review and guideline statement from Osteoporosis Canada. CMAJ 2010; Jul 26. [publication électronique avant impression]. Hanley DA et coll. CMAJ 2010; Jul 26. [publication électronique avant impression].

Vitamine D : Taux optimaux Lignes directrices 2010 Vitamine D : Taux optimaux Pour améliorer avec le plus de constance les résultats cliniques, par exemple, le risque de fracture, un taux optimal de 25-hydroxy vitamine D sérique se situerait probablement à > 75 nmol/L Pour la plupart des Canadiens, il faut des suppléments pour atteindre ce niveau Notes pour le conférencier : On estime à au moins 75 nmol/L le taux optimal de 25-OH-D sérique apte à exercer un effet bienfaisant sur la santé des os1. Référence : 1. Hanley DA, Cranney A, Jones G et coll. Vitamin D in adult health and disease: a review and guideline statement from Osteoporosis Canada. CMAJ 2010; 182:E610-E618. Vitamine D Hanley DA et coll. CMAJ 2010; 182:E610-E618.

Quand faut-il mesurer la 25-OH-D sérique? Lignes directrices 2010 Quand faut-il mesurer la 25-OH-D sérique? Lorsqu’on soupçonne un déficit ou lorsque les taux risquent d’affecter la réponse au traitement Personnes souffrant de malabsorption intestinale Patients ostéoporotiques nécessitant une pharmacothérapie À vérifier au moins trois mois après l’instauration d’un traitement supplétif à dose standard dans l’ostéoporose Il n’est pas nécessaire de procéder à une surveillance de l’utilisation régulière des suppléments ni à un dépistage de routine chez les personnes par ailleurs en bonne santé Notes pour le conférencier : On ne devrait mesurer la 25-OH-D sérique que dans des situations où une déficience est soupçonnée ou risque d’affecter la réponse au traitement, par exemple, chez les personnes souffrant d’une malabsorption intestinale ou les patients dont l’ostéoporose requiert un traitement pharmacologique. La demi-vie de la 25-OH-D dans l’organisme est de 15 à 20 jours1 et la réponse de la 25-OH-D sérique à une dose standard de suppléments atteint un plateau après trois à quatre mois2. Par conséquent, on attendra donc au moins trois mois après le début des suppléments à la dose standard avant de vérifier le taux de 25-OH-D sérique chez les patients qui souffrent d’ostéoporose. Il n’est pas nécessaire de procéder à une surveillance de l’utilisation régulière des suppléments ni à un dépistage de routine chez les personnes par ailleurs en bonne santé3. Références : 1. Jones G. Pharmacokinetics of vitamin D toxicity. Am J Clin Nutr 2008; 88(2):582S-586S. 2. Heaney RP, Davies KM, Chen TC et coll. Human serum 25-hydroxycholecalciferol response to extended oral dosing with cholecalciferol. Am J Clin Nutr 2003; 77(1):204-210. 3. Hanley DA, Cranney A, Jones G et coll. Vitamin D in adult health and disease: a review and guideline statement from Osteoporosis Canada. CMAJ 2010; 182:E610-E618. Retour au cas Hanley DA et coll. CMAJ 2010; 182:E610-E618.

Apport calcique recommandé Lignes directrices 2010 Apport calcique recommandé Provenant de l’alimentation et de suppléments : 1 200 mg par jour Il existe plusieurs types différents de suppléments calciques Les preuves attestent des bienfaits du calcium sur la réduction du risque de fracture1 On peut s’inquiéter des réactions indésirables graves aux suppléments à fortes doses2-4 Notes pour le conférencier : Le calcium d’origine alimentaire exerce un léger effet suppressif sur le renouvellement osseux, ce qui se répercute favorablement sur la DMO1,2. Dans une méta-analyse, on a conclu que le calcium, avec ou sans vitamine D, entraînait une réduction des fractures (tant au niveau de la hanche que des vertèbres)3. Selon Santé Canada, un apport calcique adéquat (provenant des aliments et de suppléments) correspond à 1 200 mg par jour, avec une dose maximum tolérable de 2 500 mg par jour chez les adultes de 50 ans et plus. Les doses maximum tolérables ont été déterminées suite aux inquiétudes soulevées dans le passé par des cas de syndrome de Burnett chez des personnes ayant pris de fortes doses de calcium. Il est difficile d’atteindre de fortes doses de calcium sous forme de suppléments en raison des symptômes gastro-intestinaux que cela entraîne, comme la constipation. On ne s’entend pas non plus au sujet des réactions indésirables potentielles aux suppléments de calcium à fortes doses, qui peuvent prendre la forme de calculs rénaux et d’événements cardiovasculaires chez les femmes âgées et d’un cancer de la prostate chez les hommes âgés4-6. Ces symptômes peuvent avoir contribué à faire en sorte que les taux d’observance thérapeutique aient été de 40 % ou moins dans la majorité des essais randomisés contrôlés sur les suppléments calciques1,7. C’est ce qui explique que nous ayons révisé notre recommandation quant à l’apport calcique quotidien total (alimentation plus suppléments) pour le ramener de 1 500 à 1 200 mg. Références : 1. Reid IR, Bolland MJ, Grey A et coll. Effect of calcium supplementation on hip fractures. Osteoporos Int 2008; 19(8):1119-1123. 2. Moschonis G, Katsaroli I, Lyritis GP et coll. The effects of a 30-month dietary intervention on bone mineral density: The Post-menopausal Health Study. Br J Nutr 2010; 104(1):100-7. 3. Tang BM, Eslick GD, Nowson C et coll. Use of calcium or calcium in combination with vitamin D supplementation to prevent fractures and bone loss in people aged 50 years and older: a meta-analysis. Lancet 2007; 370(9588):657-666. 4. Bolland MJ, Grey AB, Gamble GD et coll. Effect of osteoporosis treatment on mortality: A meta-analysis. J Clin Endocrinol Metab 2010; 95(3):1174-1181. 5. Bolland MJ, Barber AP, Doughty RN et coll. Vascular events in healthy older women receiving calcium supplementation: randomised controlled trial. BMJ 2008; 336(7638):262-266. 6. Reid IR, Bolland MJ, Grey A et coll. Effect of calcium supplementation on hip fractures. Osteoporos Int 2008; 19(8):1119-1123. 7. Prince RL, Devine A, Dhaliwal SS, Dick IM. Effects if calcium supplementation on clinical fractures and bone structure: results of a 5-year double-blind placebo controlled trial in elderly women. Arch Intern Med 2006; 166:869-815. 1. Tang BM et coll. Lancet 2007; 370(9588):657-666. 2. Bolland MJ et coll. J Clin Endocrinol Metab 2010; 95(3):1174-1181. 3. Bolland MJ et coll. BMJ 2008; 336(7638):262-266. 4 Reid IR et coll. Osteoporos Int 2008; 19(8):1119-1123. Retour au cas